Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1721

кровоизлияние)спостепеннымраспртипуджексоностранеием

в-

скогомарша.Распространениесимпт

омопрвжеобластьвышать

сосудистыхбассейновскор( этоэлектрический,неишемический

феномен)Подобные. си птомыогутуказнавозможноепать

о-

следующемразвитВМК,нонявляютсяипатогномоничными.

СпецифическиеВМК

Кровскорлоизлияние

упу

НаибчастаялолеекализВМК.У62%пацибылопентовя

о-

степенноеухудшмах(дефицитсамогониеначабыу30%плацие

н-

тов);никогданебыломеняющейсясимптоматики.Наблюдалсяконт

р-

латеральгемипа,котомогнарастатьыйездоыйгемиплегии,разв

и-

тиемкодаженаступлениемысмерти.Г/Бвначабы14%

а-

циентов.Г/Ботсутствовалавсевремя72%пациентов.Отекдисков

зритнеирвовльных

подстекловидные преретинальныекровоизл

и-

яния наблюдалисьредко.

Кровталамусоизлияние

о-

стинапротивоположнойсторонетела.ПривовлеченииВКтакжеим

е-

етсягемипарез.Прираспространекровоизлияниянаверхотд е

е-

лыствмонаблюдаетсялазгапарезвертикальноговзораретракцио

н-

ныйнистагм,

косоглазие,нарушениеконвергенции,птоз,миоз,аниз

о-

кория,отсутств± реакцзрачковнасви.Г/Бинаблюдаетсят в20

-40%

случаев.Двигательныйдефицитаналогичентаковприкр мувоизли

я-

ниивскорлупу,нонарушечувствительностипротивоположнойаия

сточероне

ьраспростирезковыра.Врезультатененныеженные

компрессииликворопрпутейможетсф водящихрмироватьсяГЦФ.

Из41пациентов,имевшихнаКТкровоизлияниеØ

>3,3смуме

р-

ливсе.Пригематомменьшегоразмерахступаетинвойк лия

д-

ность.

Кровоизлияниевмозжечок

Вотличиебольшинствасупратенториальныхпор жений

а-

циентовскровоизлияниямозжечокрезультатепрямойкомпреи

с-

сииствмолабычнозгар звивкомсостаетсятозноеещедояние

б-

наружениягем

ипареза.

32.Диффередиагнциальныйоз

1722

Синдомыприкровоизразличдолимозгаяныеиях

13 (Г/Б

наблюдаетсяв

≈50%случаев):

1.

лобдоляна( иболееклиническиячеткоочерченныйсиндром):

лобнаяГ/Б,контрлатеральныйгемипарез,восновномруке

мевниогеьшелицевоймускулатуре

2.

теменнаядоля:наруш

ениечувствительностинапротивополо

ж-

нойсторонеумереннымгемипарезом

3.

затылдоля:бвглчнаяьстоазукровоизлиянияне,конт

р-

латеральнаягомонимгемиа,внекслучаяопсияторыхм

о-

жетнезахверхнийатыватьквадрант

4.

висдо:доминантночнаяля

йсторовозникает

fluent дисфа-

зияснарушенвоспр,относиемятхорипятельношимвт

о-

рением

Отсроченноеухудшение

Клиничеухудшениепопервоначальногослекоекровоизлияния

обычносвязанокомплексомпричин:

см.ниже

1.

повткровотрное:

чение

Повткровоизлияниерное

Враннемпериоде

:раньшесчиталось,чтоп вторныекровоизл

и-

янияаблюдаютсяредкоза(исключениемВМК,вызванныхразр

ывами

АА)Подтверждением. этомубыли/введенияэритроцитов,

еченных

хромом,припоступлпаци.Нааутопенвсгусткетовиинебылоии

кровоизлияниях

эритроцитов,меченныххромом, врекакя

Дюре (кровобластиоизлиянияствмврезультатезга

азрыва

перфориветОАвоврейвклиненияующихемя),котозникалирые

результатевклиненияужепослепоступленбольныхмеченныеэрия

т-

роцитыбыли

83.Повткрорныекровоизлиянияхчаще( при

базальныеганг,чемприо)былиарныхзафиксирован

ыпри

о-

веденииультраранней« » (

× первогоч),азатемсавторныхКТ.П

о-

втокровоизлияниебычносопрклиническимвождаетсяухудш

е-

нием84.Частота ↑ гематомы ↓ современем.Так,

↑ гемнатомыблюд

а-

лосьтольков14%пациентовприпроведениипервойКТ

×24чпосле

началазаболеванияповторной

×24чпослепервой

85.Упациентовс

32.Диффередиагнциальныйоз

1723

увеличившимисягематомамичащебылибольшкровоизлияния/ е

85.Повткрорноевоизли

коагулопатии,ониимелихудшиеисходы

я-

ниевозможнодажепослехирудаленияргическогогема

томысаде

к-

ватными/огемостазом.

Впозднемпериоде

:частоповкровоизлиянийтаорныхприВМК

86.В

составляет1,8

-5,3%взависимостиот(длительностинаблюдения)

группесповторнымикровод астолическоезлияАДбылон ями

а-

чительновыше.Придиастолическ

омАД >90рискповторногокров

о-

излияниясоставил10%годпосравнению

<1,5%прид астолич

е-

скомАД

≤90 ( среднийсрокнаблюдсоставил67м)ен я

86.Другими

факторрискабылиСД,злоупотреблениемикурениемалкоголем

87.

Повткрорныевоизлияниямогутук

азыватьнасуществующуюсосуд

и-

стуюмальформациюилиамилоанги(днуюбпкровоиарныетию

87).

з-

лиянияболееверосвсяамилозанытноангиднойопатией

Отек

Отекиишемическийнекрозвокругкровоизлияниямогутбыть

1.Экспери ментыпоказали,чтох

причинойотсроченногоухудшения

отя

некрозврезультатемасс

-эффекта,вызвансгустком,имеетного

е-

большоезн

ачениедляот,одногокамасс

-эффектанедостаточнодля

объяснстепенинаблюдающотекая.Счи, изтсгусткаоетсягося

выделяетэдемтокси.Экспегеняный

риментысразнкомпонеми

н-

тамикровяногосгусткапоказали,чтромбинвтойконцентрации,

о-

тораяможетвыделитьсяизгематомы,вызывает

↑ проницаемостиГЭБ,

атакжеявляетсясильнымвазокон.Поэонсчитаетсяомуриктором

Отек

главнойпричинойотсроченного

екаиухудшения.Такжесм.

мозга,с.111.

Диагностика

КТ

КТявляетсябыстрымметодомдиагн.Сеепостимощьюлегки

обнаружитькровьвещемозга,.к.ствепослекровоизлияниязу

кровьимеетповышеплот.Хотямассннуюость

-эффектнаблюдается

часто,однако,благотенденциикровиарярасслаиватьмозговоевещ

е-

ствомасс

-эффектчастовыраженменьше,чемэтогоожнобыл

и-

датьисходяизразмеровсгустка.

см..823

Объемсгусткаи прогностическоееетзначение(

)Он.

можетбытьизмеренпоКТилиегомож

норассчитатьпо

ур-ниюобъ

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1725

ЕслиЦАГиспользоватьнепосредственнодлядиагностикиВМК,

тосеепо

мощьюнельзяотличитьобъемныйэффектвызванныйкров

89.Мобнаржно

о-

излотияншемичеснфарилиопухоликтаого

у-

житьАВМилиАА.Выявляемостьпатологии

↑ припроведениииссл

е-

довотсранияпоченномрядке

13.Вслучаенекоторыхопухолейможет

бытьвиднас

осудистаятеньопухоли.НорезультатымальныеЦАГне

исключаютЦАА

90.

см.ниже .

ПоказаниядляЦАГприВМК

ПервоначальноелечениеВМК

ПрактичповсемасплескиктамВМКченияедимного

е-

ния,начинаясоптимальногоАДкончаяпоказаниямиопераци.

Следующаяинфноситрекомендармацияхарактер. льный

1. гиперт:можетспособствоватьнияповторномукровотечению

×

первогочаса

84.Однако,следуизбегатьслишкомбыстрого

↓

АДдлятого,чтобыневозникнежаслишкомсильноеательное

↓.СнижайтесреднееАД

допривычуровесли( извногоя

е-

стен)илина

≈20%еслионнеизвестен( )

А

А обоснование:исследованиислучаев8 ВМКбылопоказано,чтоспосауторегуляциибность

сохраняется,ноповышеннымнижнимпределом.Однако,МК

↓ при ↓ среднегоАДпри(исп льз

о-

вании Arfonad)ниже

привычного среднегоАД,котоороетве80%осреднеготствовалоАДпри

постуги( пертлении

онияприпоступВМК)лении

91

2. сосвертывающейтояниесистемы:проверьтеПВ,ЧТВ,кол

-во

тромбоцкровотечения,времяск рректируйтелюбы

е

нарушениясм(.

Коррекцкоагулопатийилпрекращениеяде

й-

ствияантикоагулянтов

,с.31и

Тромбоциты,с.26)Хотятран.

с-

фузиятромбоцитовбольшинствеслучаевпоказанатолькопри

кол-ветро

мбоцитов <50ВМК.000,являенассерьезнымтсяолько

осложнением,что

рекомендуетсяподдерживатькол

-вотромб

о-

цитов >75.000

Dilantin®), см..268

3. ПСП:вбольшислучаевфен(ствеитоин

.

Нагрузочнаядозамг17/кгв/вмедленно

×1ч,споследующим

введением100мгкаждыеч8

4. стероиды:спо.ПВМКнбылоподтвержденоникакого

благоприяэффекотиспользтдеканогоссущаметазонавания

е-

ственным ↑ кол-ваосложв( инфекционныховномений,

ЖККидиабетических)

92.Использовможетбытьоправдание

н-

нымвслучаеналичиязначительногоотеквозоныкровоируг

93:дексаметазонпо4

з-

лияниянатомограммах(

екомендуемаядоза

мгв/вкаждыеч6,спостепенным

↓ ×7-14д)

32.Диффередиагнциальныйоз

1726

5. еслибольннахвсопоредиилийкоме,тпоказанасяинтуб

а-

цгипервентиляцияи

6. лечениепредполагающвнутричерепнойгипертензиима( йся

н-

ни/илитолфуросемвзависимостид

оттого,какониперен

о-

сятся,онитакжепомокупгаютироватьпертонию.Подробнее

см. МероприятияполечениюВЧД

,с.648)Еслиимеются.знач

и-

тельныепроблемы,связанныепредполагаповышенныммым

ВЧД,тоцелеустановитьообразнодатчикВЧД

7. контролируйтеэ

лектриосолна(предметитыявозмоность

ж-

ногосиндромаизбыточнойвыработкиАДГ)

8. ангиография:восновномдляисключениявозможнойсосуд

и-

стой мальформации,атакжеААболее( редкаяпричинаВМК)

опухопос( лучшеледиагнйдниепКТосКУстироватьили

МРТ)

A. еслипоказананеотложнаяоперацнапр(., вклиня

е-

нии),тозадляпроведенияжкаЦАГможетбытьпагу

б-

нойиможетбытьболеецелесообразнымотложитьеедо

ПОП

B. ЦАГ нерекомендуется пациентам >45летспредшеству

ю-

лияниявобл

а-

щейгипелокализацииртониейкровоиз

сталамусаи,скорлупыилиЗЧЯ,т..вгруиз29пацпе

и-

ентовсосудистаяпатологиянебылаобнаруженанив

д-

номслучае

94,ивоонабылабщемалоинфопрмативной

изолированныхглубкр ких

оизлияниях95

1. упациентов

>45летсгипертонией

лобарными кро-

воизлиянияпатологиивыявляеприЦАГмсость

о-

ставила10%

94,приэтсомотношениеАВМкАА

≈4,3:1

2. упациентовсВЖКвообще( безВМК) ыявля

емость

патологииприЦАГбыла

≈65%94,восно вномАВМ

патологииневыяв,целеповторитьсноЦАГобазно

о-

слер зобрциисгутстка(

≈ через2

-3мес)Е. результатыли

всеравноостаютсяотрицательными,торекомендуются

повторныеКТилиМРТкаждый4

-6мес ×1 гдляисключ

е-

нияопухоли

1.ПрипроведениипервичнойЦАГнесразу,

черезнескольконед,выявляемостьпатологии

↑,иэтао

к-

жеявляетсяприемл

емойтактикой

13

32.Диффередиагнциальныйоз

1727

D. МРТ/МРА:обладаютвэтойситуации

≈90%чувствител

ь-

носв тьюношопрструктурныхенииделенияанома

лий,

поэтомуприотриц

ательномрезультатепатологиянеможет

бытьисключенаполностью

94

E. ожидаемаявыявляемостьпатологприЦАГбудетнижеи

пациентов,получающварфар,хроналкоголинческих

и-

ковидр.

АнтикоагултерапияпослеВМКнтная

Серьезнуюдилем

мудлеченияпредставляютпациенты,ну

ж-

дающиесявпроведенииантикоагулятерапии,случаевозникнтной

о-

веуниВМК.хятомслучае,еслиимэмболическоеетсязаболев

а-

опасение, распространпревращенияВМКили гомат

ому

традиционноперевеши

ваютвозмпользпрофилактикижнудалю

ь-

нейшейэмболсерии.Однако,в изпациентов12 ретроспекти(

вное

неконтролируемоеиссл) былодовобнаниеружено

↑ ВМКкакпри

продолжантикоагулянтнениирапиипац(6 ),такпослеентовй

возобновленияеепосл

енекотпромежутканесколько(рогодней4

пациентов,ду51

-го

и14дещеу1

-го)96.Хотяэтирезультанемогуты

служитьдоказательбезопаиспользованияантикоагуляноститвом

н-

товпослеВМК,онипоказывают,ч случаяхех,когдаимеются

очсеньре

зныеоснованиядляантикоагутерапиикогдадлянтной

неекакойт

-либоприемлальтнапр(е.установкамойрантивы, фил

ь-

траГринфилдаприТГВ,

см..35

)проведелеченияпослеВМКие

обязательновсегведетккатастрофическимрезульта.Имее сяам

е-

комендациявоздерживатьсяотпроведенияантикоагулянтнойтерапии

×1-2нед приналичии

механическихсердечныклапанов

(длятого,

чтобын

аблюдазасостбоьсльногояниемВМК,атакжедляудаления

СДГиликлипированияАА)

97.ПациентамсВМК,ко ребуетсяорым

диализ,можнопроводитьбезгеп. алризнный

Хирургическоелечение

Показания

Впоказанияхоперациямсуществуютзначительныепротивор

е-

чия.Врезультоперможноацийте

↓ морбидность,связаннуюп

о-

втокровнымио(излиясобен,еслиустан,чтиямиоовлено

причи-

нойВМКявляютсяАВМилиАА),отекомилинекрозомасс

-

эффектагематомынедоказано( ),редккогудаетсяостичь

32.Диффередиагнциальныйоз

1728

невроулучшогич.Недавнеем ниятаского

-аналитическоеисслед

о-

вание96 далоне пределеннрезультат. ые

Проведенотолькоранд4

мизипроспективныхванныхиспыт

а-

нияпосравнениюрезультатовхирургичконсервативногол ского

е-

чения. изних3былипроужевсовременнуюеденыхирургическую

эру.Виспытании

99 былаустановленаменьшаялетальностьприх ру

р-

гичлескомпацченШКиентови

Г7 -10баллов А.Однако,всевыжи

в-

шиепац

иентывэтойгруппебылитяжелыминвалидамини(одне

93 небылоустановленопреим

былнезав)В.др.испытанииимым

у-

ществхирургичлеченияприоп поводускогорацияхкр воизли

я-

ний вобластискорлупы

,атакжеу

всехпациентнаблюдалисьпловхие

исходы.

А примечание:только20%изэтихпациентовбылиоперированы

×<8чпослекровоизлияния,а

среднеевремяувсехоперированныхпациентовсоставило14,5чпределы( : 6

-48ч),чтомбытьжет

слишкомдолгим

Поэтомуреш

ениеобоперациидолжнобытьиндивидуальным

зависимотневрологичстатусастипациента,величинылокского

а-

лизациигематомы,возрбольного,такжестажелпацинегоиентая

семьиприбкг«ероическимгну»мерамвтакойькатастрофической

ситкации.

Рекомендацииповыборухирургичиликонсервативноголского

е-

чения

вмозжечок см.ниже .

а-

тивноголечения

(особенноприШКГ

>1099)

B. ситуации,когдамалошнаблагоприятныйнсовисход

1.

массикровсобширнымноеоизлияниеневрологич

е-

скимповрежден

ием:

см.ниже

2.

большкровдоминаоизлияениетном

полушарии

32.Диффередиагнциальныйоз

1729

C. тяжелаякоагулопатияилидр.общеезаболевание/:сл

у-

чаевклин ениябыстраядекомпрессияможетбытьиспол

ь-

зованесмотрянаиме

ющийрискя

D. значительныйвозраст(

≈ >75лет):такиебольныеплохо

е-

реносятоп

ерации

E. кровбазальныеоизлияниеганглиискорлупу( )илитал

а-

мус:и хиродыударгическогонелучшеениярезульт

а-

товконсерлечен,ивтомативдр.ислучаеявногомало

чегоможно

идать93,100 (см.ниже

)

2. хирургическое:фа,котторыг врыепользуорятудаленияг

е-

матомы

A. образованиесвыраженныммасс

-эффект,отек,смом

е-

щениемсрединныхструктурудаление( показано

дляпр

е-

дупреждениявозможвкли) огоения

B. образ,прикосимптомыторомваниенапр.(гемип,

а-

рез/гемиплегия,афазия,иногдавсочетанииспутанн

о-

стьюиливозбуждениемт..вызваны) ,повс йроятн

о-

сти, ↑ ВЧДилимасс

-эффектомотсгусткаилиокружающ

е-

гоот ека.Симптомы,обусловленныенепосредственно

о-

вреждениеммозгаприкровоизлиянии,врядпройдут

о-

слеудал

ениягематомы

C. объем:вмешательспринебольшихгематомах..( во

≈10-

30млсм(.

ур-ние29

-1,с.821)можетбытьоправдалее

н-

ным,чемпри

1.

маленькихгематомах(

<10мл):масс

-эффектобы

ч-

ноневыр

ажен

2.

большойсгусток

a. >30мл:приэтомнаблюдаютсяплохиеисходы

b. массикровноеоизлияние

>85млобъем( сферы

сØ=5,5см):всерии

101 нипациентовктозне

выжлюбыхпрвидахлечения

D. стойкое ↑ ВЧДнесмотр

янапроводимоелечениет..(

е-

эффективносконсерватлечен)Удаление. сгусьяв ого

т-

каприводитк

↓ ВЧД,новлияниеэтогофакторанабщий

исходостаетсян

еясным

E. быстроеухудшениеособенно( принал мптомовчии

компрессииств)независимолазгаотлок

ализациикр

о-

воизлияния

F. благоприятнаялокализация,напр.,