Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1661

32.Диффередиагнциальныйоз

1662

32.Диффередиагнциальныйоз

1663

норбитый

;ориентирен геновсрубкудляпроекциийтеую

TowneПоподбородочноро. уйте

-теменнуюпроекцию.

Хирургическоелечение241

Аневризмыглазничнойартерии

Принеобхможбытьдимостипересеченаглазничнаяартб рия

существеухудшениязрениябольшиного

нслучаевтве.Клип

и-

рованиеААпротивопоОфтАтехнсложноическитр й

е-

буетсянередко,посколькуэтианевризмычастобываютмнож

е-

ственными.

АневризмаотходитверхнемедиконтураВСАсразуже льного

дистальнееустьяОфтАнаправленавверх.

{П ересечениесерповиднойсвязприводиткбыстройдекомпре

с-

сиизритнерваиспособствуетльнвредного↓ воздействияна

зрениевхопд. рации

ПринеранезордовскрытияризмаханнТМОспилитепере

д-

нийклиновидныйотростокизэкстрадуральногодоступа,

чтобы

приблизитьсякшейкеАА;дляразорванныханевризмэтоможет

бытьнебезопасно.}

Аневверхнейгипофизарнойзмыартерии

Принеобходимостиверхняягипофизарнаяартерияоднойст

о-

ронеможетбытьклипированабеззамнеблагоприятного

эффектабла(

годвустороннемуарякровоснабжениюгипофиза

егостебля)Клипирование. контрлатеральнойаневризмыверхней

гипофизартериипр невозможноктическирной.

{ПриптериподходенальбычносначалаобнаруживаютомВСА,

апоткомеелатеральнооняютпоотношен

июкхирургу.}

27Аневризмы.9.7заднего. отдевилкругализиева

(ААверхушкиОАсм..785)Кл .проявленияническиеСАКЗЧЯ

неотличтаковогопразрывеиААмыпереотдВиллнегоа

и-

зиевакругазаисклюповышеннойчастотыениемвозникновения

остановкидыханияпослневрогенногодующегоотекалегких246.

РазвитиесимптомовпоражесреднмозгарезультатеиягоСС

послеСАКвЗЧЯболеевероятно,чемпослеСАКлюбойдругой

о-

кализации.

1664

Гидроцефалия

ПоданнымсериибольныхYamaura247пациентовпосле 12%

САК

вЗЧЯдляудаленкровянистого,вызывающегоквораГЦФ,

потребовалсянаружныйвентрикдренажНВД(),улярный20%

больвконечномсчетеыхпотребовалосьпостоянноешунтиров

а-

ниеж лудочков.

Аневризмыпозвоночнойартерии

Чащевстречаютсятравматичес

киет.н(.расслаи)аневриающие

з-

мыВА,чемнетравматическ.Последующиеданныекасаются

е-

травматическихAAВА.

БольшиAAВАвозникаютвместествоотхожденЗНМА.Другиея

возможныеучастки:ВА

-ПНМА,ВА

-ОA.

Ангиографическиеданные

АГисследованиеприАА

ВAдолжнопозвоценитьсостояниели

противоположнойВАнаслучайнеобходимопроизвеститре

п-

пианевризмыг.ДляоценкисостоятеВиллизиевакругаьности

можноисппробульзоватьAllcockангиогВАспережатием( афия

каротиднойартерии)Чтобы. определить

перенесетлипациент

о-

стояннуюокклюзиюВА,помощьюраздуваемогобаллон

-катетера

можнопрокклюзизвеститестпри(этомдвухпросветнымонный

баллономможнодажеизмердавлениестальнеетьместаоккл

ю-

зии).

АневризмыЗНМА

Наиболеечавстр чаются

обладистальверхн( и)углаего

междуВАиЗНМА169Уровеньрасположения. аневарьризомы

и-

руетвзависимостиотместаотхожденияЗНМАВАнижняя(

граница – БЗО;верхняя

– местосоединенияпродолговатогомозга

имоста)Большинство. аневризмВА

-ЗНМАнах

одитсявпередн

е-

боковойчастицистерныпродолгмозга248,кпередиотватого

р-

войзубосвязки249иднойАнев.ЗНМА,располагающихсяизмы

дистальнееместаотхожденияустьяЗНМАВА,им ютнде

н-

циюбытьоченьнежныприводятичастокмножественным

кровотечениямзаотносительнокоротсрок. ий

ПодозрениенаААЗНМАдолжвозникприобнаруженииуть

КТСАКспреобладаникровиIVжелудочке178 (вризмат

и-

ческийкуполможетбытьподпаянкотверсLuschka;этомию

32.Диффередиагнциальныйоз

1665

случаепразикровьвоснывепопвном

адавжелудочкит;на

КТвСАПприэтольнебольшоемколичествокрови).

Ангиографическиеданные

Есдлучшегояивыявленаневрнеобходимызмыдополня

и-

тельныепроекции

Попараорбитальнуюробуйтекосуюпроекциюповорот( головы

на55°отсторонывведе

ния),центрилучанаБЗО,рентгование

е-

новскаятрубкаориентирна12°кголовномуконцу. ана

Лечение

Предпочтиявляетсяпрямоеклипированиеельныманевризмы.

ВозможныевариантыдлянеклипианевризмучасткаВАуе ых

-

ЗНМАнапример( ,веретенообразные,гиган

тскиеилирасслаива

ю-

щиеаневризмы):

обеспечиколлаткровчерезеральнподзатылочныетокм й

ы-

шечныеветви)

{Методикаоперации

ОдинизвозможныхподходовкучасткуВА

-ЗНМА – максимально

боковойзаднечерепндоступ.Однако,еслианевризмараспой

лага-

етсяслишкомдалековпередствмозга, можетлунабытьс

о-

вершеннонеилиднанедоступна.Припрямбокодходевом

можнолучшевизуаневризмулизировать207.

Возможныеположения:сидячееиспользуется( мчастонее,см.С

и-

дячееположение,с.379)ил

исклонившисьнабокуна("скамейке

парка").

Положе,склонившисьнабоку("наскамейкепарка")

Положе:грудподнятааяклетка≈ие15°Голованах. надится

д-

номуровнесгруднойклеткой,шеянемногосогнутаинемногоп

о-

вернутасто,противоположну

юотаневризмы.Верхнееплечо

отведеноспомощьюлипкогобинталейкопластыря( )Устанавл.

и-

ваетсяпоясничныйкатетервспинальноеСАП,кот рыйзволяет

осуществитьдренажЦСЖсразужеповскрытиялеТМО.

32.Диффередиагнциальныйоз

1666

Вариакожногоразреза:избтыделгазрслийтетьз

шкомд

а-

лекосб,чтобыкумышцынепрепятствовалиобзорураны208

(с.1747).

1.

парамедвертикразрез:анныйсразучалольныйвыше

верхнейвыйлидпозвонканииC2й203

2.

срединныйвертикальныйразрезклюшкообразный(" "):

началосразувышеверхнейвыйно

йлидонииC2позвонка203

3.

"сигмовидный"разрез:начинаетсясм2 едиальнеесо

с-

цевырезкииднойзагибаетсясредлинаииуровнеейдугиC1

позвонка209

Краниоэктомия:латералькостьудаляютдооснованиясосц

е-

видногоотростка,вверх

– необязат

ельнонепосредственнодо

о-

перечногосинуса.УдаляютбокрайБЗОовой.Удалениезадней

дугиC1позвонкаотсредлидобороздыейии,вкоторойлежит

ВА,способствуетпроксимальномувыделениюВА209.

ВскрытиеТМО:линейныйразрезпопеприекикрепления

краюБЗОу(некоторыхпацздесьимеетциркулярныйнтовс

и-

нус,припересечениикотмогутпотребоватьсярогососудистые

клипсы).

Подход:сначаланеобходимообеспечитьдоступкпр ксимальному

участкуВА,гдеонавходитполочерепана(случайтьвозможн

о-

стиконтроляп азрывеианевризмы)Мозжечок. от верходят

(внимание:можетбытьприпаянкуполанев)Проследите. измы

ВАотместавходаТМО;шейкааневобычнораспизмылагае

т-

сяпрямоуустьяЗНМАможно( перепутатьустьеЗНМАипродо

л-

жениеВА)Необход.

имоотпрепаветвифарингеальныхров ть

волокспинногодобавнерваинижележащиечноговолокна

блуждающегонерва.ВременныйклипснаВА жнотавить

проксимаЗНМА.Постклипсобычноьноеянныйрасп лагается

междуволокнамиIX

-гоиX -гоЧМНсверху( )иXI

-гонерваснизу( ).}

Аневвертебробазилярногоизмысоединения

Ангиографическиеданные

Есдлучшегояивыявленаневрнеобходимызмыдополня

и-

тельныепроекции

Попробуйтекосуюпроекциюнак( голна15°сторонывы

введения),центрированиелучанаБЗО,

рентрубкагеновскаяор

и-

ентирована25°ПоподбородочноTowneро уйте.

-теменную

проекцию.

32.Диффередиагнциальныйоз

1667

Хирургическиеподходы

1.

субокципитальподход:длябольшинстваслучаев;делый

а-

ютвбокосомположениив

2.

подвисочный-транстентподход,еслиВАриальный

-ОАс

о-

единениерасполагвысоко.Делаютполетсябольногожена ии

спине

{Субокципитальныйподходвположесклонившисьна

NB:выбсторподходапределяетсяныАГ,посколькуиз

-за

значительнойизвитостиВАаневризмаоднойВА жетк

а-

затьсяна

противопсторонествм. згаложной

Положе:грудподнятааяклетка≈ие15°Голованах. надится

д-

номуровнесгруднойклеткой,шеянемногосогнутаинемногоп

о-

вернутасто,противоположнуюотаневризмы.Верхнееплечо

отведеноспомощьюлипкогобинт

алейкопластыря( )Устанавл.

и-

ваетсяпоясничныйкатетервспинальноеСАП,кот рыйзволяет

осуществитьдренажЦСЖсразужеповскрытиялеТМО.}

АневризмыПНМА

Ангиографическиеданные

Есдлучшегояивыявленаневрнеобходимызмыдополня

и-

тельныепроекции

Попереднеробуйте

-заднююилиподбородочно

-теменнуюпрое

к-

циисцентрировалучанапереносице, трубкуиемгеновскую

ориентируйтена15°внаправленииножногоконца.

27Аневризмы.9.8развилки. основнойартерии

Такженазываютсяане ерхушкризмамиОА.Н

аиболеечасто

встречающААзаднейчастивиллизиевакруга.Составляютеся

≈5%внутричераневр.Считалисьеоперабельнымизмпных,

о-

каДрейкв1961г.несообщил4

-хслуч252;вдальнейшемяхп

о-

явилисьсведенияобó серияхшихнаблюдений253.

Клиническиепроявления

САКприэтиханевризмахимеетотличитособенностейльных

отСАК,возникающпразрывахААпереотдвиллгонегоа

и-

зиевакруга.Увеличивающаясяразманевризмаредкихсл

у-

чаяхдосвоегоразрывамсдавливатьжетхиазмуприводитьк

битемпоральнойгеми( опухольпсиигипофиза),ная

такжеиногможетсдавливатьIII

-ийнервм выходагостеиз

1668

межножкоямки,чтопроявпарезомглазодвигательногоойяется

нерва246.

КТ/МРТ

ИногдаможетбытьвиднаКТилиМРТввидекруглогооб

разо-

ваниясупраселлярнойцистерне.НафонеСАКм жетпред

е-

лятьсякровьмежножковойцирефлюксомтернеIVжелуд

о-

чекив(меньшстепбоковыенивIIIив йжелуд)Иногда. чки

можетнапоминпредстволовоенеаневризматическоетьСАКсм(.

с.793)

Ангиография

Куполаневризмыобычнонаправлвве.Напредметх нобход

и-

моститреппингаследуетоценитькровотокпоЗСАдля(этогом

о-

жетпотрестбоватьсяAllcock)Нужноопределитьвысотура.

з-

вилкиОАотносспинкитуртельнос смцкдла(.П дходыго

и-

же).

Если длучшегоявыявленаневрнеобходимызмыдополня

и-

тельныепроекции

Попробуйтекосуюпроекциюнак( головына25°стороневв

е-

денияилиотнее),ц нтрированиелучана3

-4смвышелат ральн

о-

гокраяипсилатеверхнегокрая,рентгеновскаябитыального

трубкаориентирна25°ПоTowneподбородочнованароуйте.

-

теменнуюпроекцию.

Хирургическоелечение

Сроки

Наоснованиипервопначбытенделакпльревнцияогоду

этиханевризмхолодный« »период:выждатьпередоперацией

≈10 -14днейпослеСАК,чтобыум

еньшилсяотекмозга.Впоследнее

времяимеетсятендекраннемухирургическомуциялечениюэтих

аневризм,такжекакААп реотдвилнегокругализиева254

(см.Срокиоперацийнааневризмах,с.774)Темменее.некоторые

хирудосихпорекомендуютгивы

ждать≈1нед255Такжебол.

ь-

шинавтсоглатвосровтем,чтоеслиимеютсяноочевидные

трудностидляхирургичвмешательства( личина,скогоконф

и-

гурациялоканевризмылиз),то операцциянннеприеяя

м-

лема.Также,есливовремякранистановитсятомии

чевидным,

чтоиз -завыражеотеподходканевризменогостановитсяз

а-

1669

з-

поДрейку):подходчерезвырезкунаметаили

засчетегорассеч

е-

ния.ДлябольшиААверхушкиОАнаилучшимства,по

-

видимому,являптериотсядосм(.нижетуп),альныйзаискл

ю-

чениеманевризм,направленныхкзади.

A.

достоинства:

1.

меньшрасстояниедов рхушкиОА

2.

можетбытьболееудобенприаневри

зм,направленных

32.Диффередиагнциальныйоз

1670

Резекцияполюсавискарасширяетобзорприобоихдос.В упах

т-

личиеотбольшинстваААпереотделвинегокругализиева

обеспечитьпроксимальныйконвэтихслуоченьтрудаях

но.

ЕслиразвилкаОАрасполвынадспинкойокогаетсятурецкого

седла,тогдаприподвисподходепотрчномбóльшаярбуется

е-

тракциявисдоли,чемпринормальнйрасположенииве м

р-

хушкиОАрядом( соспинкойтуредла)Привысокоцкого. расп

о-

ложеннойразви

лкеможноиспподходльзчерезсильвиевувать

щельсболширокойеепрепаровкойилисубфронтальныйдоступ

черезконечнуюпластинкуIII

-гожелудоч257Принизкойра. а

з-

вилкеможетпотрассечебоватьсянамнижеIVниета

-гонерва.

становитсяболеетруд,когдаойевризмарасположенапрот

и-

воположнойоттрепанациистороневсего2

-3ммотсреднейл

и-

нии)255

4.

пациимеетправостороннийнтгеми

парезилипарезлевого

глазодвигнервательного

{Общуюинформациюсм.Птерионтрепанацис.(388)Гльная.

о-

ловуповор≈30°так,чтобычискуловозваютбылооешение

напрастроговверхсм(.ленорис.14

-6,с.388)Принизколежащих.

аневризмшеюслегкасги х

бают,привысоколежащих

– слегка

разгиб.Прикранрисют(.14отомии

-8,с.389)производитсязнач

и-

тельнаярезекциякрылаоснкости.Удалевнойкрылаосноие

в-

нойкостикрышиорбитыможнопроизводитьспомощьюдрели.

Дляулучшенияобзможноудразаднлить

ийклиновидныйотр

о-

сток.

Доступ

ПрепарируютсильвиещельдоразвилкиВСАместаотхожд

е-

нияМ1Доступ. кААосущмедиальностотВСАвпром( яют

е-

жуткемеждуВСАизритнервом),еслильнымрасстояниетам≥5

-