Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1671

10мм.ЕсВСАлежзритиблк зконерльному

ву,мосущжно

е-

ствитьдоступлатеВСАсретракциейальнВСАс гментаМ1

медиальнорис(.14

-9,с.390)Здоступесьограничен. высотойветви

М1надоснованичерепа,есливысотаверхушкимОАнадосн

о-

ваниемчерепазначительноеепревосх,осуществитьдит

клипиро-

ваниечертакойдоступзатруднительно202.

ИдентифицируютIII

-ийнерв.ЗатемдифференцируютЗСАп

е-

реднююхориоидаартерииПХА()Дляэтого. используютьнуюсл

е-

дующиепризнаки:устьеЗСАрас олагаетсяроку имальнеетья

ПХА;ЗСАнаправляетсяперпе

ндикулямембранеЛилиеквно

и-

ста,ПХАидетвкосомнаправленииcruralцистерну.Пох ду

ЗСАвскрываютмембрануЛилиеквистапопадаютпредпо

н-

тиннуюцистерну.ПрослеживаютЗСАдом соединенияста

ЗМАвместепереходаР1

-Р2ЕслиЗСА. отсутствует,

следуютназад

поглазодвигатнерву,чтобыопрместоделить,гдельномуон

ывходитмеждуЗМАВМА.СледуютпоучасткуР1впрокс

и-

мальномнаправлениидоместаразвОА,гдедентифицируютлки

противоположнуюР1обеВМА.ПрирассмембраныченииЛил

и-

еквиста вкауднаправлениильномвскрываютмежножковуюц

и-

степроксимальннучастьюВАэто(необходимосделать,чтй

о-

быиметьвозможнпроксимальногоьслучайтоля

з-

рывааневризмы).

ТаламопартеротходятфоричастиЗСАльнойнтые

проксимальнойчастиЗМАчастоограничидоступ.Первают

о-

начальныеплохиерезук ипированияьтатыаневве измхушки

ОАсвязываютименнопересеэтихартечто, енприводемй

и-

локинфарктамрктамарнымв ла,среднеусе,озге

субталамическойпредтект

альнойобластях.ЕслиЗСАг попл

а-

зир,тодляулучшенияванадоступаееможнопермеждудвсечь

у-

мяклипсами,сохранивприэталамоперфорантныеом ветви,к

о-

торыеприэтомбудутотхотобеихдитькул.Аналогичнотей

и-

поплазированныйучасттакжеР1 можетб

ытьпересечен,если

ЗМАзаполняетсячерезЗСА.Еслиталамопеартериифорантные

недаютвозможклипированеврости,некоторыеизнихмуь

могутбытьпересе,чтолучшевсделатьныугомесихо хоа

ж-

дения.Ксчастью,имеютсянекоторыеанастомозы217ип

оэтомуне

являются,какэтосначаладум,тольлиртериямиконечного

типа.}

32.Диффередиагнциальныйоз

1673

ставляет7,5ммчтобытьжетобусморщиваниемлвлено

е-

вризмыпослеразрыва)Кр. того,примепоследовательныханги

о-

графияхможнозафикпостепенноеувеличениеироватьразмера

аневризмы264,т..аневризмыявляютсястатичнымиобразов

а-

ниями.

Ао шибкавыбораможет↓часнаступленияоСАКследующим

образом:увеличианевприкоторых(ающиесязмеется

большийрискразрыва)могутдоСАКпроявитьсебядругимикл

и-

ническимсимптомамивсвязиэтимподвехирургичгнуться

е-

скомулечению;включение

анеВСАвоблризмкавернозногости

синусапри(которыхредконаблюдаетсяСАК)

Хирургическиеисходы

Большинсданныхявляютсяретрвоилиспективприведеными

вперсерияхонаблюльных.Посводанео260пнымий

а-

циентахвключая( анализрезультатов

ретроспективногомног

о-

центровогоисслетальн) едовнебыл,частотанияслости

ж-

ненийколебаласьот0%до10,3%вмногоцентровомисследовании(

частсерьезныхосложнентасост6,5%,анезнвилайчительных

– 8%)1Неданныеят.говоиехирургической

летальностив

2,3%втечениед303,8%×1года262Порезультатам. мета

-

анализалетальностьсоставляет2,6%265.

Легкиеоперациоосложнениянаблюдалисьвные5%случаев,

у-

щеситяжелыевенн6%265Частотаоперацио.осложнных

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1674

такогоанализанеобходимысведенияпоестестве« течению» ному

заболеваниясм(.выше),предполагаем

ойпродолжительности

з-

ни,частотеосложненийсмертельныхисходовприСАКхиру

р-

гичлеченииААском.Все[равноэтолькомодель,ивсложных

случправильполяхнаопыжи,аненарасчетыься.}

Табл. 27 -8соданныеержитдляоценкиневрологическо

йперспе к-

тивы.Предппродолжитлагаемаяжизниболет12 льность

считаеопредет..(еслисяона>12яющейлет,токонсервативное

лечениесчитаболеерискованнымтся)266этотрезультат(требуе

многочдопущенийирасчетовсл,нап,ныхриск5%мер«

е-

расположесреднийсти» (),связанныйсострп хомциентап

е-

реднемедленнойоперацпротиврискаразрыва,ейрастянутогона

многолетнийсрок)В.другомисследованииразличныхсценариев

для50летнейженщиныбылоустан,чтхирургическоевлено

е-

чениеНААопра

вдываетсебяэконочкизрмической, слиния

аневризмапроявляетсебякаким

-лиоб,имеетразомдиаметр≥10

ммиливанамнеуказаниеестьнаСАК267.

Табл. 27

-8Данные. дляпринятияшполечнервавшииянию

х-

сяаневризм266

Среднийпоказатель

Границыпоказателя

Рискразрывааневризмытечениегода*

1% 0,5-2%

ЛетальностьотСАКвтечениемесяцев3

55% 50-60%

СерьезныеосложнпослеСАКния

15% 10-20%

Послеоперациоосложнениялеталь остьные

2%и6%

4-

10%

*среднийрискразрывааневризмыди 6метром

-10ммобратите(

внимание:величиААможетменяться,маленьканевризмые

могутувеличиваться)

Дрекомендацииугие

Существуютмногочисленныерек критическоймендациивел

и-

чинеНВА,прикоторойихнадооперироватьмм(3263,мм268,5 7

мм269имм168)Оп.

ятакинеобходьпринвниманиеатьво о

предполагаемуюпродолжительностьжизнипац.Примерентов

однойизрекомендаций:быстоперироваНААдиаметром≥10 ь

мм,оперироваНААдиаметром7 ь

-9ммупациентовмолодого

среднеговозрастаинаблюдатьпациен

товснебольшимиНААп

у-

темпроведенповторныхангиографий270я .

32.Диффередиагнциальныйоз

1675

2.

синдромомкаверсм(..уса878):озногопервичновозн

и-

каетдиплопияиз(

-заофтальмоплегКлассический). парал

глазодвигнерприу аеличенииАСАКСтельнесопровождого

а-

етсярасширениемзрачка,т..симпатическиеволокна,вызыва

ю-

щиерасширениезрач,такжепарализуются61.1492)(

3.

припроникновениианеври

змычерезкаротидноекольцов

САПможетразвитьсяслепотанаодинглаз241

B. редкопроявлябольюретроорбитальная( илитсянапом

и-

нающаяневтройничногоалгиюнерва179,180)иликаротидно

-

кавернознымсоустьемККС()как(единственнымпроявлением)

32.Диффередиагнциальныйоз

1676

каротидногокольцаА

ь-

ныхисследованиях

и-

н-

дартерэктомииповышаетсярискразрыва,кр,какмегоу

а-

зывыше,алось

большинстворазрывовнеявляютсяжизнеопа

с-

32.Диффередиагнциальныйоз

1677

27Семейные.12аневризмы.

РольнаследственвозникнААхорошоизвестнадлявениисти

такихзаболева,какполикипочек,нарушенияийсоединтоз

и-

тельнойтканитипаEhlers

-Danlos IV-готипа,синдромМарфана

эластическпсевдоксантомасм(.З яболев,связа ныеия

е-

вризмами,с.772).

СообщалосьтакжеслучаяхААидентблизнецов276,277чныхи

факторанаследственнойпередачи, это,

-видимому,

бывает

редкопо(оценке278ААявляются<2%семейными)В.больш

н-

ствеописанныхслучаречьидтольковчл2 семьинахАА;

обычноэтор дственникидногоуровнябратья( сестры)279.

такихб

лизкихродствособенносков,им ются:онимеюти

тенденциюраспнаоднихлагатьсятехжеили(зеркальных)

участкахсосудов;посраспорадическиминениюААсемейные

ААимтенденцюткразприменьшразмереывуюивболее

молодомвозрасте;частот

аихлокализацвобластиПСАявляеи

т-

сяболеенизкой280Счи., ААто,встречающиесяае ублизких

родств,представсобойнниковотдельнуюгруппуаняют

е-

вризм281.

Исслбессимпдованиеродствепациентаниковомвыявлеых

н-

нойААявляетсяспорным.Отрицате

льныерезультатыисследов

а-

нийангиография( ,ДСА,МРАдр.не)гарантируют,чтоаневри

з-

манебудетобнаружнапримерпозднее( ,возникнвпослет

д-

ствииилиувеличитсяразмереилипростонебылаобнаружена

припервичномисследовании)282

-284Наиболее.наде

жныммет

о-

домдиагностикиААявляетсяЦАГ,однакосв нейзанныериск

расходынеоправдываютееприменкачетодаскрствение

и-

нингадлябольшинстваслучаев.Кр,естьгомеоснованиясч

и-

тать,чтодляаневризм,котдолжныразорваые,имееться

аневризмы168,чтосуществ↓значениескрининга. о

Рекомендациипоскринингу:родственникипервойстепениос(

о-

беннобратьяисестры)имеютбольшийрискналичиясемейных

АА285;имцелесообразнопро

водитьскринингпомощьюМРТ

МРА.Приобнаруженииподозрительныхучасткследуетпр в

з-

веститотальнуюЦАГдляподтвержденпаточастота( логиия

ж-

32.Диффередиагнциальныйоз

1678

ноположительныхрезультатовприМРА≈16%)исключения

множественныхАА.

27Травматическиеаневризмы.13.

Травматическиеаневризмысоставляютвнутричерепных<1%

аневризм286,287Большинствоних.

– этофактическиложные

аневризмыилит..псевдоанразрыв( лоехстенкивризмы

сосудаформировансте"" киевризмыокружающимимоем

з-

говымиструктурами288

)Онимогут. зредкавозникатьдетстве.

Обычномеханизмповрежотноситск днойизениядвух

групп289:

1.

врезульпроникающтравмыате:обычслегной

е-

стрельныхранений,хотяповреждениеост ымедметомчто(б

ы-

ваможетр) бытьопаснолеев

планевозникновениятра

в-

матическиеаневризмы290

2.

врезультзакравмыголовытой:бываетчаще.Встр

е-

A.

перифеповрежденияические

1.

дистальныеААПМА:врезудальтокрайф льксате

2.

дистальныеаневризмыкорковыхартерий:

частосвязанны

прилереломамигающичерепа,иногдасувеличивающимся

(т.н.растущим« »)переломомчерепа

B.

поврежденияоснованиячерепа,обычновключающиеВСА

одномизследующихучастков:

1.

каменисчасть:фактическивсегдасвязаныаяперелома

ми

основаниячерепа

2.

кавернозсегменфактическиВСА: всегдаыйсвязанып

е-

реломамиоснованиячерепа

субарахновнутрижелудочковоель, парели химатозное

):

наиболеечастпр ;травматичявлениеААим ютндеские

н-

циюквысокчастотеразрывовй

32.Диффередиагнциальныйоз

1679

•

наиболеечастаялокализ:дистальныеветвиМCAц (75я

-

80%)

•

покрайнмереу20%пациентовйимеютсяилираз иваются

множественнаневризмые

•

чащебывупациентовсютиммунодеф

ицитомнапример( ,

СПИД)ипользующихсянаркотиками

•

наиболеевероятно,чтоизмененияначинаюсадвентициися

(внешнийслой)распросвнутрьаняются

Диагностика

Патогенныймикр идентифицироватьорганизмжнонаоснов

а-

ниикультурыкровиЛП.Т пичные

возбудителиприведены

табл.27

-9Пациентам. спредполагаемойинфекционнойаневри

з-

32.Диффередиагнциальныйоз

1680

мой/амидляисключэндокардитаеобхнияпрэхвестидимо

о-

кардиографию.

и-

котичеаневризмах297с.933ких(

-940)

Микроорганизм %

Комментарий

Стрептококк

44%

S. viridansкласспричинаПСЭ) (еск я

Стафилококк

18% Золотистыйстафилококкпричина( острого

бактериальногоэндокардита)

Смешанные

6%

Синегнойнаяпалочка,энтерококк,корин

е-

бактеридр.

Множественные 5%

Нетроста

12%

Нетинформации

14%

Всего

Лечение

тонкуюстенку,поэтомуиххирургическоелечениеявлятрутся

д-

е-

чатАБ,которыепродпотомдалжают

ватьеще4

-6недель.Эффе

к-

и-

ямичерез1,5,имесяцев123,т.к.если6дажекажется,чтоАА

могутформироватьсяновыеАА) некоторых(

лучвкачях

е-

р-

о-

вание;покнемуазания: