Нейрохирургия (Гринберг)

1631

р-

о-

•

катвлегочнойартерии:кражелателен.Цнелесообра

з-

ции

з-

з-

вещеит.д.для↑) системноготваАДна15%достиженияневр

о-

логичеулучшенияилиследующихкогоп казателей

o

↑ЦВДдо8

-12смH2O,илидавлегочныхлениекапиллярах

до18 -20ммрт.ст.А

(принек липированнойАА:ЦВД6

-10смH2O,давлегочныхление

капиллярах6

-10ммрт.ст.)

АэтипоказЦВДидателивлегочныхлениякапиллярахприв

е-

деныкакориентировочные.Наилучшимявляетсяподдержание

такихпоказат,которыеоб сплейоптимальныйчиваютсерде

ч-

ныйвыбросуконкретногопациента

o

махАДприклипированнойАА:систолическоеАД<240,

среднееАД<150

(ДлянеклипирАА:систолическоеАД<ванной160)

o

↓повышенныхпоказателейТКДдопервоначальных

•

дальнейшее↓АДдоур,обеспечивняадекватнющего

ое

32.Диффередиагнциальныйоз

1632

•

принеэффективнгипердинамтерапиможностической

использоватьэндоваметодикисм(кулярные.767)

Методыпроведениягипердинамтерапиической

Переходитекследующемуэтапу,толькоеслиэтонеобходимодля

достижениявышеуказан

ныхцелилирегрессайневрологического

дефицита.

1увеличе. ОЦК:цельюявляетсянормоволемияие илинезнач

и-

тельнаягиперволемия

A.

основнымр

-ромдляв/втрансфузииявляетсякристаллои

д-

ный,обычноизотр нический

-р)напр(.ФР,)

B. кровьцельная( илиэритр

омасса),когдаHct <40%

C. белки:плазмаили5%альбуминпо(100мл/ч)дляподдерж

а-

нияHctеслиHct=40%,используйте>40%,кристаллоиды60

улучшатьреологическиесвойствакровиизбегайте( гиповолеми

и

из-заувелдиуреза)ченного

E. 6избегайтеназначенияHetastarchдекстранов, (Hespan®)

котонарушаюткоагуляцииыесм(..760)

F.

возмещайтевыделеннуюмочукристаллоидным

-ромесли(

Hctтоиспользуйте<405альбумина%,обычнососкоростью20

-

25м л/ч)

2прессорные. препараты:также(см.Гипотонияшок(),с.7)

A.

добутамин:чистыйβ

-антагонист. НачниL µг5/кг/м не

добавляйте,чтобыобеспечитьповышеннсердечныйвыброс

(обычнопо5

-18µг/кг/мин)

B. вместоэтогможноиспдопаминльзоватьс(

м.с.8)

C. есимптлинепроходятвтечениемы30

-60мин,добавьтеα

-

агонистфенилэфр. начнитеL:поµг2/кг/мдобавляйтен,чт

о-

быобеспечмаксимальноесреднееАДтьобычно( 2

-15µг/кг/мин)

3для.подавлениярефл блуждающегоакциякторнойнерва

с-

пользуйтеатрпмг1в/пинкаждые3

-4ч,поддерживаяпульс

80-120ударовм1истимулируя(н ритмчерезкатетерв

е-

гочнойартерии)

4компенсаторный. диурез:замещайтевыделеннуюмочуальбум

и-

номс(.выше)Диурез. мограничиватьжноспомощьювазопр

ес-

сина(Pitressin®)Приэтомнеобходимоособоевнимание.ввиду

возможнусилениягипонатр.Используйтего или: емии

•

водныйрастввазоед5пр/к,добавляяресс↓иурезана

<мл200/час

32.Диффередиагнциальныйоз

1633

ИЛИ

•

вводятвазопрес/капель,начинаяс0,1ед/мдо

о-

о-

зах

и-

ы-

4.

гемоторакс:можетбытьвызванкоагулопатиейпослеввед

е-

ниядекстрана157

Неврологическиеисходы

Вышеописанныйпротокбылиспользовану58пациентовСС

(22неклипированныхАА,САК2неизвеэтио)соследтнойогии

у-

ющимирезультатами.Неврологическоеулучшениедостигнуто

81%случаев; 7%случаевонобыловременным.В16%случае

в

измнебылоненийотмечено;у10%больныхпроизоухудшло

е-

ниесостояния.

Блокаторыкальциевыхканалов

Клиническальциевыхиспытанияблокаторовканалов

БлокаторыкальциевыхканаловБКК()др.название(

-антагонисты

кальция)блокируютмедленн" каналы" е

поступлениякальция,

32.Диффередиагнциальныйоз

1634

приэтомуменьшсокргладкихтимостьмышечныхетсясерде

ч-

ныхвол,нонезатрагиваеконскелетнаямускулатура.Э ося

в-

ляетсятеоретическимобоснова,почемуназначениеБККием

о-

жетуменьшатьпатолосокращенигладкихическоемышечн

ых

волоконсосудистойстенки,котороепроявляетсяСС.

{БККназначалРО,в/в,интракарот(сьнъекции)132пр дно

и-

менялисьнатноосудывовремяоперации.БККулучшают

с-

ходылечения,даженеуменьшаявыраженностьрентгенологич

е-

скогоСС,прииспользова

ниивкомбинациисдр.методамигипе(

р-

динамическаяте,раннхирургияпия)133,особеннопац134,

и-

енвтяжеловсостоянии135м.}

БККмогутбытьболееэффективныминейротнпротекторном

о-

шении,чемвпредотвращенблагоприятноеСС.Их воздействие

может бытьобусловлрядомвозмеханизмовожно: ых

32.Диффередиагнциальныйоз

1635

дор4/д,дилтиаземдругие.Общеевоздействиеобы

чноогранич

и-

ваетдозировку;с1989г.с,техпор,какFDAразрешилаиспольз

о-

ватьнимодипин,используютсямало

ПобочныеэффектыБКК

1.

систегипотензияможет: наябытьуменьшеназасчетувел

и-

ченияОЦКпутемв/винфузий

2.

почнедостаточностьчная

3.

отеклегких

{РазныепрепаратыдлеченияСС

Isoproterenol/lidocaineкоктейль" (Sundt)142 "

Представляеттолькоисторическийинтересэффект( можетбы ь

связантолько↑АД).

Isoproterenol (Isuprel®): 0,4-0,8мгв150см3 р5%

-раглюкозыпо10

-

20микрокапель /минуменьшить( ,еслипульс>140иличастые(

а-

ще)желудочковыеэкстрасистолы.

Лидля(предотвращенокаинжелудочковойэктопии,вызвая

н-

нойIsuprel;вводятпро рукуивопол):растворитег2450жную

см3растдляв/ввлораивводанпо20микрокаяте

пель/мин

(увеличи,еслиестьчастжелудочковыеьэкстрасистолыот

Isuprel).}

27Мозго.5аневризмы. ые

Эпидемиология

Частотуоценитьтрудно.ЧастотаобнарААаутопсиижения:

0,2-7,9%варизависит( бельностьотиспользованияпрепаровочн

о-

гомикроскопа,

типагоспитхараутопсктераляобщинтх, и

е-

ресов)В.недавнисследо168приводимчастотаан5%О и.ся

т-

ношенразорвавшихсяне случ( обнаружевшихсяйно

н-

ных)ААсоставляет5:3

- 5:6≈1:1,тоесть(в50%случаевпроисх

о-

дитразрывАА)169Вдетс.

комвозпроявляютсяастетолько2%

АА170.

Этиология

32.Диффередиагнциальныйоз

1636

медиимозговыхсосудовимееньшееколичествотсяэластич

е-

скихволокон,медии

– меньмышечныхволокон,адве тиция

тоньше,авнутренняяэластическаяпластинкаболеерелье

ф-

ная171,172Этифакторывмескрупные.тем,ч мозговыес

о-

судыпроходятвСАПиимнезначительнуюютсоединительно

т-

каннуюподдержку173(с.1644),могутбытьпр

едрасполагающими

дляобразовнанихмешотчатыханеврАневризмыия. имеют

тенденцвознместахизгибовкатьюнесущихарт,местахрий

отхождекрупныхветвилиместахяй,какдолженбыл

продсосуд,еслилжатьсябыоннемелизгиба174.

ВозможнаяэтиологияАА:

•

врожденпредраснапример( я,дефектоложенностьв

ы-

шечномслоеартериальнойстенки)

•

"атеросклеро"илигиперт:прическнзивнаядполгаемая

этиобольшинстваогиямешотчатыхАА,вер четаетсяятно

врожденнойпредрасположенностью

,описаннойвыше

32.Диффередиагнциальныйоз

1637

•

≈10%наОА:наичастобифуркацияолееОА,затемОА

-

ВМА,переходВА

-ОА,ПНМА

•

≈5%наВА,наиболеечастовобла

стиЗНМА

32.Диффередиагнциальныйоз

1638

1. параличIII

-го нервасполнымрасширениемзрачка,в

ы-

званныйувеличивающразмеААЗСАили(режеАА йся

р-

хушкиОА)

32.Диффередиагнциальныйоз

1639

6.

случайнообнаружеААт..(бессимпто,напримерная, ная

припроведенииЦАГ,КTилиМРТподругпри) чинам

*Среднеевремяожид,указанноедляекоияизэтихпорых

ри-

знаков,припоматретрориаламедно сследованияпектиного

пациенсСАК,укоторыхбыливбнаруженыэтипредупред

и-

тельныесимптомы20

27Заболевания.5.1,сочетающ. аневризмамиеся

•

поликистозпочекаутосомно(

-доми):см.ниже(анатный)

•

фиброзно-мышечндисплсочетаютсяФМД():ААзияп

о-

чечнойФМДв7%случаев,аортокраниальной

- в21%

•

артериовенозныемальформацииАВМ(),включаяболезнь

моя-моясм(.АВМианевризмы,с. 806)

•

нарушениясоединительнойткани182:синдромЭхлерса

-

ДанлотипIV

адефицит( коллагенатипаIII),синдромМ, рфана

эластичеспсевдоксантомаая

сомно-доминантномутипусо100%проявлением×80

-летнегосрока

жизни184Встречаетсяполикистоз. другихоргнапример( нов,

печенив33%иногдалегкихподжелезые)моудочной

жет185.

Частымпоследствявляетсяартериальнаяг емпертензия.

{ВпервыевзаимосвязьмеждуАДППмозговымианевризмами

описанаDungerв1904Частотасочетания.}ААДППAсоставляет

10-30%186,наиболеевероячастотаная

- 15%187Упациентовс .

АДППрискСА

К,посравобщимнаселениемению,↑в10

-20

раз189Этианевризмы. редкообнаруживаютсядо20лет.Средняя

вероятностьразрываслучайныханевризм≈2%годсм(.Нераз/

о-

рваневризмыные,с.786)Анализвыборастратегии. ,проведе

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

1640

ныйнаоснованииэтихданных,

атакжепредполагаемойдлител

ь-

ностижизнипацсАДПП,оценокентовоперационморбидной

о-

стисмертностидр.показал, ,чтопациентамстаршелет25

обычноненужнорек проводимендоватьЦАГ186Сдругой.с

о-

роны,пациентамсвозможнымипризнакаминеразо

рванных е-

вризмилисСАК,надопрЦАГводитьпоследхирургичющее

е-

скоелечениелюобыханевризмружособенно( если, нныхих

Ø>1см)В.недавнисслед187быломпоказановании,чтопровед

е-

ниеМРА -скриннигаболеевыгодно,чемлеченпациентовсуже

развившейсяклиническойсимпт.М пациентуматикойлодому

АДППиуказанимеющемунааневризмуилиродственника

АДППианевризмцелесоповторятьбскй иазнниговые

с-

следованиякаждые2

-3годаесли(уродственникатолькоАДПП

безаневриз,торекомеы

ндуеинтервал5ся

-20лет)187.

27Варианты.6лечения. мозгоаневризмых

ВыборнаилучшварианталечесостоянияААзавигоот пит

а-

циента,анатомическособенностейАА,возможностейхирургаих

установлфакестеств« ов»течензаболеваниянных.Дляного

разорвавшихсяААоптимаявляетсяк ипированиеьнымшейки

аневризмы,чтобывыключровизму,нотьсохртока

а-

нитьприэтомдругиесосуды;длянеразорванныхААсм..786.

Есклипироватьанев измуедставляетсявозможнымили

состояниебольного

непозвэтосделабыть,должныляетра

с-

смотреныдругиевариантыл .чения

Привыбореметодалечениянужноприниматьвовниманиесвед

е-

нияоестестве« »теченииАА.Этокасаномпреждевсего:тся

A.

для разорванныхАА

- эторискповторногокровотечения:см.

с.762

B.

длянеразорванныхАА:см..786

C.

дляААкавернознойчастиВСАэтотрискнизок:см..788

2.

самоптромбаневризмыизвозниольнредко190аетй

-