Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1781

В14из15случаевпосттрасслоениявматическогоВА

пораже-

ниераспозатлгадис(анлосьчастьта3льная

-го экстракрани-

альногосегмента)Един. ключениемтвеннымбылпациентспрямой

травмой,вызвавшейпораженпроксчастиВА.Такаямальнойепре

д-

расположенность,

-видимо,объясняетсятем,что1у

-ый и3 -ый сег-

ментыВАпод,втовижныремякак2

-ой и4 -ый непотносдвижны

и-

тельнокости.

Лечение

Заисключениимеетсяслучаев,когдакровоилизлияние

большойишемическинсульт,леченантидкйеоагулянтамилжно

начинаться емедленно.Сначаланазначают

геп,азапереходятмрин

наперорепанапальный(.ва, р)общатфарсрокоммес6и.н

Показаниядляхирургическоголечения

Хирургическоелечениепоказаноасслаивающиханевризмах

сСАКв(связиихсклонноскрово)ирекомендуетсяьюечениюдля

большинстваслучаевинтрадуральныхрасслоений.Приэкстрадурал

ь-

нойлокализациирасслонп вказанотехенияслучаях,когдаимеется

прогрессангиог( или) рованиепсохраняющихсяафически,несмо

т-

рянаадекватноемедикаментозноелечение,си

мптомах.

Вовр емяоперацииместорасслоенияпофуз туформномули

р-

булентному ↑ артериисизмененокраскстеизнойки

-зап опавшей

неекровичерного( ,синего,фи илилетокоричневогоцв

етов99).

Хирургическоелечениеинтрадуральныхсслоений

1. клипированиеВАнек(

оторыебольныемогутнепереноситькл

и-

пирдованияминантВА,особеннотехслучаях,когдаой

н-

тралатеральнаяВАгипоплазирована;ихможновыс витьм

89.Сдр.сторонунекот

о-

щьютестаокклюзииртериибаллоном

о-

рыебольныепереносятдажедвустороннююок

клюзиюВА

100)

A. еслирасслоениераспространяетсянаустьеЗНМА,клипс

накладываютпроксиманачаларасс.Прилэтомьнееоения

ЗНМАзаполняеретрограднымпу,возникшеесяем

е-

стерасслоенияобр тноеправлениекровотокадолжно

принтимужатьобра

тноксте

нкесосуда

B. еслирасслоеначипроксимальнееаетсяиеЗНМА,но

распространяетсянанее,тогдаможноклипсамивыкл

ю-

читьучастоксосудааневри,ЗНМАбудетзапомой

л-

нятьсязасчретроградногокровот

ока

32.Диффередиагнциальныйоз

1782

аневризмнапр(.клипс, Сундта

-Киса)

B. окутывание:сомнительныйэфф кт

Расслоениедругихартвертеброий

-базилярнойсистемы

РасслоенияОАпроявляютсяинфарктамиоблас

тиствмолазга

илирежеСАК

98.Прогнозобычнорасценивкакнебл.аетсягоприятный

30Экстра.3.

-интракраниальный микрососудистый

анастомоз

(ЭИКМА)

ВключаетанастомозмеждуПВАиСМА,новозможныидр.

а-

рианты.Международнкооперативноеисследование,по

священное

ПВА-СМАЭИКМА

102,включало1пациентов.377снедавнимиНМК,

инфарктамисетчаткиилиТИА,вызваннымисужениямиилиокклюз

и-

ямиипсилатеральныхВСАилиСМА.Рандопроведенамизация

жду

714пациентами,получавшилечениемедика(325маспентозноег

и-

рина/д4) 663пациентамисПВА

-СМАЭИКМА.Среднийсрок

наблюденсоставил55,8мес. я

Вгруоперированныхбольных

ча-

стотафатальныхинсультвближайшиесрпериод( вкирандомизации

всред9д/оидонем30п/о)составила1,1%,нефатальныхбольших

инсультов4,5%через30дп/показатели( были0,6%2,5%)Вгру .

п-

пе,получавшейконсерватлечение,общаячастотабольшихвное

н-

сультовнефатальных( и )

×39д составила1,3%.

Вгруппе

оперированбольныхчастотабольшихсультовыхбыла3,2%.

×32д

показательфункциониранастомозбыл96%Ниводнойпования.

д-

группенебылообнаруженоблагопрэффекотхирургическятаного

о-

голечения.Вдвухподгррезультатыбылиппаххужестяжелым( ст

е-

нозомСМАиишемичессимптомаминафокнеимиклюзииВСА).

30Церебро.4.

-васкулярнвенозныйтромбозй

32.Диффередиагнциальныйоз

1783

Церебро-васкулярвенозтромбозвключаетныйтромбозд

у-

ральси.ныхусов

Этиология

Причинамимогутбытьразнсостоянияобразные.Наиболч

е

а-

стовстречающиесяприведниж ны

[болееподробныйсписоксм.

ссылку103(с.1301) ].

1. инфекции

104,105,синусит,пер

A. обычноместные,напр.средний, отит

и-

тонзиллярныйабсцесинусит,параназальный

106

B. менингит

см.ниже

2. беременностьироды:

107

3. использованиепероротивозачаточныхальныхсредств

10.иатрогении:напр.после, радикальныхоперацийнашее

108,тран с-

венознойустановкраниотводрит,послееляма

омии

процессы

12.состояниягиперкоагуляции..(тромбофилия):

A. недостапроСилиустойчеиочнкактостьивостьир

о-

ванномупр

отеинуС

B. недостаточностьантитромбина

III

C. недостапротеиочнаость

S

D. антифосфолипидныеантитела:наблюдаютсяприцелом

я-

деклиническихсиндромов,включаяишемическиеНМК,

см..748 )

ТГВ,тромбоцитопению,СКВ(

32.Диффередиагнциальныйоз

1784

15.синдомБехчета

110: см..84

16.вредкихслучаяхпослеЛП

111

и-

а-

ния.

е-

осле

16дпослеродов,нудалосьустановитькон

кретнуюпричинутромб

о-

за.Частота ≈1/10родов..000

Травма

113.Венозныетромбозывстр

РедкоепоследствиезакрытойЧМТ

е-

чаютсяв

≈10%боевыхповреждениймозга.Могутблюдатьсяпри

т-

бытьв

ехслучаях,когдаимеютсяпереломыилиранения,проходящие

черезсинусы.

4. каверсинозныйус

116,117:редко.Тр кавернозногомбофлебитс

и-

нусаможетбытьвызвансфеноидитом

Патофизиология

Венозныйтромбозприводитк

↓ венозноттокамозгаи го

↓

истинныйМКвпоражзон.Веезастнозныйнойвызываеттекб

е-

логовещества.

↑ венозндавленияможетстатьгопричинкровоий

з-

лиян.Всеэтпроцессыияведутк

↑ ВЧД.Очаговыесимптомыогут

32.Диффередиагнциальныйоз

1785

бытьобусловленыотеи/иликомровоизлиянием.Развивающийсят

а-

койситуацииинфарктмозганоситназваниевенозногоинфаркта.

Клиническиепроявления

табл. 30

-11.Патогномонических

Клиническиепроявлениясм.

признаковнет.Многжалобыс емптомысвязан

↑ ВЧД.Клин

и-

ческиепроявлениямогутнеотличатьсяпсевдмозга(опухоли

см.

с.471 ).

Табл. 30

-11Клинические. проявлентромбозадуральныхсинусовя

Жалобы/симптомы

СерияА*

СерияВ*

Голбольвная

100%

74%

Тошнота/рвота

75%

-

Припадки

70%

29%

Гемипарез

70%

34%

Отекдисказрительн

огонерва

70%

45%

Затумазрениявание

60%

-

Нарушесознания

35%

26%

*серияА: молодых20

&112,серияВ: больных38изФранции

118

Наблюдачастоесочетаниетромбоэмболическимитсяпораж

е-

ниямидр.органов.

Окклюзия передней a ВССможетневызывниксимптакихть

о-

мов.Приболеедистальнокклюзиивероятазвитиевейнозного

н-

фар.ОксреднейклюзиятачастиВСС→

↑ мышечноготонусаотсп

а-

стическогогеми

- илитетрапаредодецеребрации.Тромбоззадних

отделовВСС→

ыпаденияползрилкорковаяйслепотаилиже

массивноеНМКотекоммозгасмертью.Окклюзияпоперечногос

и-

нусаможетневызывникдефициа,когоеслитьтольконетгипопла

а-

зиис нанусапротивопостороне.Впослпроявложнойеднучаем

е-

ниямогутбыт

ьтакимиже,какприокклюззаднихотделовВСС. и

ИзолировызываетнаяокклюзияВССне нарушенийфункций

ЧМНзаисключениемзатумазрепараличаотводваниящего

(VI-го)нерварезультате

↑ ВЧД.Трвобластимбозустьяяремнойв

е-

ныможетвызыва

тькомпнерв,прессиюочеходящихвремноез

отверстие,чтопроявляетзатруднениямиосипло,аф, ниейстьюгл

119.

о-

таниядыханиясм(.

СиндВернетаом

,с.88)

32.Диффередиагнциальныйоз

1786

Хотязолотым«стандартом»считаетсяАГ,ноМРТ,по

-

видимому,болееточныйметод.А

Гчастоиспользуютдляподтвержд

е-

ниядиагноза.

КТ

КТбезКВ

Можетбытьнормальнойв10

-20%случаев.Возможизменые

е-

ния:

1. ↑ плотсивениусовтивысокоплотн( сгусткикорковыех

венахвызывают«

симптомжгутов

»,которыйявляетсяпатогн

о-

моничнымдлявен

озноготромб.Встолькоретилсяузаиз230

пациентов)

2. петехипламе« »кровоизлиянияль ныевнутримозговые( ):

наблюдаютсяв 20%случаевподозре( тромбозсиниеусов

должнобытьприналичиивнутримкровнехозговыхизлияний

а-

рактернойдляаневризмилиг«

ипертоническ»кровоизлиянийх

локализации)

3. небольшиежелудочки:наблюдалисьв50%случаев

4. притромбозеВССвнутрисинусаможетбытьтреугольнаязона

↑

плотноснеко( авназываютторыиее е

дельта-симптомом,

ноэтовызываетпутаницуссимптомомпустой«де

льты»,

см.

ниже)также(имеепутаницавтехслучя,кочевидныйгдаях

симптомпустой« дельты»наблюдается

безвведенияКВ

;этоб

ы-

ваеттогда,когдавокругВССимекровь,те..послетсяСАК;т

а-

койсимптназываютл«одельтажным

-симптомом»или«

псев-

додельта-симптомом»121)

32.Диффередиагнциальныйоз

1788

Позволяютвыявитьпредраспсоствтехслучояния,агаяхющие

когдаэтиологиятромбозанеизвес.Некпотелнаорые:встзн е

ы-

явлениетро

мбофилуровн( протеиновС

S,антифософлипидные

антитела),такжеспецифическсостоянийобщий(аналкрови, хз

уровеньфактора

II,уровеньсывороточногогомоци,набортестовина

длявыявлепароксизманочнойиягемоглоби,щелочьнойнурииая

лейкоцитарнаяфосфатаза).

Ультразвук

МожетбытьполезендлявыявлетромбозаВССуновороия

ж-

денных124.

Лечение

Должнобытьагрессив,поскошадвосстановленияымсыьку

мозгавербо,чемятнольшеприинсультах,вызванныхартериальными

окклюзиями.Лечениезатру

дненовсвязитем,чтоероприятия,кот

о-

рыедоликвидиржнытромбнапр(.использование, ватьзантикоаг

у-

лян)имтеовютнденцию

↑ рисквозникновенгеморрагияческих

н-

фар(исктовтакорыхуже

↑,амероприятия,которые

↑ ВЧД

приводятк

↑ вязкости

рови,т.е.→к

↑ свертываемости.

Специальныемероприятия

1. коррекцияимеющинарушенийвтеслучаях,когдасяэтов

з-

можнона(.АБ,принфекции)

2. гепарин (системноевведение)дозировки(

см..30

):особенно,

еслиимеетсясиндромдиссеминированногосвертыва

ния( СДС).

Внесколькихисследованияхбылопоказано,чтоприисп льзов

а-

ниигепаринасмертностьниже,чемприлечбнегознии

125-127.В

отношеннеобходимостидлит ичельнияостипоследующ

е-

гоиспользованияварфариедим нетияого.Успешность

леченияможбытьвышеесли, егоначиндотого,какс ютс

о-

яниебольногостанеткри ическим

3. неследуетназначатьстероиды(

↓ фибринолиз,

↑ коагуляцию)

4.

контрольгипертонии

ПСП)дляконтроляприпадков

5.

противосудорожныепрепараты(

6. контрольВЧДвтехслучаях,ког

дасостояниебольногопродо

л-

жаетухудшаться:предпочтительнявляетсяветрикул, остомияй

ноеслибольнойполучаетгепарин,тотребуетсяосторожность

32.Диффередиагнциальныйоз

1789

A. актгивндрнаскэттацияполькозвосдеуряетать

о-

веньВЧД

B. мероприятияпо

↓ ВЧД:вобщемназначениядол

жныбыть

прямопротивоположнытаковымприкор екцииавмат

и-

ческойвну

тричерепнойгипертензии,посколькудиуретики

→гиперткр→овничность

↑ вязкости→

↑ свертываемо-

сти

1.

возвышеннположениеизголовьякровати

2.

гипервентиляция

3.

дренажЦСЖ

4.

пентобартибаловая кома

5. гиперосмолярнвещес/илидиуретвалевые

и-

кидолжныиспользоватьсяпоследнююочередь.

Длязамещпотжидкостиепредотвращениярь

дегидратацспользуйтеизотв/врические

-рыц(

е-

льюявляобегипертоническойтсяспечениенорм

о-

волемии)

7. тромболитическаятерапия:можновводсистнеплитьмно

120,128

о-

средственноокклюзированныйсинус

споследующим

назначенгепаринаем

A. урокиназа115,128 илистрептокиназа

рАТП):наживо

B. в/вактиватортканевогоплазминогена(

т-

ныхполученыобнадрезультатыживающие

129,носообщ

е-

нийобиспользованииу

юдейнет

8. есливсевышепмеропрнеиведенныедалэффекта,тоятия

можноприбегнутьк:

A. декомпрессивнойкраниот( ± лопрессивнойии

б-

эктомией):этоможетспособствовать

↓ ВЧД,номожетне

ИЛИ

улучшить исходы

B. прямое вмешательствонатромбисинусе:прованномямая

операциявтомслучае,когданесмотрянавсепроводимые

мероприятиянаблюдаетсянарастаниеневрологического

дефицита,илиеслиВЧДнеподдаконтролю.(е.неэтся

см.н иже)

ф-

фективностьконсерватлечен) ( иявного

9. декомпрессиязритн длярвапредупрежденияьноготери

зренияврезультатеотекадисказритн рвального

10.долговременноелечение

×3-6месгепарварфариноми/или

послера

зрешенияострыхсимптомов

32.Диффередиагнциальныйоз

1790

Прямоехирургическоел чение

Показановредкихслу

чаях.Тромбэктомияреконструкция

и-

нусаявляютсятехническивозм, приоэтомжнчастобырмивает

е-

тромб.Операцияобытьзжетпоказдляуданабсцессаления.

Техникапрявмешательстваого

наверхнемсагиттальном

инусе

{

Обнажаютзначительныйфрагмент

синуса.Дляоперациинео

б-

ходимозаготовитьдостаточноекол

-вокрови.Требуетсяхорошийв

е-

нозныйдоступиглойбольшогодиам.Следуетиметьтрашунтдля

синуспециа: деланныйимпровизированныйьношунтде

т-

скойаноднэндоттрубкийсмаахеальной

нжетнаобконцахами,их

покрытойснаружиизнутривысоковасили.Шунтсткономуумным

е-

рилизуютгазомнепосредственнопередопераци.Такжнеобхй димо

подгомадлятреконструкцииеров алсинусать.Дляэтогоиспольз

у-

ют20смбольшойподкожнойвеныбедра

(прииспользованииарт

ерий

наблюдаетсявысокаячастфиброза; пыттаиспользованиясинтет

и-

ческихматеринет)Вену. растягиваютловгепаринизированнымФР;ее

следуетправильноориентироватьсучетомрасп

оложенияклапанов

].

Перевязкусинусаможнопроизводит

ьтольковтехслучаях,когда

окклюзияприходитнанекритучастоксияВССнуче(кпередикийа

отролавены, едоминантдовпоперечйилисигмовидный

синус,небольшиесинаоснованииусычерепа).

Дляконтролякровможносдавиточениядискональный

ец

синусаилираздутьвведенныйкатетерФогарти/илииспользовать

шунт.КаФогартиетерможнолибнепосредственноввестисинус

иливвестикатетерФогарти

#7черезнебольшоеотвсинусерстие

проксимместкровотеча,чтольнееп осуществитьзволн ят

оста-

новкукровотечения.

}

Прогноз

118

Летальность:

≈30%пределы5(

-70%)вофранцузскойсерии(