Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1701

3.

дляпредотвращениявозни

кновенияповторногокровоизлияния

необходимополностокклюзированиеиссечузелАВМ(ь п

и-

тающихартнявляерийдос)тсяаточным

4.

необходимоидентифицироватьсохранитьсосуды,которые

проходятчерезАВМилирасполрядно(невовлеченымжены

нее)

5.

следуетоперирнепосредствнаузлеватьАВМ,приденнорж

и-

ваясь,тамгдеэтозможно,бороздищелей

7.

еслиобразованиеимееткровоснабжениеизмножественных

о-

судибассейтых

нов,можетпотребпроведениеоперацииваться

внесколькоэтапов

8.

следуетклипироватьдоступныеАА,располагающиесянасос

у-

дах,п итающихАВМ

}

теиорияспаривается

19

20:развближайшемиваетсяпосл

2.

окклюзионнаягиперемия

е-

операц,возможноио,резунномде

льтнарушенийтев

е-

нозногооттизприлежащегоканормозговогоального

е-

щества;ботсроченномлеепериодеможетбытьвызванатро

21.Рискразвития

м-

бозомдренажнойвенылибодуральногосинуса

этогоосложнможповышатьсяе,еслиниябольнойпослеоп

е-

рационнпериполучаетнедосмдеколичествожидкаточное

о-

сти

3.

повткровотрноеизоставшейсячастченузлаАВМи

4.

припадки

Ключевыепризнаки:

•

обычнонаАГимеютвидзвездного« сияния»

•

являютсявариантомвенозногодрениопрованияед

елензоныой

ивключаютсебянормальнмозговвещес,поэоехтомуво

и-

рургическоелечениепоказанотольквредкихслучаях

32.Диффередиагнциальныйоз

1702

• припадкинаблюдаютсяредко,кр воизлиянияещереже

• характенизккровотокоминизкимзуютсядавлен

ием

Т.н.венозныемальформаци

и.Пучокмозгвен,копвыхторые

о-

томсоединяютсяводинбольшойствол,который,своюоче,д едь

е-

нируетсявглубокуюлибоповерхноственознуюсистему.Ве ознаяую

стенкалишенабольшогоколичествагладкомышечныхэластических

волок.Патоартнлогических

ерийобнаружитьнеудается.Междусос

у-

даминаходитсямозговоевещество.Наиболеечастовенозныеангиомы

22 либовобластив

встречаюоблас,кровоснабжаемыхтяхсяСМА

ены

Галена.Онимогутсочетатьсякавернознымимальф.Х тярмациями

иногдамогутневыявл

ятьсяприЦАГ,однако,классонимчески

еют

вид головымедузы

(дляихописпользуютсяаниятакиевыражения,

какпаук,зообразныентичные,грибо,ввидездногоидныесияния

илиспицколеса)

23(с.1471)

.Непередаютсяпонаследству.

Кровотокида ление

венозныхангиомахявляютсянизкими.В

большинствеслучаевонисебяклиническиникакнепроя

вляют,правда,

иногдамогутбытьприещепадкирежекров.Вобщемизл,онияния

нетребуютлечеявляются,.к.онитипомсистемывенозногодр

е-

нажаопределенной

бласти.Операцияпоказанатолькоприподтве

р-

жденномкровоизлияниилибо,еслиэтобразованиенеп

осредственно

вызываетприпадки,которыеплохоподдаютсямедикаментознойко

р-

рекции.

28Ангиографически.3. скрытыесосудистыемальформации

Терминологияявляется

спорной.

Рекомендац:используйтетермин« я

ангиографически скрытые

сосудистыемальформации

» (АССМ)тольковтехслучаях,когда

о-

судистаямальформацияневиднаАГтехническихорошегокачества

(напр.сн, симкиспользовансуб,тракцииакже,есл ем

озможно,

увеличения,ангиотомографии,ускореннойсерАГотсрочейнойли

н-

ныхснимков)

24.Вомногихслучаяхнаоперацииобразованиеимеет

крупныепроходисосуды,неснатом,чтоыентрябылиевидны

приЦАГ

25.Выявитьэтиобразованияможноспомощьюдр

.мет одов

нейровизуализацииКТ(,МРТ)Ин. ,длягдабозначенияобразов

аний,

которыеневидныпридругихметодахнейровизуализации,впер

е-

межкуиспользуетерминскрытые« мался

ьформации»

АГ:

Причины,покоторыммальформможбытьнвиднае ция

1.

вслучае

кровоизлияния

4. длядемобразованиянстрациимогут

потребоватьсяангиогра

м-

мывоченьпоз

днейфазе

Эпидемиология

ПорасчетамАССМсоставляют≈10%церебро

-васкулярных

мальформаций22.АССМбылиобнаруженыиз21пациентов461

27,однако,

(4,5%)соспонтаннымивнутричерепнымикровоизлиян ями

надоиметьвви

ду,чтосвремениэтойпубликации(1954г)качество

ЦАГс

ущественноулучшилось.

24

Среднвозппоиайстдиагнозаановкеподаннымобзора

составляет28лет.

Клиничпрезентацияская

АССМчащевсегопроявляютсяприпадкамилибоГ/Б.Реже

наблюдаетсяпрог

рессирующгическийневролдефо(бычновцит

28.Иногда

результатеспонтанноговнутричерепногокровоизлияния)

онимогутбытьобнаружеслучайно. ы

Естественноетечениедляэтойгруппысосудистыхмальформ

а-

цийточнонеизвестно.

ГистологическиетипыАССМ

СредиследующихтиповАССМнеобнаруженоразницывкл

и-

ническихпроявлен, виденаКТилхияхрупргическомогнозе

29

(первыетипаявляются4 классическпатологвар)и.ческимиантами

Частотакаждогоизтипов

29,30 приведена

табл. 28 -6.

Табл. 28

-6Ча.

стотаразличныхтиповАССМ

Тип

%

АВМ

44-60%

Кавернознангиомая

19-31%

Телеангиэктазия

4-12%

Венознаяангиома

9-10%

1. артерио-венозныемальформации

(АВМ):наиболеечастыйвид

АССМ(

см..804

)

32.Диффередиагнциальныйоз

1704

2.

венозныеангиомы

:большинствоизнихнеявляютсяангиогр

а-

фическрытыми(

см.выше

)

3.

кавернознангиомые

:тонкостенныесинусоиды,мозговое

е-

ществомеждунимиотсутствует

22 (виднынаАГтолькоредких

случаях28) (см.ниже )

4.

капиллярныетелеангиэктазии

:наибплизученныйолееховид

АССМ.Представляютсобойнесколько

увеличенныекапилляры

снезначиткровотоком.Ихнельзявыявниприымкакомть

рентгенологиисслед.Обычониванииескомаруживаются

случайнонааутопсиинеимеютклиничезначенияри( ского

кровоиоченьнизкийисключениемлиянияаслучаевство

ловой

локализ)В.отличиеацангиомвернозныхвнутринихра

22.Обычоди,номиметьчныегут

с-

полагаетсямо

зговтканья

имножестхарактер,когдаявляютсяенныйэлементамитаких

синдромов,как

Ослера-Вебера-Рендю,Луи

-Барраатаксия(

-

телеангиэктазия),Мибурна -Мейсона,Стуржа

-Вебера.Лечению

неподлежат

29

5. смешанныеинеклассифицированныеангиомы: 11%АССМ

Нейровизуализация

КТ:могутбытьвиднывидехорошоотграниченныхобразов

а-

н,имеющихйготогеннуюилииспещреннуюповышеннуюпло

тность28

(повышен иеплотностисвязаногематомами,кальцификацией,тро

м-

бозами,отложениямигемосидерина,изменениямиГЭБ/ увелли

24)У. 17из24больныхпопериф

и-

ченнымобъекровенаполненияом

е-

ривнутрилисамогообразования

наблюдалосьКУразнойстепени

28.

Окружающийотекилимасс

-эффектвстреза(дкочаютсяисключен

и-

емслучаевнедакровоизлияниянего).

31,

МРТ:могутпризнакипредшествующего(их)кровоизли

яния(й)

чтомважножеттехслуч,когданаличиеяхповторныхкровоизли

я-

нийвлияетнавыборлечебнойтактики.

ВрежимеТ2:сетчатаястру

к-

тураповышеипонижнойтен,можетбытьнойсивностивыраже

н-

нокружающеекольцо,имеющееп нижеплотзасчет(ннуюость

макрофагов,нагруженныхгемосид,послепр кровдыдущихрином

о-

излияний).

На GRASS изображенияхв≈60%случа

евнаблюдаетсяус

и-

ление,связаннкров,чтоп токомезволядиффпадеренцировать

е-

ниесигналатекущейровидругрежиотхзм,вызванныхахенений

кальциемсоответственно( ,костью)иливоздухомограничения( :

е-

мосидервызываетпадеиигнслиеала

быйкровотокнеприводит

усилению)

32.

32.Диффередиагнциальныйоз

1705

32.Диффередиагнциальныйоз

1706

32.Диффередиагнциальныйоз

1707

этоготер;ихможноинарассматриватькакпрямыефистулы(

см.

с.804 )Обычно. онирасповблизиотдуральныхагаютсясинусов,

43.Эпи центромобычноя

с-

новномпоперечноголатерального( )синуса

в-

ляетмепереходастояпоперечногосинусавсигмовидный.Чащевсего

встерчаютсяу♀>40лет.Такжемогутбытьинамете.

Этиология

Имеюсвидетельстваого,сячтодуральныеАВМобластип

о-

перечно-сигмовидногопереходаявляютсяневрожде

нными,априобр

е-

теннымипоражениями,возникающимирезультколлатеральной

44 (частоврезул

реваскупостромблвенозногояризациисинуса

ь-

татеоккл юзиис гмовиднси,напр.прихуса, оничинфгоескойкции

илитра

вме).

Вбольшислучаевосноственым

питающимсосудоявляется

затылочнаяартерия.

Клиничпрезентацияская

табл. 28

-7.Внейвграфузр

Типризнакиичныеприведены

и-

тельныхнарушенийвключеныслучаизатуманивания,такжедвап

а-

циенслепота,укоторазвиласьыхрезультатехроническипо

вы-

шенногоВЧД.

Табл. 28

-7Клинические. признакиупациентов27 дуральными

АВМ44

Симптомы

Кол-вобольных(%)

Пульсирующийзвон

25 (92%)

Шумвзатылочнойобласти

24 (89%)

Г/Б

11 (41%)

Зрительныенарушения

9 (33%)

Отекдисказритнервального

7 (26%)

Хирургическоелечение

Д/оэмболизация,про звнтерведеннейрорадиаяционным

45.Влитературемного

о-

лог,обычнооблегчам проведениеоп трации

сообщенийоченьбыстройкров, тораяпотере

ываетдажепри

кожномразрезев(однсооговормбщенитсяи

отом,чтонаэтапео

т-

кидываниякожноголоскутакровопотерясоставилаед8)

44.Всвязи

этимнерекомендуетсяпользоватьсякрани,.. вреждениетомом

синусаиливенможетпривестикфатальномукровотеч

ению.Следует

подготовитьсякнеобыстрогходимости

опереливаниябольшогокол

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1708

чествакровезаменитекатетериз( центральныхвенсистемамицияей

игламибольшогодиаметра).

{Полбоженальногооперации:полупоие наж влиотернут

наспине,номаксимаповернутойго.лМожноьноиспользовать

люмбальныйдренаж.Исполькожныйразрезвформеувопростся

и-

тельногознакавзаушнобласти.Ввидубильнойваскуляризации

ТМОтребуетсяособотщательноеееподшиваниедляоблитерации

эпидуральногопростра

нства.

}

Обещающрезультатыбылиполученыприпроведении

СРХ

послеэмболизации

46.

28Каротидно.5.

-кавернозноесоустье

Каротидно-кавернозныесоустьяККС()можразделитьпос

т-

травматическиеспонтанные.

1. травмативключая( иатрогеннуютравмуеские):встречаются

0,2%случаевЧ.МразвитьсяожетТпослепрове

47

дениячрезко

ж-

нойтр игеминальнойризотомии

48:

2. спонтанные.Выделяютподтипа4

A. прямшунтысв кровотокомесокиммеждуВСАикаве

р-

нознымсину:чаврезультатестоомразрывааневризмы

ВСАвкавернозномс

инусе

B. дуральныйшунтнизкий( кровоток)междуменингеаль

ны-

миве твямиВСАкаверсинознымусом

C. дуральныйшунтнизкий( кровоток)междуменингеальн

ы-

миве твямиНСАкаверсинознымусом

D. дуральныйшунтнизкий( кровоток)междуменингеальн

ы-

миве

твямиВСАНСАикаверсинознымусом

сразуодносторонней,либопр грес

сируетстановитсядвуст

о-

ронней)

8. редко:САК

32.Диффередиагнциальныйоз

1709

Лечение

Дажееслинабольномглазунельзядобитьсянормальнойп

о-

движности,сохранениезренияявляетжелательнымпоследующимя

причинам:

1. принекоторыхнарушенияхподв рургическоежностивмеш

а-

тельствоможету

меньшитьдиплопию

2. пациентможетпользоваться

frosted глазнымилинзами,которые

устраняютдиплопиюприэтомнемешаютпериферическому

зрению

3. вслучаеповреждениядругогоглазатравма( ,окклюзияцентрал

ь-

нойартсетчаткирии.д.глазс) пониженнойподвиж

ностью

будетиметьрезервн« »зренпр(этприопотереемдругого

глазадиполопиинебудет)

Около50%ККСснизкимкровотокомтромбируютсясамосто

я-

тельно,поэттакихбольныхмуожнонаблюдатьтехпор,пока

остзренияостаетсяотастабильной,внутри

глазноедавл≈25<.ние

ЕсливККСимеетсявысоккровотоклибоотмечаетсяйпрогрессир

у-

ющееухудшениезрения,требулечение;обычнотсяэтоэмб лизация

баллоном,которуюосуществляетинтервенционныйнейрорадиолог.

Эмбаллономизация

Раздуваемыйотделяем

ыйлатекбаллонусныйтанавливаетсятак,

чтобыпрекратитькровотокчерезККСполибоночастчт( ьюично

о-

быст аловозмегтромбированиежным).

Возможныепутивведениябаллона:

1. трансартериальныйчерезВСА

A. баллонустанавливаетсяпрямофи охранениетулу

м

проходВСА:наивариантмостилучший

49.Обычноэто

возможнотолькотехслучаях, шейкагдааневризмыд

о-

статочноузкая

B. еслиделатьэтонеудаетсянапр(.приширокой, шейке

аневризмы),можноустановитьбаллона2 вышениже

устьяфис,чтблобулы

окироватьегопоскольку( приэтом

перекрываетсякровотокпоВСА,передосуществлением

такоговмешательстваследуетпровестикклбную

ю-

зиюВСАстем,чтобыубепереносимостидиться)При.

этакжеомимеетсяугрозаэмболии

32.Диффередиагнциальныйоз

1710

2. трансартерчерезНСА:годиальныйтся

толькодлядуральных

фистул

3. трансвенозный:

A. черезсердцевяремв,заткаменистыйнучерезю

и-

нусвкаверси.Принтакомозныйусподхпроцдент

успешныхвмешательствменьше,чемпритрансартериал

ь-

ном≈(20%)

B. черезверхнююофтальмическуювену:доступ

есте,где

супраоптическаявенавх рбидит,чтобытамть

верхнейо

фтальмическойвеной.Еслиэтозможно,лучше

подтехопорждать,покапроизойдетартериализацияв

е-

ныскровподвысокимтокомдавлением.Со бщения

«несчастьях»врезультатеповре

ждениянежвеприойы

попыткахроведениявмешательс

твадотогокакнаступит

артериаликровотоканей, з,связаныацможи о

с-

пользованболеепримоделейибативныхем

ллон-

катетеров,которыебылистандартомдопоявленияком

р-

ческихмоделейони(мягч

е,чемисходные)Следует. изб

е-

гатьповрвежденияыу

триорбиты,атакжедистальной

ееперевязкидоосуществленияпроксимальнойокклюзии

(т.к.этопривтолькоещебольшемудсбросукрови

глаз)

28Литература.6.

29Внутрим. кровоизлияниязговые

ВМК)называетсякровоизл

Внутримкровоизлияниемзговым(

и-

яниеввещемозга.Ониствооставляют

≈10%инсультов

1.Т.н.гипе«

р-

тоническ»крово,хотягизлиянияпертоническаяэтиояв огия

яется

дискуссионнойсм(.

Явлгипеяетсяричтония

инойВМК?

,с.818).

29.1Внутрим. кровоизлияниявзрослыхзгвые

Эпидемиология

Частота

≈12-15случаевна100год.Вболее.000/старыхисследованияхч

а-

стотасчиталаравСАК,ноболеесйьовременныеисследованияКТ

2.Начало

эпохупоказали,чточаствдвоебольше,тачуСАКм

обычно

вовремякаких

-тоактивныхдействийредко( восне),чтомбытьжет

связано

↑ АДили

↑ МКсм(.

Причины ниже).