Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1651

описаниемслучаянарастанияССпривнутриартериальномввед

е-

нии146.

Обычнаяконцентрация: мг30всм93ФР.Применяетсянакусочке

Gelfoam®иливатампного,пр этимпитанногонар

-р;обычном

требуеконтактссосудомвтечениеся≈2мин.Этимраствором

можнот

акжепростополитьизшприцанепонасосудыредственно

иоставитьконимитакте.

Этомидат(Amidate®)

КороткснотворноесредстводействующееГАМК

-подобнымэ

ф-

фектом,котп давляетроеэлктрическуюактивностьнейронов,

чтоуменьшаетихметаболические

расхнаполовину.Подавлды

я-

етвыработкувозбуждающихнейромедиаторов.Можетбытьпол

е-

зендлязащитымозгапривременномклипировании.Меньше,чем

барбитураты,подавляетмиокаменьшепролонгируетдэффект

анестезирующихпревп/опериарат227До.дев

а≈0,4 -0,5мг/кгу

большинствапациентовнамин2↓вероятностьразрываразряда( )

ААпримах↓АДна5%Сознаниеобычно. восстанавливается

е-

рез3 -5мизнут

-заперераспределенияпрепарата.Свосстановл

е-

ниемэлектрактиможностическойввдополнидить

тельные

дозы,возрастающиена0,1мг/кг.

ПД:можувеличиваэпилептактивность,котораяьф мную

можетбытьблокированад/ПСП.Припродолжительномназн

а-

ченииможет↓с стероинтеззасчетподадренокортленияов

и-

коидов,уск знряягипоадренкновение

ализ,котможетарый

бытьвозмещендооперстандартнымициин/хстероидами.

Пропофол(Diprivan®)

Можетисподляпредотвращенияьзовтьсязрываразряда( )без

некоторыхпобочныхэффектовэтомидата228,сболеекоротким

временемдействия,чемудругихб

арбитуратов.Результатыявл

я-

ютсяпредварите;длявыявлениявыраженностинейрьыми

о-

протдействияктнеобходимыдальнейшиернисследованияго.

Большиедозымогутвызыватьгипотензию,длянейропротекции

рекомендуетсяµг170/кг/минесли( ормальнопереносится

)229.

Можеттакжеиспользоватьсяпродолжкапельноевв дение

дляседативногоэффектасм(..47),дляконтроляВЧДсм(..655).

Действиебыстрозакан(бычночерезивается5

-10мин)после

прекращениявведения.

32.Диффередиагнциальныйоз

1652

Имеетсясообщевозможнойа афилактичие

ескойреакции

н-

гионевротичотекомдыхатпутейльных230ским.

27Интраоперационный.8.1. разрываневризмы

Эпидемиология

Частотаи/разрыаневризмИОР()колеблетсяовот≈18%Кооп(

е-

ративноеисследование1963

-1978гг.)231до40%вболеесовреме

н-

нойсерии

наблюдений232Несм. сообщение232,трячтопри

«ранних»операцияхчастотаразрывовможетбытьвыше,чемпри

«отсроч»,вдругихерияхнаблюденийныхтакойразницыне

б-

наружено233.

Морбидностьсмертностьупациентов,перенесшихзначительное

ИОР,соста

вляют≈30

-35%тогдакакуп( ц,неимевшихентовэт

о-

гоосл,ососжнениятолькоавляют10%),хотяИОРосновном

можетповлиятьнаисходзаболевтогдгда,к происходитнния

вовремявводногонаркозаиливскрытияТМО232.

Предотвращинтраоперационнние

огоразрыва

Меры,перечисниже,должнбытьвключеныныеобщуюм

е-

тодикупроведенияопераций.

1.

дляпредотвращенияартериальнойгипертензии,обусловле

н-

нойвыбросомкатехоламиновответнаболевоераздражение:

A. обеспечьтеглубокуюанествовремзию

яфиксациижесткого

головикожногодержателяразреза

B. используйтем/абез(адреналина)вточкахфиксголовции

о-

держателяиполиниикожногоразреза

32.Диффередиагнциальныйоз

1653

A.

выделенудалениеаневризмыи

сгустковвокнеепруг

о-

изводиострымпутем

B.

передналожениемклипсавсегда,когдаэтозможно,пост

а-

райтесьполностьюмобревизоватьлизоватьаневризму

Особенностиинтраоперционныхразнаазныхывовэта ах

е-

рации

РазрывААможетпроизойтина

любомизтрехэтаперов

а-

ции234:

A.

подходканевризме

1.

бываредко.Дажеесликровотечениепроисходитоткр

ы-

выходаизкаверсинусаили,еслиознэтоневозможно,госдавите

ВСАнашеепациентачерезоперпростыниционые

C. дляконтролякрово,еслиэ ообходимочения,можно

ре-

зецирчастьлобнойиливатьдолейсчной

B. выделенэтапеаневризмы:наэтомпроисходбольшит

н-

ствоИОР;дваосновныхтипа:

1.

разппрепаровкеиывту« » утемым

A. этиразрывыимтенденциюютбытьбольшимираспол

а-

гатьсяблизкошейке,поэтому

ихтрудконтролировать

B. дотехпорпокааненевыдеризмаполностью,непытаена

й-

тесьпрокончательноеизвестиклип(такихриованиеазрывах

этообычнонеудается)

C. временноеклипиров:этойситуэточастонеобхции

о-

димыйшаг;послетого,

какналоженвременныйклипсследует

поднятьсреАДдонормальнееуровняииспользоватьнейрого

о-

протекнапри( ,это,см.рыс.778)идатер

D. еслиужналоженвременныйклипс,лучше,вместоторопл

и-

выхпопытоксразужеклипироваААпобысвосстановирееь

ть

32.Диффередиагнциальныйоз

1654

кровоснабжение,потратиещенекотвремядь полнител

ь-

нуюпрепаровкуАА,чтобынадежнопоставитьпостоянныйклипс

E. еслилинияразрывапереходитнанесущуюартерию,может

понадобналожениемикрошвовться

2.

поврежпривыделенииострым« »ниеп

утем

A. обычномаленькие,часторасполагаютсядиставобластиьно

дна;приэтомкровотечениеобычноудал гкотсянтролировать

однимотсасыванием

B. кровмостановитьтечжнолегкпрниенеболжатием

ь-

шимватником

C. кровмостановитьсятечениежетз

асчетсморщивания

т-

верстияприповоздействииторномслабойбиполярнойкоагул

я-

циейследу( избискушениягатьиспользоватьнепрерывный

сильныйток)

C. наложениеклипса:кровэтототечмоментобычносв ие

я-

занолибос:

1.

неадекватнымвыделенаневрием

змы:браншаклипсам

о-

жетпроткнутьневидимкамеруаневризмы;аналогичноюразр

ы-

вупритупом«»выделениисм(.выше)Кровотечение. усиливается,

когдабраншиклипсасмыкаются

32.Диффередиагнциальныйоз

1655

Наибчастаялолее

кализацпроявляющихсяаневризм, САК235.

Возможныклиническиепроявлвиднесахдиабетаярного

илидругойгипоталамическойдисфункцией.

КTсканирование

САКприэтиханевризмахпочтивослучаяхехпредставлено

кровоизлияниемпереотднихлах

жполушарнойщели,в63%

случавнутрвсочетаниигематомойВМГмозговой()23679%.

случавнутрижелудочковаяимеетсягематома;втреизэтих

случакровьжелудочкипоприпрорывеадаетВМГ.Острая

ГЦФбылау25%п циентовпозднкоторая( ГЦФ,

ляетсяч

а-

стымпоследствиемСАК,неизучалась).

Инфарклобнойдоливстречаютсявы20%случа,обычночерезв

несколькоднейпослеСАК236ССпосле.кровотеченияизразрыва

аневризмыПСАявляетсяод емногоойпричисленных

редконаблюдающихсядвусторонн

ихинфвбассейнахрктовобеих

ПМА.Этоприводкапабулииит,подобнымттем,чтонабл

ю-

даютсяпослепрефронлоботомии. альной

Ангиографическиеданные

ВажноисследовапротивоположнуюВСА,чтобыопределитьз

а-

полААняетсяизобеихВСА.Еслианевризм

азаполняетсятол

ь-

кос днсто,желательноронойприконтраспротировании

о-

положнойВСАпережаВСАнапитающейсторь,чтобыувне

и-

дестьликоллатеральныйперчПСАрезток.Определите

также,заполняютсялиобеПМАизкаждойВСАиликаждаяПМА

заполняетсятолькоизВСАсвстейот(этогоронызависит

з-

можностьпроизвеститреппинг,см.ниже).

Есдлучшегояивыявленаневрнеобходимызмыдополня

и-

тельныепроекции

Попробуйнаклониголову25°тусторонуе,ькоторойпр

о-

водитсяисследование

центрироватьпучокна3

-4смвышебок

о-

1656

2.

аневризм,

б-

32.Диффередиагнциальныйоз

1657

нуюA2иследупонейвпроксимтенапрпокавлении, нельном

выделитепротивоположнуюА1.

Критическиеветви,которыенеобходимосохранить:

возвратная

артерияГюбн;мелкиеперфорвобластиПСАмогут( нтыбыть

припккуполуаневризмыяны)Если. каждаяПМАотходит

ВСАнасвоейстороне, принеобхможнопроизвестидимости

треппинганевр,кл обапировавзмыконцаПСА.}

27Дистальны.9.2.

еаневризмыпереднейсоединительнойартерии

Дистальныеимеет( ввд дуПСАя) невризмыльнееПМА

обычнораспвместеотхождениялагаютсяфронтополярнойарт

е-

рибифулиперкациикаллезомаргинальнойкаллезнойарт

е-

рийвобластиколенамозолистоготела.

Болеедистальнораспол

о-

женныеаневризмыобычноявляютсяпосттравматическими,

н-

фекцмикотичес( онными)иливозникаютиз ими

-заопухолевой

эмболии238.

Лечение

Лечениемикотическиханевризмсм..790.

Дляподходаканевризмам, сположеннымпределахсм1

ди-

стальнееПСА,использустандаптериональныйтсядоступтный

частичнойрезекциейпрямоизвилины.

Каневризмам,располагающимсядалее1отПСАдоколена

мозолистоготела,включаяразвилперикаллезомааллезнойу

р-

гинальнойартери,возможенбаз

альныйлобныймежполушарный

подход239путемлобнойтрепанациичерепасбиаурикулярным

разрезомкожи.Вбольшинствеслучаевиспользуеправосторося

н-

няятрепанациячерепасзаходомсм2 противоположнуюст

о-

ронуисключение( :куполаневризмынаправлен

равоеполуш

а-

рие,чтоделаеттракциюегоопас)Одолжнаа. { бытьойсделана

доднаПЧЯ,чтобыобеспечитьдоступкПМАдляпроксимального

контр.ЛоскутТМОткидыляоснованиемВСС.Еслипют

о-

требуетсямобилизовасинус,тоонможебытьп ресеченвнизуь

кпереди.}

Кболеедистальныманевризтакжевозможенмежполушарныйам

подход.

Хирургическдлительнаяосложн: нтракцияпояснойизв

и-

линыможетпривестикакинетическомумутизму,которыйобычно

носитвременныйхарактер.Перикаллезныеартерииимеют

е-

1658

тесоедин е-

и-

то-

32.Диффередиагнциальныйоз

1659

1.

препарируйтеСильвщельвн,отвеевулобнуюздолюите

2.

осторожноподнимитеполюсвис аневризма(чнойли

о-

о-

3.

рассекитепаутиннуюоболочкупозритсперрвульному

е-

дина

зад

4.

вскройтепаутиннуюоболочкувывеликвордляитеост

и-

зритнер)идвигайтесьльнымомкзаднемукраюВСА,гдерасп

о-

ложаневризмавыделна( ВСАоб спечиваетниепр

оксимальный

контроль)

Куполаневризмыобычнонаправленлатерально,назадивниз

обычнозакрываетсобойЗСА,затрудняяеевизуализацию.

Критическиеветви,которыенеобходимосохранить:передняя

о-

риоидальнаяартерия,ЗСА.Принеобходимостизаднейсоедин

и-

тельнартериеймпожертвоватьжнона( ,пережатьримеркли

п-

сом)безотрицатпоследвбольшеслинствельныхслучаевтв, й

тольконетфетального« »типакрово.} бращения

27Аневризмы.9.4развилки. внутреннейсоннойартерии

Ангиографическиеданные

Есдляи

лучшеговыявленаневрнеобходимызмыдополня

и-

тельныепроекции

Попробуйтекосуюпроекциюповор( голнаот25°сторонывы

введе),центрируйтепучокияна3

-4смвышелаткраяльного

ипсилатеральнойорбиты,рентрубкугеновскуюориентируйтедля

проекцииТауна.Такможетпопробоватьподбородочно

-

теменнуюпроекцию.

{Хирургическоелечение

Дляукладкиголовыпациенсм.Птерионрепанациач льная

е-

репа,с.388повернитегол(на30°верту,см.рис. кали14

-6,

с.388)Трепанациячерепа. покрис. зана

14-8,с.389.}

27Аневри.9.5средней. мозговойартериимыС(MA)

ПоследующинформациякасааневризмСМАтся,располага

ю-

щихсявобластитрифуркации.

32.Диффередиагнциальныйоз

1660