Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1731

B. такжеиспользуестереотаксическаяаспирациятрося

м-

болитическимпрепара

томс(.

Стереотаксическаяхиру

р-

гия,удалениевну

тримозговогокровоизлияния

,с.374)

C. эндоскопическаяхирургия

85

Хирургическметодикиприкровоимозжечокелияниях

1. длябыстротыпредпочтиявляср разрездинныйтся,пельным

о-

сколькупринемменьшевероятнос

тьповрежденияВА

2. предпочтительнявляетсякраниэ,поспотомколькумияй

больномуегчесправлятьсяотеком

3. рекомендуетсяналожениепрофилактическогофрезевогоотве

р-

стияпоФрезерудляосущебыстройдекомпрессиивления

ие см..383

случаеразвитияп/оГЦФналожен(

,использование

см..385 )Также. можноустановивентрикулярныйка, ьетер

о-

торыйпозволяетПОПконтролироватьВЧДдренировать

ЦСЖ

4. втехслучаях,когдаимепрорывлстожелуд,следупочетк

IV-го желудочка}

микроскопудалитьсгустиз окм

Вентрикнар( вентрикулярныйжныйлостомиядренаж)

Можноиспользоватьупациентовраспространениемкровина

желудочки,прикоторомимеетсяостраязакупвыходноготверка

р-

стия III-го желудочка.Вэтихслучаяхкатетервводятбоковойжелуд

о-

чекнаст

ороне,противкровоизлияниюпдля(тоголожной,чтобык

а-

тетернепопалнеповсгусредственно,котоможетзакупрый рить

егоотвер)Длялизи. сгусткаяможноввестиажелудочекмг4

рАТТ,однакоэтоможноделатьтольтогопос,кликвидированаке

источниккровоизлияния

104.Всвязиокклюзиотверскатетйийера

можетбытьзатруднитобеспегофункционированиельнымчивать.

ПрогноздляпациентсозначительВЖКовбычплохойочен. ымь

Исходы

ПриталамическихкровоизлиянияхповреждВКчащением

наблюдаетсягемипарез,чемприкровоизлиянияхлатеральнееВК,

о-

торыееетолькосдавли,нонепов.реждают

92,

Летальность:основнойпричинойсмертиявляетсявклинение

котороеобычнонаступает

× пернедиосновномойупациентов

32.Диффередиагнциальныйоз

1732

ШКГ≤7Впериод. 80

↑105.

-х гггоспитальнаясмертность

↓,нодляпацие

нтов

≥65летона

Привуровнилетальностидимыеварьируюточеньш зроко

а-

висятотвеличинырасположениягемат,возрастаобщегомеды

и-

цинскогосостоянияпациентов,такжепричиныкров.Воизлияния

≈44%2,чтоблизкот

б-

щем,

летальность ×30дпослеВМКсоставляет

а-

ковойприСАК(

≈46%)Упациентслобарными. кровоизлияниями

(см..816

)наблучшиеюдаютсяисходы,чемприглубинныхкровои

з-

лиянияхбазальные( ганг,таит.д.ииамус)Летальность. 26пацие

н-

товсоставилавсего

≈11%13.

29В.2. нутримозговыекровоизлияния

умолодых

Вобзоре72пациентоввозрасте15

-45летснетравматическим

ВМК106,причинукровоизлиянияудалосьустановить76%случаев

(см. табл. 29

-5)У. 3

-х пациентовкровоизлиянияслучилис

ьвовремяи

послеродовтакже(см.

Беременностьивнуткровоизлиичерепные

я-

ния,с.795).

АВМ:прилобарныхВМКвэтихбольныхоченьвысокавероя

т-

ностьналичияАВМ.ИзлобарныхВМК40 37,5%случаевбылиоб

у-

словленыАВМ

106.

Герпетическийэнцефалит

:можетв

ызыватьгеморрагические

изменениянаКТ,особенновоблавидтисмчных(лей.

Герпетиче-

скийэнцефалит

,с.225).

Злоупрепаратамиотребление

:следуетиметьввидутакую

е-

роятностьумолодыхпациентов,особенносимпатомиметиками,так

и-

микаккокаин(

см..

817).

Табл. 29

-5Причины. спонтанныхВМКумолодых

106

Причины

%

РазрывыАВМ

29,1%

Артериальнаягипертония

15,3%

Разртериальныхывыаневризм

9,7%

Злоупотреблениесимпатомимет

ическимипрепаратами

6,9%

Опухоли*

4,2%

Остралкинтоксикацияегольная

2,8%

Пре/эклампсия

2,8%

Тромбозверхнегосагиттальногосинуса

1,4%

Болезньмоя

-моя

1,4%

Криоглобулинемия

1,4%

32.Диффередиагнциальныйоз

1733

Неопределена

23,6%

*гемангиома,эпендимома,

mts хориокарциномадр.см.(

Кровоизлия-

ниявмозговыеопухоли

,с.818)

Исходы

Вобщ ем,кол

-вовыжившихвключая( получавшихконсерв

а-

тивноелечение)составило87,5%.

29ВМК.у3новорожденных.

Наблюдаетсявосновномунедоношенныхноворожденных.

СЭК),кровоизлияние

Названия:субэпендимакровоизлияние( ьное

зародышевыйматрикс,внутриж

елудочккровоизлияние( вое

ВЖК).

ВЖКразврезультатеиваетсяраспространенияСЭКчерэпендз

и-

мальнуювыстилкуж

елудочковинаблюдается80%случаевСЭК

107.

Этиология

Обильноваскулязародышевыйизиматявляетсяованныйикс

частью первоначальной тканир

азвивающегосямозга.Оннаходится

сразуподэпендимавыстилкойбоковыхжелудочковьнойподверг

а-

етсяобразвитиютномуна32

-34недзародышевогоразвития,..

обычнодород.Пэтойжепричиневматриксможетсохранятьсяу

недоношмлад.Диспроенцевных

порциональноекол

-воМКпоступает

вперивентрикулярноекровообращениечерезкапилляры,которы

в-

ляютсянезрелымиломкимиимеютнарушеннуюауторегул

я-

цию108,109.БольшинствоСЭК/ВЖКвозникаютизкапилляровматрикса

вобластиголовкихвостатогоядра,одн

ако,еслимладещенд нец

о-

стиг28недразвития,кровоизлияниеможетбытьобластиелахв

о-

статогоядра.Удоношенмладекронвоыхцевизлияниязникают

107.

хороидасплетенияьного

Факторыриприскаубэпендимальномкровоизлиянии

Главнымифакторами

искавозникновенияСЭКсчитаются

↑ це-

ребральноеперфузиодавление( ное

ЦПД)всочетании

↑ МК.

↑

ЦПДможетпривестиккровоизлияниюрезультатеразрыванежных

капилляровзародышевогоматрикса,кот, рыезм,ужеимеютжно

некоторыеизмененияврезультат

евоздействия ↑ иликолебанийМК.

ФактрискавозникновениярыСЭК

110:

1. факторы,связанные

↑ ЦПДилиМК:

7.

младенцы,которпров м

одятискусственнуювентиляциюпо

о-

водудыхательногодистресс

-синдромаиликолебаниямискор

о-

стиМКдля(подтвержденияиспользуютдопплерографию

111)

8.

экстракорпоральнаямембраннаяоксигенация:всвязигепар

и-

низациейвсочетании

↑ ЦПД

112

9.

злоупотреблениема

терикокаином

Однойизнаиболеесущественныхпричин

↑ МКявляетсяасфи

к-

сия,котпоявляетсяэтраяодниммуизглавныхфактрискаоров

з-

никновеСЭКунедоношенныхияоворожденных:

1.

приасфиксиинастугипертония,посколькуаетнедоноше

н-

ныхмеханизм

мозговойауторегуляциинарушен,вместе

↑

среднегоАДнаблюдается

↑ МК

2.

гиперкиводапнитя

↑ МК

32.Диффередиагнциальныйоз

1735

Значительноекол

-кровоизлияни

йпроисходитвпервыеч6

о-

слерождения, 50%

×24чибольшинство(

>90%) ×72чжизни

115,116.

Увеличразмкровениенаблюдалосьвизлиянияу10

-20%младе

н-

цев116.

Предупреждение

Проведенымногочисленныеисследованиядляопределениясп

о-

соба ↓ частотыСЭК

срединедоношеноворожденных.Мизогие

нихявляютсяспорными.

• {фенобарбитал:первуюдозу10мг/кгвводят

× первогочасажи

з-

ни,затемповторяютчерез12,затемвводятподдерживающие

дозымг5/кгкаждые12ч;приводит

↓ частотыСЭКумладе

н-

цеввесом

<1.г500с47%до25%

98

• этамзилат: 12,5мг/кгв/илив/в

× 1-2чпослерождениязатем

каждыеч6

×4д;стабилизируетбазальныемембраныкапилляров

и ↓ СЭКна

≈50%висследовании

99,втожевремяисследов

а-

нии100 небылоразницыв бщейчастСЭК,ноте

было ↓ частоты

тяжелыхСЭК

• мышечнрелаксацияумл колебаниямиденцевМКпри

о-

веденииИВЛ:рекомендуетсяпанкуроний(0,1мг/кгдлявводного

введен,азатемдозуидлятруютподдрелаксацииржания)

×

первых72чжизни

101}

Вероятно,чтомероприятия

полечениюдр.осложненийимеют

боблагоприятноееевлияниена

↓ СЭК,чемте,которыенепосре

д-

ственнонаправлены

↓ СЭК.Вобщем,СЭКчащебываютуболее

слабыхнедоношенных.Общиемероприятия:

•

индометацин:

↑ оксигенациюартерзаиальнойсчетови

117 небылопоказано,чтопри

↓ бота-

ловапротокахотя(висследовании

действующемб

оталовомпротоке

↑ частотаСЭК)и

↓ МК

•

использованиесурфактантадля

↓ респираторногодистерсс

-

синдрома

•

min внешняястимуляция(некоторыхцентраиспользуется

а-

пельноевведение

фентанила)

32.Диффередиагнциальныйоз

1736

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1737

троспективно,указаниемнаасимптомныеСЭКможетбыть

↓ Hct или

задержканевролог.звитияческого

Гидроцефалия

У20 -50%младенцевсСЭКразвиваетсятранзилипрторная

о-

грессиГЦФ.Прующаяи

III-ей и IV-ой

стадияхчащенаблюдаетсяпр

о-

грессирующее ↑ размеровжелу

дочков,чемприболеенизкихстадиях

118)Мл.

(однако,ГЦФможетразвитьпослеСЭКнизкихтепенейя

а-

денцыболеемладшеговозрастаимеют

меньший риск.

ГЦФпослеСЭКразвиваетсячерез1

-3нед.Вероятно,онавызв

а-

наостаткамикле/илитокдейстсическим

виемпродуктовраспада

кровинаарахноидальныегрануляциисообщающаюся( ГЦФ)илисли

п-

чивымарахноидитЗЧЯиливредкихслучаяхомилипрессиейз

а-

купоркойтакихважныхликворныхпутей,каксильвиевводопровод

(обструктивнаяГЦФ)В.случГЦФ, звившей

сяпослевнутриутро

б-

ногоСЭК,нааутбылопсиибнаруженглиозводопровода

119.

Возможныепроявления

ЛЗО)перес(

Ненормальное ↑ лобно-затылочнойокружности(

е-

ченбыстреекривых,чем

↑ весатела),сонл,апноэбрадикавость

р-

дия,рвота.ПрисерКТийныхли

УЗИнаблюдапрогрессирующеет я

расширениежелудочксист.ЕслипрмыоЛПизводитсявой,топерв

о-

начдавлениельноечасто

>120-140ммН

2О.

{Патофизиология

105:

НеблагоприэффектыСЭКнамозгсвястныезаны

• прямымповрнеждтканирвнойгематомойнием:после

резорб-

циигемогутатомысформироватьсяпорэнцефалияилик

иста

•

давлегемнприлежащиеиемтоучаымозгастки

106

↓ МКдаже

вотдаленныхзонахтогожеп лушария

102 всвязи

•

диффузным ↓ МКпослекровоизлияния

↑ ВЧД

• повреждениеммозгарезультатетогоже

гипоксическогоэпиз

о-

да,которыйспосв бствовалзникновениюСЭК

• ГЦФ:

см.выше

• припадки:длительныеилиповторяющиесяприпадкимогутн

е-

благоприятновлиятьнафу ервныхкциюструктур

}

32.Диффередиагнциальныйоз

1738

Проводитсячерезоткрытыеродн

ички114.Точность ≈88%чу

( в-

ствительность91%,специфичность85%)

120.УЗИнезаменимы,п

о-

скольку:

• онпоказываетразмерыжелудочков,локализациюразмерыг

е-

маитолщинукортикальноймымантии

• исследованиепрову пациентастелидитсятребуется(

транспортировка)

•

методиканеинв зивная

• движенребвлниярезулькаютпоэ( нетнеобхомуаты

о-

димостиседации)

• нетрадиационноговоздействэффект( радиациипрпроведя

е-

ниисерийныхКТнахр

усталикдр.структуноворожденногоы

неизвестен)

•

легкоосуществлять

повторныеисследования

Лечение

ОсновныемерынаправленыоптимизациюЦПД,чтобынед

о-

пуститьвдальнейшем

избыточного ↑ МКпутемнормализациирСО

2 и

подденорсреднмжаАДльного.нияМерыечявентрикия

у-

ломегалииприведниж. ны

ХотяежедневныеЛПмогут

↓ неблагоприятныеэффектыпостг

е-

моррагическойГЦФ, н

↓ долгочаГЦФсрт.е(.числочнуюту

техслучаев,прикотребуетсяорыхпостоянноешунтирование)Разм.

е-

рыжелудможкончковтрсп мощьюсерийныхлироватьУЗИ.

Вентрикуломегалия

Побнаруженияслевентрикуломегалииеенеобходимодифф

е-

ренцироватьмежду:

• транзивенторнаярикуломегалия:возник

аетвпервыеднипосле

СЭК.Онаможетневызывать

↑ ВЧД.Подразумевается,чтоона

можетпройтисамостоятельно

• прогрвентрикуломегалияссирующая:наблюдаетсяв 20

-50%

случаев

32.Диффередиагнциальныйоз

1739

•

ГЦФ ex vacuo:врезультатепотеримозговоговеществаили

нарушенияразвития.Прис

ерийныхУЗИненоситпрогрессир

у-

ющегохарактера.ЛЗОможетбытьдажениженормыиз

-занед о-

статрмозгастачного,которыйявляетсястимуломдля

↑ черепа

Конслервативноечение

• осмотпрепаратыизосорбид: че,глицек.Эффектыкраткол

о-

временные

продукциюЦСЖ.Можетвызыватьэлектролитнарушеныеия

(см..273 )

•

фуросемид:

↓ ВЧДзасчет

↑ осмоплиазмыярности

↓ продук-

цииЦСЖ.Можетвызыватьэлектролитнарушеныеия

Хирургич/интервл ческоенционное

ние

Всвязиплохимирезультатхир ргическоедВМКалениемиу

новорнепозаждеквозмзаноисключениемныхжнымслучаевкр

о-

воизлиянийЗЧЯ,которвызкомпрыеваютств,есолазгаслию

121.Обычназнао

приэтомнетэффектаотконсерватлечениявного

ча-

ютподдерживающиемеры.

Прикровоизлиянсраспространеннажелудочкисооях ием

б-

щающейсяГЦФобычный( вариакоторыйГЦФ, аблюдаетсяпри

серийных

СЭК)вполнеприемляв яетсяечениепомощьюмым

(ЛП)122.Младенцывесом

люмбальныхпункций

<800гмогу

тнеп е-

реноситьЛПвсвязидесатурацией,котораянаступ, онигдает

находятсявположениибоку,проведениесаЛПможетойбыть

затруднительным.Утакихпациенможетбыоправданнымовпров

е-

дение1

-2ЛПхотябыдляанализаЦСЖв(некоторыхслучая

больше

ничегод

елатьиненужно).

Серийныевентрикулярныепункции

могутбытьжизненно

важнойкратковремемеройдлятехмладе,которыенмнцевгутй

переноситьЛП,атакжевслучаяхобструкцииоттокаЦСЖвпоясни

ч-

ноеСАПнапр(.приспинальной, СДГпосл

епредыЛП)О. д, накоущей

онрекомендуютсяидлядолгосрочниспользвсвязиогования

о-

вторавмойнриск(згаобразованияпорэнцефалии),также

связирискомВМК,ВЖКилиСДГ.

Еслипредппроведеповторныхлагаетсяпу иекций(.апр,

большоек

ровоизлиявозобновление,быстроеутричерепнойг

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1740

пертензии,котооп наполнуюеделяютперодничкаостидего

посленесколькихпрокол),возможныследующиеарианты:

•

продолжениесерийныхЛП

•

установка вентрикулярногокатетера

сп/к

резервуаром для по-

вторныхп/кпункций.Наиболееблагоприятныйвариант.Затем

катетможноперевестиВПШесли(этотребуетсяикогда

этобудобно)етНе.рекодляменлавесомдуетсяенцев

<1.100

гвсвязиоченьвысокимуровнемвозникновенияинфекций

НВД):аналогиченрезервуару,

•

наружныйвент

рикуляныйдренаж(

ноприэтоммеетсявозможностьнеумышлсмещенияного

(13%)ивозможнобóльшаячастинфекциотаосложнныхений

• раннееВПШ:высокийуровеньинфекциоослож,во нныхений

многихслучаяхбрюшнаяполнегостьдится

дляпомещенияд

и-

стальногокатет,напр.в, еразультанекроэнтерокического

о-

лита,недостатовыражеп/ктка,черезнкностийорую

е-

буетсяпровешунтаи.д.Нерекоениедлямендуется

аденцев

весом <2.г500

Повторныепункциичерез( вентрикулярн

ыйрезервуарилиЛП)

Сначалаудаляют8

-10мл,повторяютпроцедурукаждыйили(

дажечаще,еслип реоднистановитсяслишкомйчокнапр женным

донаступления24

-часовогоинтервала)

× несколькихд,азатемот

а-

бора5 -10млчерезддо15мл3/двзавис

имостиотреакпа.цииента

Частотуиобъемпункцийменяютвзависимости:

• напряжеродничка:стараютнапряжениядопуеиясрокать

д-

ничка

• видажелудочковнасерийныхУЗИ:стремятсяпредупредить

о-

грессирующее ↑;обычноудаетсядостичь

↓ размеров

• измененийЛЗО:показателинедолжнывыхопределыить

о-

пусотимыхклоненийследует( дифференцировать.. «

catch-

up phase» ростамозга,котонаступитьраяжетпослетого,как

младпревсодолеетнм цдицпроблемыстановитсянские

123,124.Вэтомслучае

способнымадекватноисп

ользоватьпитание

серийныеУЗИпоказываютбыстрыйростмозгабезпрогресс

и-

рующейвентрикуломегалии)

• концбевЦСЖлкантрации:спор.Ко оцентрация

↓ при о-

вторпу.нНекоыхкцияхавсчиторы, дтехаютпор

по≥нка100мг/дл

маловероятно,чтонажетсущтупить

е-