Нейрохирургия (Гринберг)

гипертон,БКК,слабит,ПР×1неди,затемльныеразрешаютпо

д-

ниматься

гигааневризмахтск1

98,199Принебольшаневри. даетзмах

преимуществ,ноповышаетрисктромбоэмболиикоторый( умен

ь-

шается,еслиперевязыватьОСА,неВСА199)Такможет.сп

о-

собствообразованиюААпротивоположноматьсосудистомба

с-

сейне200

3.

тромбированиеаневризмы:

прнеостаетсяделатьоничегодру

гогонапример( ,веретеноо

б-

разневризмыыеОА;ситуации,когдакрупныеветвивыходятиз

куполааневризмыиликогдачастьшейкинаходитсявнутрик

а-

подвергнлизису,препроведениютьятствуютопея

рации

4.

а-

циивсвязимеханическойтравмойсосудов

28-5,с.765);наличиеклипированнойаневризмыпозволяет

рово-

дитьгипердинамическуютерапиюлеченияССсм(..768)

4.

о-

ваннойАА:нестабАД;частыеи/ плохокупируемыеьноес

у-

дорожныеприступы

5.

гематомасмасс

-эффектом,сочетающаясяСАК

Факторы,говорящиепользу

«отсроченной»операции(10

-14дп о-

слеСАК):

больногоп(разделениипациентовпошкХ ленту

-Хессуво

з-

раст,возможно,неявляетсяфактором,самостовлияющимтельно

наисходзаболевания)

Ханту-Хессу≥4):этоп ложспорн.Некоавторыиесчит е

а-

ют,чторискповторныхкровотечеисвязанныхнимсмеий

р-

тельныхисходовопраранние« »оперативныедымешателет

ь-

Выводы

Достоверныхданных(

класс1),до таточныхдляоднозначныхсу

ж-

де,нет.Следующиеийвыводыоснарезультатахованынеранд

о-

мизированыхклиничисследований: ских

1.

н-

("периодСС")результатывыглядятхуже,ч сливмешател

ь-

ствапроводятсяраньшеили

позже

27Общие.8вопросы. техирургииникианевр зм

ЦельхирургическвмешательснаААсостоичтобы, го ва

предотвратитьразрывилидальнейшразмерах↑АА тож

времясохранитьвсенормальсосудыприинимальнойтравмеые

мозговойтканич

ерепныхнервов.Обычноэтод стигаетсяв

ы-

ключениемААизкровотокапутемклипированияеешейки.И

з-

лишнепроксиразмещенклиальможетпривестисакие

к-

клюзиинесосудаущего,втовремякакприслишкомдистальном

егорасположениим жеттакназться

ываемыйпришеечный"

участок»,чтонеявляетсябезопаснымсм(.ниже)Общие. мерыдля

уменьшенияр /оразрываскаААсм.Интраоперационный

з-

рываневризмы.

Остаточныйпришеечныйучасток

ТакназываетсячастьшейкиАА,оставшаясянеокклюзированной

клипсом.

Оннеявляетсябезопаснымдаже(, лиоставляетвсего

1-2мм),посколькувдальонможетрасширятьсяейшемприв

о-

дитькповторазрывыдажеспустянымгоды,особенномолодых

пациентов222Висследовании. 223частоповкровотечорных

е-

нийсоставила3,7%,

-

13летбыл0,4

-0,8%Пациентовследует. контрпомлировать

о-

щьюсерАГиприйнойлюбомувеличенииразмеранеклипир

о-

ваннойпришчастинеобхечвновьпроизвестийдоперацмо ю

(открытуюилиэндоваскулярную,если

этов зможно).

Хирургическийдоступ

Воизбежаниеизбыточнойтракцмозгапрхирургическом

доступетребуетсявыпибольшогокостногоивалоскутаиие

обеспечдостаточрелаксацииниемозгасм(.ниже)ой.

Релаксациямозга

БолееважнаприААПСАиразвил

киОА,чемприболее

г-

кодостижААЗ(,СиМАдр.мых)Используемые. приемы:

вскрытсвязаноТМО↑рискомповторног

оразрываААсм(.

с.762)

местапункцвентрикул,инф (циро,мени),аозмоиягит

ж-

ноповышенныйрискСС

1.

производдоопеналииострцтсяГЦФчиипослей

САКсм(..762)

2.

производится

времяоперации

3.

диуретики:манн/илфуросемид.Хотядалнедных

о-

ы-

ва224

32.Диффередиагнциальныйоз

1647

Возможсвязанныеопас, остиэтойпроцедурой:повторный

разрывАА≤0,3%);(больспине(10%,котораяв случаев6%

можетстатьхро);нефункционирующийичес атеой,котерый

непозволяобеспвыведениеЦСЖчитьвовремяопе

рации

(<5%);обрывчастикатетера,прикоторомоторвавшаясячасть

остаетсявСАП;п/ликворнаяфистула;спинГ/Б;инфицльная

и-

рование;нейропатияпри(повреждеиглойнервногокорешка);ии

ЭДГспинальн( /илиинтра).краниальная

{Можетбытьустановленчер

езиглTouhyпослевводногонаркоза

(чтобыминимизироватьподъемАД)передокончательнойукла

д-

койбольного.ЦСЖвывп степеннодитанестезиологомтолькоя

послетого,каквскрытаТМОчтобы( минимизироватьвозмо

ж-

ностьразр),обычноудаляютва30

-50см3.}

Защитамозгавтечениеоперации

Патофмозговойишемиизиология

ЦеребрметаболичуровеньльныйпотрО2см..(скийбления736)

являетсярезульдеятнейроноватомльности,использующих

энергиюдлядвухфункций: подд1) елостностиржаклеткиие

(гомеостаз),н

ачтоуходитобычно≈40%потребляемойэнергии2)

провэлектрическихдениеимпульсов.Приокклюзииартерииво

з-

никочагишетн миитканирв,гденепроисходитойутилизация

О2Дефицит. О2препроцессамятствуетаэробногогликолиза

окислительногофосфори

лирования.Из

-заснижениявыработки

ATФстаневозможнымовитсясохранениеклеточногогомеостаза,

ивтечнесколькихниеминутпроиснеобратимаягибельодит

клетоктак(называемыймозговойинфаркт)Вокруг. этогоце

н-

тральногоочагасуществзонаполутени« » ет

,гдезасчетколлат

е-

ральногокровотокаобычно( черезлептоменингеальныесосуды)

обеспечивакритичоксигенацияская,прикоторойтсяимеются

нарушенияклеточныхфункцийприморфсохраннлогической

о-

стиклеток.Взонеполутени« »клетким гутставатьсяжизне

спо-

собнымивтечасовение.

ЗащитамозгпутемповышениятолерантностиЦНСкишемии

1.

препараты,смягчающиетоксическоедействиеишб мииз

ноонможетпомочьвосстановлениюкровотокаскомпрометир

о-

ваннойобласзасчету и

лучшениякапиллярнойперфузиивр(

е-

менно↑кровенаполнениемозга↑вязк) стьви

введениенижеуказанныхпрепаратпридостижениииз электрв

и-

ческойЭЭГобеспечивает↓уровняметаботреблениялического

О2на50%мах) (

1.

барбит:вдополнениекуменьшениюратыуровняметабол

и-

ческогопотребленияО2,онитакжеспособствуютперераспредел

е-

ниюкровотоишемизированкоре,подавляютсвободныеой

радикалыистабилизируютклеточныемембраны.Доз ровку

о-

пенталасм.ниже

B.

засч етсниженияэнергии,обеспечивающжизнедеятелй

ь-

ностьнейронов:никаизвестныекнастоящемуиевременил ка

р-

стванемогутэтогосделать,какой

-тоэффектвозможентолькоот

гипотермии.При↓Тнижеуровняслабойгипотермиинеобход м

монитоэкстрацеребраинг

льныхвоздействийсм(..651)

1.

дажеслабаягипотермияснижение( внутреннейтемпературы

до33°C)приноситпользу

2.

умереннаягипотермия: 32,5

-33°CиспользоваласьприЧМТ

остановкукровообращения×

1ч

4.

оченьглубокаягипотермия<10°Cпозволяперенести

е-

сколькочасовполнойишемииклиническая( пользатакойгип

о-

термииещенеобоснована)

анеивовремяманипуляцийизменааневпередпостаноизме

в-

койклипса

частиВСАвтечасаение(дажеболеетого),ввремякаксе

г-

ментыСMAиверхнейчаОА,сотхти отнихдящимиперфоран

т-

нымиартериями,переносятвременноеклипированиеолькона

несколькомин

D. вдополнениекр скушемииществуетрисквнутрисос

у-

дистоготромбозаспоследующимвыброэмбснятияловом

клипса

3.

остановкакрово,которуюиспользуютбращвместения

глубокойгипотермией

A. кандидявляютсяпациентытамибольшимиАА,которые

из-завыраженногоатеросклери/илитромбозапрепятств

уетз а-

крытиюклипса,илиАА,куполкоторыхфи жизненсровано

важнымнервнымструктурам

Системныйподходкзащитемозга225

Использованиевременныхкл (связанныхпсовприменен

и-

еметмозащитыдовговой)можетпотребоватьсяследующих

обстоятельствах:гигантскаяАА,кальцифицированнаяшейка,

с-

тонченныйкупол,сращениекуполажизнев жнымиструктно

у-

рами,наличиевблизишейкиААжизневажныхартериальныхно

ветвей,и/оразрыв.Большинствоэтихфакр( гигантскихровме

мг/кгтиоспоследующименткапельнойлаинфувдоз, беией

с-

печивающейподавлениеспектральнойЭЭГ

D. окклюзия>20мин:непереносимаза(исключением,возмо

ж-

но,ВСАпроксимал

ьнеслиЗСА); возможно

- прекратитеопер

а-

цию;дляповтооперациииспользуйтеной

Послеоперационнаяангиография

Рутинноепроведение/ЦАГкомендуетсясвязитем,что

неожиданахконтрастирование( дкиныепришеечной

е-

вризмы,неклипированнаяаневризма,окклюзиямагистрального

сосуда)наблюдалисьв19%случаевединственным( прог

ностиче-

скимфа, торомоторыйуказывокклюзиюна магистрального

сосуда,былопоявлновогоневрологическогониедефицита)226.

Некоторыепрепараты,использприхирургическомлеченииемые

аневризм

Папаверин

Гладкомышечныймиорелаксант.Можетдействовать,

блокируя

кальциевИспользуетсяканалы. д окальноговоздействияна

артерии,чтобыликвазокидир,возникшуюнстрикциюватьпри

манипуляцияхнасосудахмеханический( вазоспазм" ")Впосле.

д-

неевремясообщаетсявнутриартериальномвведении124,125с