Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1751

двустороннимиповреждениями(этой

ерии & имнелиобычновыс

о-

кийурпо/осложненийвень).

3 129асимптпациентовзначительнмных

Висследовании

ыми

стенозами(80

-99%придуплексномсканирован)ВСА73лечилко ии

н-

серватипро56 КЭАЭв.Черодилином24унеоперированныхзс

пациентовпос

равнениюсоперированныминаблюдалисьболеевыс

о-

киепоказателичастотыинсультов(19%против4%),ТИА(28%против

3.Вдр.группеиз444

5%)икаротиднойоккл

юзии(29%против0)

% с

асимптомнымистенозами

>50%небыловыявлестатистическизно

а-

чимойразницы

вчастотеинсультовсмертей

27.

Принаблюдении

24 за38пациентсасимптк рмиотимным

дным

шумомиипсилатеральнымстенозом

>90%стенозво(ехлучаяхбыл

подтверждДДГиу10пацинаАГ)ентов

×48меслетальностьсост

а-

вила7,2%годлетальность( ,

бусловлсердпатологечннаяй

ией=

5,3%вгод)Частотаипсилатеральных. НМКбезпредшествующих

предвестнсостав1,7%годтовремяилакаовпослекТИАонад

о-

стигала4,2%вгод.Д вторылееиспользуютэтотнизкийпоказатель

частотыипсилатеральныхН

МКвместеуказываемойлитературеч

а-

стотойинсультовп слеперации5%годчастотойНМКпосле

КЭАЭ,произведеннойповодуасимптомногостенВСАдляцеза

н-

киэффективностипрофилактическойКЭАЭупацасимптоентов

м-

нымишумамистенозомвысокой

степени.Следуетзаметить,что

а-

стота5%вгодкасавсКЭАЭе,анетсяхтолькоупациентовсасим

п-

томнымистенозами.

Увсехпациентов3 сипсилатеральнымНМКуиз713пацие

н-

товсТИАбылавыявпоокклюзиянаяенаВСАприДДГ.Единстве

н-

нымустановленны

мфакт,спорспереходумбствокклвавшим

ю-

зию,былопр курениядолжение

24.

30Каротидная.1.1эндартерэктомия.2.

Показания

Результатыисследований,посвященныххирургическомулеч

е-

ниюкаростеноза,смидного.

табл. 30

-3 (NB:некоторыерезультаты

могутб

ытьпротиворечащими).

Табл. 30

-3Резюме. и

сследо,посвященныханий

каротиднойэнда

р-

терэктомии*сизменениями(

34)

Состояние

Степень

Исследование

Рекомендации

Уменьшение

стеноза

NASCET6

риска†

Симптоматическое

70-99%

КЭАЭ

16,5 ×2лет

32.Диффередиагнциальныйоз

1752

сужение

>60%

ECST7

КЭАЭ

11,6 ×3лет

50-69%

NASCET35

КЭАЭ‡

10,1 ×5лет

<30%

NASCET35

НКЛ

0,8 ×5лет

<40%

ECST36

НКЛ

КЭАЭхуже

×3

Асимптомное

>60%

ACAS§

КЭАЭ

лет

6,3 ×5лет

сужение(

см..836

) >50%

VACS

±КЭАЭ

<90%

CASANOVA

НКЛ

erative Study;КЭАЭ

– каротиднаяэндартерэктомия;НКЛ

– наилучшее

консерватлечениевное

† ↓ ривснефатальныхкаНМКисмертельныхисходлюбойпр в

и-

чиныприпроведенииКЭАЭпосравнениюНКЛ

‡хирургичелечеотнпредпочтительноиеситкоетребуется(льно

низкийуропвень

рационныхосложнений)

§эточастоцитируемисслед,часторезультатыиспользуютсявание

длярекомендациипроведКЭАЭ,тр детальноебуетсяпонимание

(см..836 )

см.текст.837

результатынеопределенные(

)

СевероамисслКЭАЭепририкдовсиманиеское

птоматическом

стенозе6 (NASCET)показало,чтоупациентовсрет нальными

о-

лушарнымиТИАилиумереннымне( нвалидизирующим)НМК

×120д

и ипсилатеральнымстенозомвысокойстепени

(>70%)проведение

КЭАЭ ↓ частотунефатальныхи НМКна(17%

×18мес )и

часмертейуотлюбыхпричинна( 7%

×18мес)посравнению

«наилучшимконсерватлечен» иемвным

А.Пристенозах,достигавших

90-99%,р

езультатыбыливдварлучшезапосравнсостен, озамиию

составлявшими70

-79%. NB:разницувопределениистенозав

исследо-

ванияих NASCET и ECST см.

табл. 30 -2,с.834.

А приэтомближайшп/орисквознинсультовйкновенияетал

ьныхисхсоставилдов5,8%

Показаниядляпациентовсасимптомнымистенозами

см.. 836 .

Нерешенныепротиворечия

Неот-

1. прогрессирующееНМКра(«

звивающийсяин»):.ультм

ложнаякаротиднаяэндартерэктомия

,с.842

32.Диффередиагнциальныйоз

1753

2.

остраяокклюзия:см.

Неотлкарэндартерэктожнаятидная

о-

мия,с.842

3.

тандемныепоражениянапр(.область, сифонаВСАбифурк

а-

ция)

4.

прогреишсесирующаямиятчатки

Срокиопеостроации

мНМК

Вомногихслучаяхостровозникающийеврологическийдеф

и-

цитнесвязанпоражесонныхартерий(.иемапрВМК, ,кардиоге

вызван поражениемсонныхарт

н-

ныеэмбо)В.техсл,кучаяхыонгда

е-

рий,результопернеоченьвпечатляющиецийтысм(.см.

Неотлож-

каротиднаяэндартерэктомия

,с.842).

Общаятенденцсостовтом,чтобывыждатьия 4

-6недпосле

полинпередсультаогопроведеКЭАЭ.Од,изднаиемнныхко

Сундта(

см.ниже

)следует,чтоНМКявляетсяфакторомрискадляво

з-

никновенияп/осложненийтольк

овтехслучаях,когдаНМКпроиз

о-

шло ×7дпередоперацией.

Дооперационныефакторыриска

Сундтстановилслед/фактоующиерискадляп ыоведения

КЭАЭ [первоначальнрезультатые

37,измененныевпоследующемр

е-

зультаты38(с.226 -30)]:

•

общемедицинскиефактор

ыриска:стенокардия,ИМ

× последних

6мес,ХСН,тяжелаягипертония(

>180/110),выраженноеожир

е-

ние

•

факторыриска,связанныеневрологическимстатусом:нараст

а-

ющийневрологическийдефицит,разр врологическогошение

дефицита ×24чпередоперацией,генера

лизованнаяишемиямо

з-

га,недавнееНМК(

<7дпередоперацией),неврологические

нарушеврезультатемножествияНМК,частыеТИА,ненных

поддающконтролюантиеся(оагулянтамирещендоТИА)

•

ангиогфакторыафическонтрлатеральнойиска:ок люзия

ВСА,стено

зсифона,распространениебляшки

>3вдистальном

направлениипоВСАсмили

>5смвпроксимнапральномвл

е-

ниипоОСА,расположенбифнаурС2овнкациипритое

л-

стойикороткойшее,распространениемягкоготромбаизъяз

в-

леннойбляшки

32.Диффередиагнциальныйоз

1754

Наоснованииэтих

фактороврискапо(результатам1КЭАЭ.935)

быливыделеныстепенири4 о каложненийлетальныхисходов

(включнезначительосложнея, вызывающиестойкихнпыеия

о-

следствий),см.

табл. 30

-4.

Табл. 30

-4Летальн. иморбиднпослекаротиднойтьэндасть

р-

терэктомии (Сундт 38)

Степень

Факторыриска*

Рискна( 1опер.935

а-

ций)

I

Неврологическистабильный;нет

<1%ОИНД, (56

общемедицинскихАГфакторов

НМК)

риска;одностороннееилидвуст

о-

роннязвеенно

-стенотическоепор

а-

жениесонныхартерий

II

Неврологически табильный;нет

1,8%ОИНД7(6

общемедицинскихфакторовриска,

НМК)

ноимеютсяАГфакторыриска

(наиболеечастоокклюзияонтрл

а-

теральнойВСА)

III

Невролстабильный;общгически

е- 4%смертейв[9

е-

медицинскиефакторыриска;АГ

зультатеИМ, 10

факторырискамогутилибытьли

ОИ, НМК10Д(1

отсутствовать

смерть)]

IV

Неврологическинестабильный;

б- 8,5%НМК(8[27

щемедицАГфакторырисканские

смертей),ОИНД14,2

могутилибытьотсутствли

овать

смертиврезультате

ИМ]

*определениефактороврискасвяз(

анныхсобщимсостоянием,невр

о-

логическимстатусомпроведениемАГ)см.текст

Воригинальнойработе(342оп)былиуказанырацнестойкие

осложненияупациентов5 ,укоторыхПОПразвилисьприпадки

е-

риодическлатерализованнымиэпилептиформными

зрядами,

первоначальноплохоподдававшимисямедиконтролюаментозному.

Одолг, наконазначевремПСПнепотребовалосьн.Увсноеие5х

пациентвысокойбылстенстепенизнебольшоеНМКвд/пери

о-

де.Поперациислеунихнаблюдаласьреактивнаягипереми

я.Сундт

рекомендуетиспользованиеПСПэтихпацие.Сундтпр товдупр

е-

ждает,чтохотпациентыя

IV-ойгруппыимеютнаивысшийрискразв

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1755

A. часто × первых24ч ослеперациинаблюдаютсяколеб

а-

нияАД,возмэтсвязаножноновым«»давлением

б-

ластиразвилкиОСА;дляпредотвращениепоследующих

↑

или ↓ АДс ледуетизбегатьпрепаратовдлитдельного

й-

ствия

B. гипотония

1.

проверьтеЭКГ

– необходимоисключкард огеть

н-

ныйшок

2. еслигипотонияумереначвведениежидкнаяите

о-

стикристаллои(

дныеиликоллоидныер

-ры)

3.

фенилэфрин(

Neo-Synephrine®)пристойкгипотй

о-

нии

C. гипертония:препаратомвыбораявляетсянитропруссид

(Nipride®);будьтеготовыбыстро

↓ дозувслучаенасту

п-

лениягипотонии

4. нерекоменазаспириначатьдуедипиридамолся

×24-48чп/о

(ониспособствуютдкравливанию);можно

ачатьчерез24

-72ч

п/озамечание(

:былопоказа,чтоназн325мгоачениеспирина+

75мгдипиридамола3/

необеспечивает

↓ часторестенозовы

послеКЭАЭ

41)

32.Диффередиагнциальныйоз

1756

A. через10минпослезашиванартеротвеиотомическогоя

р-

стияустран

итеполовинувведенногогепаринаспомощью

протамина

Послеопеосмотрка( эндартерэктомияационныйотидная)

Вдопкобычлнеосмнеобхиетрумупроверить: димо

1.

измневрологическогонениястатусарезу

льтатемозговых

нарушений,включая:

A. устойчивостьрукпозеБарредля(исключениявновь

з-

никшего емипареза)

B. признакидисфазииособ( прилевостороннихннооперац

и-

ях)

C. симметричнослицевоймускф(улнкцияицеватьурых

нервов)

2.

размериреакциюзрачковдл(

яисключенияНМК,синдромаГо

р-

нера)

ПВА)дляисключ(

3.

пульснаповерхностнойвисочнойартерии(

е-

нияок клюзииНСА)

4.

отклонениеязыкадля(исключенияпораженияподъязычного

е-

рва)

5.

симметричностьгубдля(исключенияслабости

нижнихдепре

с-

соровгуб

,котмораяжет

бытьвызвана

прижатикнижнч ейм

е-

люстимаргнинальнойжнвелицчелюстнойтвирвавого

;

обычноонапроходит

×6-12нед,необхотличатьеецедимо

н-

тральногопараличалице,вызванногорвавогоНМК)

6.

осипгодлялос(исключтьаповрвозвратноеждения

го

р-

танерваного)

32.Диффередиагнциальныйоз

1757

C. поздниечасто(

× недилимес):формированиеложной

е-

вризмы43.Риск=Проявлением0,33%являетсяобъемное.

образованиенашее.Риск

↑ приналичинфицир

ованной

раныивозможноприиспольззаплаткипо(сраввании

омии43-45)

е-

ниюспроведениемтолькоэндартерэкт

3. и/оилип/о

инсультинфаркт( мозга)

42: 5%

A. эмболна( ичастаяческийболеепричина

незначительного

п/оневрологическогодефицита):источникможетбыть м

обнаженный среднийслой

послеэндартерэктомии

B. ВМК(

кроврезультатоизлияниепрорыва

):наблюдаетсяв

<0,6%случаев

46.Вбольшинствеслучаевсвязаныгипе

р-

перфузиеймозга

47 (см.ниже )Обычно. происходит

×2-х

первыхнед,частооблбазальныхстиганглиевчерез3

-4д

п/онафонеэпизодов

↑ АД.Наибольшемурискуподверг

а-

ютсяпациентытяжелымстенозомограниченнымп

о-

лушарнымколлатеральнымкровотоком

32.Диффередиагнциальныйоз

1758

1%случаев

38(с.229)

5. припадки48:обычноимеютфокасвозможнойльнгенчал

е-

рализацией,вбольшинслучаевразвинетразувп/(оаютсяе5

-

13д),часотота

≈0,4%46 до1%

49.Могутбытьвызванысиндр

о-

момгиперперфуз

иимозга

46,эмболией 50 и/илип/оВМК.Обычно

вначалеониплохоподдаютсяконтр,рек ллюмендуются

о-

разепамилифенитоин(

см..264

)

6. позднийрестеноз:определяемыйрестенознаблюдаетсяв

≈25%

случаев ×1года.В½изэтихслучаевнаблюдается

↓ просвета >

чем на50% 51.Рестеноз ×2летобычносвязанфибрознойгипе

52

р-

пл,апослези2обычнойтатер склерозом

7. синдцеребральнойгиперперфузииом

(т.н.

синдромпрорыва

гиперперфузиипринормадавлеьномии

):возникаетрезульт

а-

тевосстановлениякровотокаоб

ластяхнарушеннойауторег

у-

ляциМКврезультатехроническойишемииобычноврезул

ь-

тастевысокойнозастепени.Обычнопроявляетсяидепс

и-

латеральнойсосудистойГ/Билиглазнойболи,котп степерая

53 илиприпадками

н-

нопроходитчерезнесколькодней

(±период и-

ческиелатерализовэпилептиформныеразряднаЭЭГ,нн

чащевстречаютсяприиспользовании

Halothane®,врезультате

петехиальныхкровоизлияний

46)Может. бытьпричинойВМК

54.В

большинствеслучаевэтиосложннаблюдаютсячениярез

е-

сколькоднейп/

о

8. осипго:наиболеелосчтьпричинойстойявляотгоектся

р-

тани,

неповреждение верхнегоиливозврагорнтанныхного

е-

рвов

3. расхождениеартериотомическихшвов,тактика:

A. ОТКРОЙТЕРАНУ

– особенноважноэтосд, слилать

имеютсяпризнакизатруднениядыханиястр( )В.идеор

а-

леэтолучшесделатьвопера

ционной, задерможетка

имсертьпоследствияезные.Удалисгуссначала( ок

простопальцевстерильнойперчатке)остановитекров

о-

артер,оптиявляетсяимальнымнал

оженклДиепсаБеки

е-

а-