Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1771

ПодозрениенаВБНдолжвозупациентаоикнутьсэпизодами

«голо»вертигоокружения,(неимеющеенкробъяснения, тного

напр.приотсутствии, ортостатическойгипо

тонии),вызваннымиизм

е-

нениямиположения.ИногдаВБНможетбытьвызванаокклюзиейд

о-

минантнойВАуровнеС1

-2приповгорлотахвы

70 (симптом

стрелкаизлука

)однако(,онаможетбытьвызванаокклюзиейнед

о-

минантнойВА

71). ОсуществлениезаднегоС1

-2спо ндилодеза(

см.

с.619 )можпреопасноедупредитьдляжизниНМК.

Клиническийсимптомокомплекс

Определелокализочагатольконаоснованиииецииклинич

е-

скихпроявленийявляетсяненад.Атероматозныежнымистенотич

е-

скиепораженобычноразвобласиваюятся

иустьяВА.

СимптомыВБНмогутбытьвызваны:

• синдрподключичнмбкрадыванияобратный( го

о-

токпоВАврезультатестенпрозаксимальнойчастипо

д-

ключичнойа

ртерии)

• стенобеихзВАилистенозодизнаихойфоненедост

а-

точнойфункциидрунапр(.г,ойипоплазия,окк юзия

заканЗНМА),чприводитиваетсяток

↓ дистальногокр

о-

вотокапринеадекватной

ыраженностиколлатералей

2. эмболиейизместаизъязвления

3. атеросклеротическокклюзиейперфорантныхартерийвобл

а-

стиствмолазга

Естественноетечение

Нетниодногоклиническисслед,вкоторомбылованияго

четкоопредесттечениеленоственное.Предполагчастоти аемая

72 (висследовании,

н-

сультовсоставляет22

-35% ×5летили4,5

-7%вгод

гдеуказанапредполагчастотинсультов35%аемая

×5лет,небылаи

с-

пользованаАГ).

ПредполагарискНМКпослпервогоэпизВБНмыйда

73.

-ТИАс

о-

ставляет22%

× первогогода

32.Диффередиагнциальныйоз

1772

ДляадекватнойоценкитребуетпроАГведениесех4я

-х сосудов

(в/вдигитальнаясубтракционнАГредкобываетаде: ачатнойя

е-

ствоиз сосубраженнедохорошеестаточновислишкябольшаям

нагрузкаКВ

12).

Лечение

Оснаправловнымконслеченниемрватявляетсяпривного

о-

веденанти.Вкеоагуляцииачестве

альтернативыможноисп льзовать

анти, акгрегантыкиеспиринэффект( обоспособовилвностьх

12,72).

е-

ченияостаетсяпоканедоказанной

Вархирургическихантывмешательств:

•

вертебральнаяэндартерэктомия

• перемещенустьяВАнаВСАили(безКЭАЭ,силие

бези с-

пользовзаплаткиизбольшойподкожнойниявеныбедра)илина

74

тиреоцервистволилинаподкартериюальныйлючичную

• анастомознапр(.затылочной, артерииЗНМА)

30Расслоение.2.стенкимозговыхарт рий

Ключевыепризнаки

•

кровсреднийоизлияниесло

йстенкиартерии

• можетпроявбольюобычно( ятьсяодноГ/Б),сторонняяиндр

о-

момГорнерап (асслистенкиоартерииениинной),

ТИА/НМКилиСАК

• приэкстракраниал

ьномрасслоениистенкиобычнопров дится

консервалеченант( и),приинтракраниалекоагуляциявное

ь-

номрассСАКлоенииеченхирургическоеобычно

Номенклатура

Всвязинепоследовательиспользованиетерминологииым

литературесуществуетпутаница.Д

лястандартизациииспользование

терминовЯмаура

75 предложилследующиекатегории:

Расслоениесте

н-

Экстрмеждуаоинтимойвазациясредним

ки

слоем,приводящаяксужениюпросветаилиоккл

ю-

зии

Расслаивающая

Проникновениекровимеждусреднимслое

миа

д-

аневризма

венилитолькоицивсрслойе,днийвызыва

ющее

аневрасширизматическое

ение,прикотморомжет

32.Диффередиагнциальныйоз

1773

произойтиразрывСАП

Псевдоаневризма Разартерииспоследующейывинкапсуляциейвн

е-

сосудистойг

ематомы,чтовжетилизыватьне

вызыватьсужениепрос

ветас осуда

Патофизиология

Общимдлявсехвидоврасслоенийстенявляетсякровоизли

я-

ниезапределамипросвсосудзульттапроскровиаччиванияте

е-

резистинноеотвстенкеерстиесосуда.Геможетилитомаотсла

76,вызываянеп

и-

ватьвнутреннююэластическуюмембран

уотинтимы

о-

средственноесуженпросветасосудиможетлипроникатьпод

д-

вентицию,вызываяееотслсосудийкустенки.Иногдалучтой я

разрыввсейтолщиныстенкиобразованиемСАК.

Субинтимальрасслочащнаблюдаетсяиеоетрак

рани-

альныхсосуд,втовремякакнаэкстракраниальныхсосудахвкл(

ю-

чаортуя)обычнопроирасслоемеждусреднходслояитиго

среднимслоеадвентицией.

«Спонтанное»расслоениенаблюдаепримн гихсто, сяниях

чаэтистоочетаниянедоказаны.В

озможныепричины:

• фиброзно-мышечндиспл( азия

ФМД):обнаруживается

≈15%

случаев77

• кистозныйнекрозили(деген)среслоярацияднст:раненкиго

ь-

шесчиталсяобычнах,нотеперьдкегйобнаружениейсв

я-

зывасболеероятным

фатальным расстенлоением

ки

•

мешотчатаяаневризма

• синдромМарфана:аутосомно

-доминантноенаследственноез

а-

болеваниесоединительнойткани.Фенотипичпроявленияские

связапродукциейныенормальногобелкафибриллина

•

атередко: осуказываелерозкачеспричины.Болеетвся

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1775

Симптомырасслоениемозговартериймогутбытьвызвх

а-

ны:

• эмболиейврезультате:

o агрегациейтромнабоцитовнажповерхностинной

o смещениемтро(бразованиембакотороговызванозаме

д-

лениемкров

отока)

• ↓ дистальногокров

отокаврезультате:

o тромбавсвязизамедленнымкровотоком

o окклюзпросвиетай

↑ интрагемуральнойамомы

• САКатипи( проявл,чащноеаблюдаетсяпниерасслоении

сосудовзаднихотделовмозгкровообращения,чемперего

д-

них) 80

Наиболеечастымпрояв

лениемупациентов

<30летявляетсяра

с-

слоениестенкисонныхартбСАКе.рийзУпациентов

>30летнаиб

о-

леечастымпроявляетрасслоениеениемВБССАКя

75.

Г/Б,обысильная,чноастопредшествозникновениюне уетр

о-

логическогодефицитананесколько

илинед.Подробностисм.вра

з-

делах,посвящерас лоениюартерийнных,

с.847 ,иВБС,

с.849 ).

Диагностика

Ангиография

Исследование,позв ляющделенныйставитьопрдиагноз.

Одиагноз, накочастооказапоздываетсясвязич вшимсты и

ошибками винтерпретацварианты.Возможныенеправильной

н-

терпретациирассло

ениястенки:

2.

атеросклизм:приеналичротненрасслоенияэтческие

з-

мененияим юттипичнуюлокализацию,могутбыть

золиро-

ванными,возрастпацобычноболееентмолодойобласть, в

е-

нозавыглядитбо ееадкой

3.

вазоспазмпослеСАК:сужрезультатениевазоспазман сит

т-

сроченныйхарактервотличиеизмененийпрасслоении

стенки,которыеимеютсясамогоначала

32.Диффередиагнциальныйоз

1776

1.

сужепросвета:неравниестенозб льшогомерныйсегмента

нитевидного»)ст

р-

териичастоучаспочткамитального(«

е-

ноза

2.

фузиформноерасширенпроксимальнымилд стальныме

сужесимп( ни« жеемткиом»)чугом

3.

окклюзия:арте

риясужаепосдотепсяочвершинычной

4.

лоскутинтимы:еслионв ,тообычноденаходитсяупрокс

и-

малькозонырасслоенияцаого

5.

проксимальнаяонфвв нитки«дегурациябус»являетсяуказ

а-

ниемнаФМД

6.

симптомдвойногопросвета

:истинныйпросветсосуда

иинтр

а-

муральложнпросветлоскутомыйинтимы.Обычнов

ж-

номпросветенаблюдаетсязадержкаКВвплотьдовенознойф

а-

зы.Этоединспатвеогпризнакомоничный

7.

оченьнерповнаяерхность(«рябь»)

8.

выраженнаяизвитостьчасто(двусторонняя)Припоражен.

иях

ВБС:долихоэктазия

Длярасслоенияартеристенкихарактернольной,чтопри

о-

вторнойАГчастоимеетсяизмеконениефигурациизоныпоражен я

81

(иногдаисчезновеменений,иногдаухудшение).

МРТ

Хотяартериограммыявляюзолотым« с андся»ди ртом

гно-

стики,однакоМРТдаже(лучше,чемМРА)приближаетсякним.

По-

лулунныйсимптом

:яркийсигналвстенкесоннойартериинареж ме

Т2ваксиальнойпрог(ематкциивстенкео)судама.

Можетвизуализироваотличитьлоскутинтимырасслоение

фузиформной аневризмы.ЗначениеМРАпокаопределено.

КТ

Болееполезнадляисследованиямозганапредметинфаркта.

82.

Иногдарасслоеможетбытьвидноепосредственноие

Исходы

Встаромобзорелитеп ассиатурывВБСлоенииетальность

×

несколькихнедсоставил

а 83% 83.Поданнымболеепозднейработы

прогнознестольплохой

84.

Вобзоре260случаев

75 общаялетальностьсоставила26%Благ.

о-

приятныесхпшкале(одыисходовГлазго)наблюдались70%сл

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

1777

чаев,плохие5%Летальн.былавышеприостьраженияхсонных

ар-

терий(49%),чемприпораженияхВБС(22%)Летал.

ьностьвгруппе

САКсоставила24%,безСАК

– 29%.

30Расслоение.2.1соннойартерии.

Расслоенартерийтенкмозговыхи

Общуюинформациюсм.

выше.Посттрарасслоенивстрематичнамногоащескоется

,чем

спонтанное.

Спонтанноерасслоение

Некотслучаи, осчитаюторыеспон, самомтсяанными

делемогутбытьобусловленынезначительнойтравмой,включаясил

ь-

ныйкашель,сморканиедажепростоповоротомшеи.Чащенаблюд

а-

етсяумолодых

&.

Приспонта

нномрасслоениинаиболеечастымпервоначальным

симптомомявляетсяипсилатеральГ/Б.Вбольшислучаевнствеая

(60%)больлокализуетсявобластиорбитыилвокругнее,нотакже

можетлокализоватьсяобластиухаилисосцевидногоотростка(39%),

лобнойобласт

и(36%),височнойобласти(27%)Такжеможетвызывать.

каротидиния)45.

внезапнуюсильнуюбольобластисоннойартерии(

МожетнаблюдатьсянеполныйсиндГорнераом(

окуло-

симпараличтический

):птозимиозбезангидрозаврезультате(

раздражениясплетения

вокругВСА

беззахватасплетенияНСА

,кот о-

роеиннервирупотовыженал)ицеезыШум. насоннойтартерии

можетщущатьсяпациентомилибытьслышнымприобследовании.

Клиническиепроявлениясм.

табл. 30

-9.

Спонтанноерасслоениеможетбытьпричинойгемипле

85.

гили

гемипумлаидетейренцевза

Табл. 30

-9Клинические. признакиспонтанногорасслоенияВСА

77

Признак

%

Локальнаяишемимозга

76%

Голбольвная

59%

Окуло-симпатическийралич

30%

Шумнасоннойартерии

25%

Преходящаяслепота

10%

Больвше

е

9%

Синкопальноесостояние

4%

Болезненностькожиголовы

2%

Отечностьшеи

2%

32.Диффередиагнциальныйоз

1778

Посттравматическоерасслоение

Частыммеханизмомтраявляетсяпереразгибаниемыповор

о-

томвсторону.Счи, приэтомаетсяпроисходитнатяжениеВСА

надпоперечнымиотрост

камиверхнихшейныхпозвонков.Обычно

наблюдприДТП,др.ваетсяритр:мануальнаянтывмтерапияво

86,послеЦАГ.Вначалеможетнебы ь

б-

ластише,поповешенияытка

никакихневролпро,однакоявленийгич,последскихмогующемт

развитьсяпрогрессирующ

ийтромбоз,внутристеночноекровоизлияние

илиэмболия.Срокимеждутравмойиклиническимпроявлениемсм.

табл. 30 -10 (большинствопроявляются

× первых24ч)Припосттра.

в-

матическомрасслоенсоннойартернаичастоиболеенаблюдаютсяи

симптомыишемии

77.

Табл. 30 -10Ср.возникновениякиклиничепроявпослекихений

непроникающейтравмы

Время

%

0-1ч

6-10%случаев

1-24ч

57-73%

>24ч

17-35%

Диагностика

Вбольшинствеслучаеврасслоначинаетсяие

≈ всм2дистал

ь-

нееустьяВСА.Рентгенологическиепризнак

исм.

Расслоениемозговых

артерий,с.847.

Лечение

Оптимальноелечопределеноние.Втехслучаях,когданет

кров,потечеантикоагулказатерапиияв/вгепариномянтная

×1-2

недспоследующимназнварфариначением(

Coumadin®)ещена4

-12

недосновани(

е:вбольшинствеслучаев

×6неднаступаетзаживление

восстанопрос)Пе. пврелетадкращениемнтикоагулянтной

терапииможетбытьполезнповтАГ.Рископрийрнаяпроведение

н-

тикоагулянтнойте:рапииспросвнутркровоистеночногоанен

з-

лиянияс(

возможнымСАК)иВМКпереход( ишемичесинфарв ктаого

32.Диффередиагнциальныйоз

1779

нежная,расслоениечастораспространяетсявплотьдооснованияч

е-

репа.Возможныеварианты:

1. восстановлениесосудистстенкипомаутовенозногощьюй

трансплантата

ЭИК-

2. экстра-интракранимикрососудистыйастомозльный(

МА):требуетсозданиевы окообъемногя

оанастомоза,поэтому

обычноиспользуетсятрансплантатизбольшойподкожнойбе

д-

реннойвены

3. изолиперсоннойеартеваннязкапоказанарииедкоя

Исходы

Естественноетеч ниеизвестно.Многопациентов

min симп-

томами,по

-видимому,необращаютсячувств

уютсебяхорошо.Вс

е-

риибольных

87 восстановлениедонормыбылоу75%пациентов,у16%

былнезначительныйдеф8%мелициттяжелыйинсультилиуме

р-

ли.

30Расслоение.2.2арт. вертеброий

-базилярнойсистемы

Расслоениевертебральнойартерии

Общуюинформ

ациюсм.

Расслоениемозговыхартерий

,с.847.

Наблюдреже,чемвсоннойаертв(сяерии1987г.былописан16

-ый

случайэкстракраниальногорасслоения)Экстракр. случ ниальные

превышаютпочисленностиинтракраниальные.

Травматичрасслообычнабенскиеияо

людаютсявтехместах,

гдеартерияпрохнадкостнымивозвышениямидит,напр.,области

С1 -2сочленения.Спонтанныерасслоеобычимеютиятракрано

и-

альнуюлокализациючастонаблюдаются

доминантной ВА.

Спонтанноерасслоение

МожетбытьвызваноФМД,

миг,преньюпироральныхмом

противозачаточныхпрепаратов

88.Внекоторыхслучаякакспонтанные

указывслучаипозабытойилиютнераспознаннойтраиливнезамы

п-

ныхдвижеголовы.Обычнонаблюдаетсяийумолодыхвзрослых

(среднийвозра: лет48)При. понта

нныхрасслоенияху36%пацие

н-

товимеютсярасслоениявдр.местах,у21%имеетдвустороннеея

расслоениеВА

89.

расслаивающиеаневризмы

ВА90-92

Такжеописаны

(возмо жно,

этосамостоятельпатология)Ониобыч. являютсяфузиформноая

93 виз5случаев7 наблюд

ыми

инеподлежащимикл

ипированию.Всерии

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

1780

лосьсочетаниеэтиханевризмрасслоенивертебральнойарт.К риим

93.

1984г.былоописанотолько

≈50случаеврасслаивающиханевризм

Посттравматическоерасслоение

94 (вк лючаямануал

Могутбытьпослеразличныхманипуляций

ь-

нуютерапиюиличто

-тоаналогичное,чтос ставило11изслучаев5,

описанныхКаплсо. номвт

95),ДТП,внезапныхповгоирлотоввы

прямыхударовпозаднейповерхностишеи

95.

Клиническиепроявления

Вслучаяхспонтанногоэкстрадурального

сслоениянаиболее

выраженнымраннимпроявуболениемпациентовьшинствабывает

больвобластизатылказаднейповерхностишеи.Частонаблюдается

сильнаяГ/Б.МогутбытьТИАилиинсульт

96

[обычносиндромлатерал

ь-

ногопораженияпродолговатогомозга

(см..7

50)илиинфарктмо

з-

жечка,особенноупациентовокклюзией3

-го или4 -го сегментовВА

95].

Присреднемсрокенаблюде21месниуодизнпациентов5огоияс

первоинсультомнеачальнразвилосьновневрологическихым

симптомов95.У3 -х

изэтихпациентов5 ра

сслоениеВАбылодвуст

о-

ронним.

Проявлерасслаивниямиеврмогутнающихрушениясзм

о-

знанияСАКнаблюдалось( уиз630больныхрасслоениемВБС)

93.В

техслучаях,когдаимелоестоСАК,в24

-30%наблюдалосьповторное

кровотечение89,чтоделаетэтиповр

еждениякрайнеопаснымидляжи

з-

нисвысокимуровнемлетальныхисходов

97,98.

Травмаэкстраичедуральныесипсевдоаневризмылоениякие

могутиметьаналогичныепроявления,нотакжмогутвызыватьма

89.

с-

сивноевнешнеекровотечилиг матомышеиние

Диагностика

См. Расслоениемозговыхартерий

,с.847.

Ангиография

ВомногихслучаяхпостановкадиагнозанаоснованииАГможет

бытьзатруднительнойнаиболее( частымошибочдиагявлнозомым

99).

я-

етсяразрывмешотчатнеобычнойаневризмыформы

Припосттравматическ

ихрасслоенаиболеетипахояхчной

д-

койявляетнеравнстенозяг ризонтальноймерныйпетлидистал

ьной

частиэкстракраниальныхотделВА,особетам,гдевпрноходят

позаС1,частодивухсторон.