Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1691

32.Диффередиагнциальныйоз

1692

ХарактеристикаАВМ

Патологическое коплениекровеносныхсосудов,черезкоторые

артекрпопадаетиальнаяовьнепосв редственнонирующиевены,не

Прохчерезнормальноедякапиллярноерусло.Внутриузламозговое

веществоотсутствует.АВМявляюврожденнымипоражениямися,к

о-

торыеим ютнде

рожденобразованияхкровотокэти ,нокийатемувзрослых

онвозрастаетдосредне

МакроскопиАВМимеютвидклубкасосуд,чехорошокитов

т-

граниченнымцент

(содержатоксигениркровь)Нек. тиованнуютоичныепаренхим

а-

тозныеАВМв(отличие,напр.,дуральныхАВМ):

32.Диффередиагнциальныйоз

1693

большихАВМсредли,которыенейиидренируютсяв

↑ вену

Галена(«аневризмывеныГалена»,

см..791 ):

9. ГЦФсмакроцефали:врезультатекомпрсильвиевогойссии

о-

допрорасширенводаенойГаленаой

10.сердечнаянедостаточностьк

ардиомегалией

11.набухвенлбиз(ание

-за ↑ венозногодавления)

Кровоизлияние

-20лет 2.

Пикчастротывоизлиянийприхна зрастдится15

Прикаждомкровоизлетапрэтлиьностьяниим10%,авляет

-50%5.Обсуждени екров о-

осложненияневрологический( дефицит) 30

излиянийвовремяберес.менности

Беременностьивнутричерепные

кровоизлияния,с.795.

32.Диффередиагнциальныйоз

1694

Годипожизненныйвойрискикровоизлиянияповторного

о-

воизлияния

9

СреднийрисккровоизлиянияАВМсоставляет≈2

-4%вгод

(напомин:рискзависитотр АВМзмерание,

см.выше )На.основании

этогопоказателярисккр

овотечения × жизнирассчитываетсяпо

ур-нию

28-1А.

А Этотанализвключряддопущений,аименноет:частповкровоизлиянийтаорных,дажера

н-

немпериодепослеперви

чногокровоизли

яния,являепос;втсяоянечежизнипациеойр скента

возникнкровнеоменяетсявенизлчто( иябытьжниятакприбеременности),рисккров

о-

излияниянезависитотразличныхлокализацийАВМвозраста

Рисккровоизлиянияпо(крайней

мереоднократного) = 1

– (годрискотсутствиявойкров

о-

излияния)

ожидаемаяпродолжительностьжизни

Ур-ние28

-1

Напр., асчетеирисканаожидаемыйсрокжизнивлет25с

учетомтого,чтоежегодныйрисккровсреднемоизлияниясоставл ет

3%,получ

ается 53%см. (

ур-ние28

-2).

[рисккровоизлиянияпо(крайнмеродноготеченией25лет)израсчета( 3%вгод)] = 1

Ур-ние28

-2

–

0,9725 = 0,53 = 53%

В табл. 28

-1 приведенрискдляразныхвозрастов,рассчитанный

по ур-нию28

-1 (ожидаемаяпродолжительно

стьживизятатаблни

и-

цы,исподстрахованияльзуемой)Придлительном. наблюдении

(среднийсрок23,7лет)

3 166пациентовсАВМ,имевшимиклинические

проявления,былоустан,чтрисквозникнововле ачитенияльного

4%вгод

кровоизлиянияявляепостсяоянным

× жизнисоставляет

,

независимооттого,имелидоэтогоместокровоизАВМизлияния

нет.Среднийсрокмеждупервымклиническимпроявлениемкров

о-

излияниемсоставляетлет7,7.Уровеньсмертностисоставляет1%

год,асовместныйуровсм ртностнь

иисерьезныхосложнений2,7%в

год.

Табл. 28

-1Рисккро.

втечениеоизлиянияжизни*

Возприаст

Ожидаемаяпр

о-

Рисккровтечениеоизлияния

презентации

должительность

жизни

жизни†

Пригод

о- Пригод

о-

Пригод

о-

вомриске

вомриске

вомриске

1%‡

2%

3%

0

76

53%

78%

90%

15

62

46%

71%

85%

25

52

41%

65%

79%

35

43

35%

58%

73%

45

34

29%

50%

64%

55

25

22%

40%

53%

32.Диффередиагнциальныйоз

1695

*сизменениямипоисточнику

9

† на основании таблиц,подготовленных

Metropolitan Life

Insurance

Company

‡годоврисккройвоизл1%такжепрвтаблицеведеняния,.к.этот

см.

показательможетсоответствоватьслучайнообнаруженнымАА(

с.786 )

Впроводившихсядоэтогоисследованияхбылилибоменьшее

кол-вопациентов 7,либоменьшнаблюденисроки

йвсреднем( 6,5

лет) 2,4.Поданнымэтихисследрисккровоизлияниялибоаний(п

о-

втокрногоовоизлияния)былбольшимтомслучае,еслипервичной

презентациейАВМбылокр воизлияние≈3,7%(год)посравнению

припадками(1

-2%год).

{Кроуфорд обнаружил,ч

тоизслучайно8

б-

наруженныхбессимптом( )АВМвтечение20летоднавыхзв

а-

лакров оизлияния;всенаблюдавшиесяпациумеотнтыр,нелиугих

связанныхсАВМ,причин

5.}

9.

РисккровоизлиянможетбытьвышеудетейпрАВМиЗЧЯя

Повткровоизлирные

яния:частоповкровоизлиянийтаорных

× первпервичногогодаслекро однойоизлсерсостияния

а-

вила6% 10,авдругой

– 18%11. ×10летона

↓ до2%вгод.Вдругой

большойсериинаблюдений

3 онасоставила4%годнезависелаот

клиническихпроявлен

ий.

Припадки

Чемвболеераннемвозрастепоставлендиагноз,тембольшериск

возникновенияприпадков.Рисктечение20лет:

зрасте10

-19лет

→44%, 20 -29лет→31%, 30

-60лет→6%Припервичном. кровоизл

и-

янриразвискэпивтлепсииечениеия20лет

составляет22%Пр .

и-

падкиникогданенаблюдалисьприслучайномобнаруженииАВМлибо

припроявлвидневрологнии

ическогодефицита.

АВМиартериальныеаневризмыАА()

7%пациентовсАВМимеютАА. 75%случаевонирасполаг

а-

ютсянаосновныхпитающихАВМсо

судахчто(,в змож,связано

повышеннымкровотокомних)

7.ЭтиААмогутбытьразбитына5

и-

пов,какпоказанов

табл. 28

-2.Аневризмытакжемогутрасполагаться

32.Диффередиагнциальныйоз

1696

внутриузилидренажныхвенах.ПрисочетаАВМиААначии

а-

лапроводитсялечениетойиз

них,котораявызваласимпесли(этомы

возмож,товмешательстнаобоихможетбытьосуществленох де

однойоперации)

12.Еслинеясно,какаяаневризмвызвалакровоизл

и-

яние,тобольшешанс,чтоэтбылаоАА.вХотявзначительномкол

и-

чествеслучаев

сопутствААмогутрегресющпоудалсироватье

е-

нияАВМвплоть( до≈66%),происхэтоневсегда.Водсериинойит

наблюденийоднаизсопутствующих9 ААнеразорне алась

12.

е-

личиласьвразмерахпослеудаленияАВМ

Табл. 28

-2Комбинации. артериальны

ханевризмАВМ

Тип

Локализацияаневризмы

IA

Пронакрупнойсимальноартерии,связаннойАВМ, расп

о-

ложеконтрлатеральноной

II

Дистальнонаповерхностнойпитающейартерии

III Проксимальноилид стальнонаглубокойпитающейартерии

IV Наарт,нсвязаннойерииАВМ

Диагностика

МРТ

1.

пропотоковсветыкрови

врежимеТ1Т2

2.

питающартериие

3.

дренирующиевены

4.

повышенинтенсивностипрчастичном

измененииугла

(чт о-

быотличитьвыпаде

нийсигналаврежимахТ1Т2,вызва

н-

ныхкальцием)

ЕслинаМРТимеетсязначительныйотеквообразруг,этования

можетбытьопухскрольвоизлиянием.Признаком,которыйуказывает

нато,чтоэтоскорАВМ,чопухольеме,являетсяналичиевокругобр

а-

зования кольцаспонижеплотв(резулннойостотложениягьютате

е-

мосидерина).

32.Диффередиагнциальныйоз

1697

НевсеАВМвидныприЦАГсм(.

Ангиогскрытыеафически

о-

судистыемальформации

,с.809),ещережеобнаружива

ютсякаверно

з-

ныеив нозныеангиомы.

ШкалаАВМ

Спетзлера-Мартина

табл. 28

-2,в

Шкалаявляетсясуммойбаллов,при еденных

преотд1елахоДля5инкурабе. образованийвк( люьныхбыечая

-ая

методылеченоперация: ,СРХт.д.используется) специальная6

степень.РезетаАВМкпрактцияихнепривелазческибыежно

тяжелойи

нвалисмертлди. зации

Табл. 28

-2. ШкалаАВМ

Спетзлера-Мартина

Оцениваемыйпризнак

Баллы

Размер*

Маленькая(<3см)

1

Средняя(3

-6см)

2

Большая(>6см)

3

Функциональнаязначи

мостьзонымозга

Незначимая†

0

Значимая†

1

Типвенозногодренирования‡

Тольковповерхностныевены

0

Вглубокиевены

1

*наибольшийдиаметрузлаАГбезувеличенияэтот(признаксвязан

и,соответственно,подразумеваетвключениетакихфакторов, пред

е-

ляющихтрудностиприудаленииАВМ,какколпитающихчество

р-

терий,степеньобкрадывания..)

†функционазначимыеотдемозга:сенсльно

-мотк,орречная

е-

ваяизрительнкора;гипоталамус,внутренняякапсула;

ствм;ножкизгалмозжечка;

глубокиеядрамозжечка

‡считаетповерхн, весьлиядренажостнымущчерезствляется

корковуювенознуюси;считаетсятемугл,еслибокимхотябыодна

дренажнаявеналибо( все)явлглубокойетсянапр(.внутренние, мозг

о-

выевены,базал

ьныевеныилипреце

нтральнаявенамозжечка)

Исходынаосновшкалынии

Спетзлера-Мартина:исходы100

последовательныхбольных,оперированныхСпетзлером,приведены

табл. 28

-4 (летальныхисходовнебыло).

Табл. 28

-4Исходы. по

шкале АВМ Спетзлера-Мартина

32.Диффередиагнциальныйоз

1698

Тип

Кол-во

Бездеф

и- Незначительный

Выраженный

цита

дефицит*

дефицит†

1

23

23

(100%)

0

0

2

21

20

(95%)

1

(5%)

0

3

25

21

(84%)

3

(12%)

1

(4%)

4

15

11

(73%)

3

(20%)

1

(7%)

5

16

11

(69%)

3

(19%)

2

(12%)

*незначительныйдефицит:незначительныес воловыенарушения,

легкаяафазия

†выраждефицит:г нныймип,нарафарезстан,гомонимнаяие

е-

мианопсия

Лечение

1. операция:методвыбораприА.ВтехслучаяхМ,когдариск

и-

рургическоговмешательнедопувысок,можноиспстваимол

ь-

зоватьдругиепроцедуры

A. довпохирдыльзург

ическоговмешательства:практич

е-

скисразуустраняетрисккровоизлияния;улучшаетсяко

н-

трольприпа

дков

B. доводыпротив:инвазивныйметод,имеетриск,калюбая

операция,дорогостперв( высокаяначальнаяящийсто

и-

мостьперацииможетбытькомпеэенсирована

ффектив-

ностьюили,

аоборот,увеличеназасчетосложнений)

способомл

ечения

B. СРХ:приемлемадлянекоторыхмаленькихузел(≤2,5

-3см),

глубокихАВМсм.(

Стереотаксическаярадиохирургия

,

с.509)

1. доводыза:производиявляетсяамбула, н орно

е-

АВМ,нетвосстановител

ьногопериода

эффтребуетсякта1

-3 годавтечение( этоговрем

е-

нирисккровсоизлихран),применимаянияется

толькодлямаленькихАВМ

см.ниже

3. эндоваскулярноелечение:напр.эмболизация, (

)

A. доводыза:облегчаетпроведениехирургическоговмеш

а-

тельства,,во

зможно,иСРХ

32.Диффередиагнциальныйоз

1699

B. доводыпротив:обычно

самапосебенеможетполностью

облитерироваАВМ,вызываегемодинамическиеизмть

е-

нения,можетпотреб

оватьнесколькопроцедуря

Факторы,которыенужноучитпривытактикиватьборелеченияАВМ:

1.

наличиесопутствуАА:напитасосудающ,дренируих

ю-

щихве нахиливнутриузла

2.

кровоток:высокийилин зкий

3.

возрастпациента

4.

указаниянапредшествующиекровоизлияния

5.

размерыикомпактностьузла

6.

имеетсяливозможпроведениятервенционногоостьнейрор

а-

диолеченияогического

7.

общеемедицинскоесостоянипациента

Эмболизация

ИспользуетсякакначальнаяпроцедуЭмболизация. упрощает

16 и,возможно,СРХ.Вкачествесамост

хирургическоевмешательство

о-

ятельногометодалеченияэмболизацииобычнонедостаточнодля

з-

леченияАВМт.(к.вдальнейшемвозможнареканализация),

см..804

ноонам

о-

жетбытьэффективнаприлеченпрямых(стул

)Также.

можетбытьприемлемымметодомлеченияаневрвеныГаленаипзм

и-

альныхфистул.

слишкоммалы,онипроходятчервенознуюузвелсистему.Е

с-

лижеонислишкомвелики,тозабнекоторыеваютприводящие

сосуды,однакозатемпр расшиизойдет

рениедругихц( элью

м-

болизацииявляузАВМе,нетсяпитающиееесосуды).

Срокитехническиесоображпроведениядо окончательного

лечения

Припроведенэмболпередоперацизацииподождите3 ей

-30д

(привознсимпткнодожд,вениипокапамов те

циентпоправится).

ПрииспользованииеепередСРХподожд≈30анг( итеограммы

сразужепослеэмболизацииобычновыглядятлучше;этоможетприв

е-

сктомуи,чточастиАВМокажутсязапределамивыбранногоизоце

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

1700

тра)Не.следуетиспользоватьрентгенопозитивн

ыематедляприалы

и-

готовленэмболсмесейи,поскзирующихяэтможетсделатьлькуКТ

совершеннонепригоднойдляпланированияСРХ.

Риск:возможныериски,приведенные

табл. 28

-5,полученыприан

а-

лизес ерииБеренштейна(1985

-90гг).

Табл. 28

-5Рискпри. э

мболизацииАВМ

Риск

%

Смерть*

1-2%

Выраженныйдефицит

1,5%

Незначительныйдефицит

9%

Временныйдефицит

11%

Пекрвоеовпоэмбтечениесле

олизации

3%

Повткрорноевоизлияниепослеэмболиз

ации

7%

Внвозникшиевьприпадки

3%

*вболеестаройсериибыло

0,5%

Долговременнаяоблитерация

ЕслинаАГ,произвчерм6последенныхэмболизациисАВМ

имеетсяполнаяоблитерация,тоонасохранивтечениеле2.Е ся

с-

личерм6АВМевсезещевидна,тоееполнаяоблитерациявтечение

2летненаступит.

Хирургическоелечение

Пепроведениемпрямойоперацииидеальнопролечитьпац

и-

ентавтечениед3пропрано20мгРО4/ддтогол,чтял бым

минимирисквозникновпослеоперационномяироватьоде

прорыванормальногоперфузиодавленияного

(который считается

причинойпослеоперациокровотечеотека нногоия

17)Во.времяоп

е-

рациидляподдержаСАДнауров70нияе

-0ммрт.ст.используется

лабеталол18.

{ОсновпринципыхирургииыеАВМ

1.

широкаяэкспозиция

2. сначалапроизводитсяокклюзияпитающихтерминаль(

ных)арт

е-

рий,атолькопотомдренирующихв (слиобразованиеимеет

толькодренажнуювену,топрипреждееевременном

е-

жатии,напр.в,результатеперегибаиликоагуляции,могутво

з-

никнутьсерьезныепроблемывх д) рации