А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
3. Микробиологическая диагностика при неклостридиальной раневой анаэробной инфекции
Важнейшим этапом, предопределяющим успешный результат бактериологического исследования гноя при неклостридиальной анаэробной инфекции, являются взятие материала и его доставка в лабораторию.
Материал забирается при пункции закрытых гнойных очагов, из глубины свищевых ходов, глубины ран и помещается в стерильные транспортные флаконы, в которых создается бескислородная среда.
Бактериологическое исследование проводится поэтапно.
1. В лаборатории исследуемый материал без промедления микроскопируют и для выделения чистой культуры засевают на гемагар и другие специальные среды для анаэробов, которые помещают в анаэростат.
Параллельно производится посев исследуемого материала на кровяной агар, среду Эндо и желточно-солевой агар для выявления представителей аэробных (факультативно-анаэроб- ных) возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний.
Предварительная идентификация неклостридиальных (неспорообразующих) анаэробов проводится по результатам первичной бактериоскопии:
а) грамположительные кокки – пептококки и пептострептококки; б) грамотрицательные кокки – вейлонеллы;
в) грамположительные палочки – бифидобактерии, лактобактерии, пропионобактерии;
г) грамотрицательные палочки – бактероиды, фузобактерии.
2.Проводят учет роста колоний на питательных средах, определение морфологических и тинкториальных свойств выделяемых чистых культур, их пересев для накопления на скошенном агаре или специальных средах.
3.Проводится определение биохимических свойств всех выделенных культур.
4.Проводится окончательная идентификация выделенной культуры возбудителя по совокупности морфологических, тинкториальных, культуральных и биохимических свойств по общепринятой методике.
266
А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
4. Сепсис
Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Характеризуется несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Очаговая инфекция обычно предшествует и (или) сопутствует септическим осложнениям. Удаление пиогенного очага не спасает больного, т. е. развитие сепсиса продолжается.
Сепсис бывает острым и хроническим и является синдромом системного воспалительного ответа.
Септицемия – форма сепсиса, при которой возбудитель сразу из входных ворот попадает в кровь (кровеносная и лимфатическая системы являются единственным местом его обитания и размножения в макроорганизме). Наличие патогенных микроорганизмов в крови не сопровождается образованием метастатических очагов гнойного воспаления, клинически проявляется как результат воздействия на макроорганизм токсинов возбудителя, находящихся в крови: интоксикацией, проявляющейся сильным ознобом, лихорадкой, токсикозом и гипотензией.
Сентикопиемия – форма сепсиса, при которой наряду с явлениями интоксикации организма происходит образование абсцессов в различных тканях и органах, сочетающееся с присутствием и размножением в кровеносной и лимфатической системах.
Токсико-септический шок является высшей формой проявления бактериемии и сепсиса. Возбудителями могут являться бактерии (95 % случаев), грибы и простейшие. Существует определенная взаимосвязь между локализацией первичного очага гнойно-
воспалительного заболевания и характером микрофлоры, инициировавшей развитие сепсиса. С клиническим понятием «сепсис» тесно связано такое микробиологическое понятие, как «бактериемия», – это наличие бактерий в системном кровотоке, при этом бактерии в крови
только циркулируют (играют транспортную роль), но не размножаются (кровь для возбудителей бактериемии не является питательной средой). Бактериемия является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса.
Бактериемия бывает:
1)первичной, когда очаг инфекционного воспаления отсутствует;
2)вторичной, когда имеется очаг инфицированного воспаления.
Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа (сепсиса) расценивается как транзиторная бактериемия.
По частоте встречаемости микроорганизмы, выделяемые при бактериемии, можно разделить на:
1)патогены высокого уровня приоритетности – стафилококки (S. aurcus, S. epidermidis),
стрептококки (S. pyogenes, S. pneumoniae, зеленящие стрептококки), N. meningitidis, сальмонеллы (в том числе S. typhi) и другие энтеробактерии (Escherichia, Proteus, Klebsiella);
2)патогены среднего уровня приоритетности – P. aeruginosa, H. influenzae, B. fragilis;
3)патогены низкого уровня приоритетности – C. albicans, Cryptococcus neoformans, Brucella, Acinetobacter;
4)другие неферментирующие микроорганизмы (кроме P. aeruginosa).
Вероятность сочетания сепсиса и бактериемии зависит от особенностей состояния больного и от характера возбудителя.
При наличии соответствующих клинических признаков сепсиса отсутствие бактериемии не исключает диагноз сепсиса. В этом случае проведение повторного бактериологического исследования крови является обязательным.
267
А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
Взятие крови на исследование. Кровь для посева берут в начале озноба при подъеме температуры или на пике температурной реакции (до назначения антибиотиков). Рекомендуется брать 2 или 3 пробы крови с интервалом примерно в 1 ч (или меньше, если лечение нельзя откладывать).
Кровь берут из вены и непосредственно у постели больного засевают в жидкую питательную среду или помещают в стерильную посуду, содержащую вещества, препятствующие ее свертыванию.
Материал быстро доставляют в лабораторию, где и производят посев.
Хранить кровь в холодильнике можно не более 1–2 ч во избежание лизиса бактерий. Проведение исследования. Среда для первичного посева должна обеспечить наилучшие
условия роста всех видов клинически значимых бактерий. Соотношение крови и питательного бульона 1:10.
Посевы инкубируют в термостате в течение 10 дней и ежедневно просматривают. Красный осадок эритроцитов на дне флакона, покрытый прозрачным бледно-желтым
бульоном, свидетельствует об отсутствии роста. Показатели наличия микробного роста:
1)помутнение либо всей среды, либо ее верхней части;
2)хлопьевидный осадок на поверхности слоя эритроцитов;
3)белые крупинки на поверхности или внутри осадка эритроцитов;
4)пленка на поверхности;
5)гемолиз эритроцитов;
6)коагуляция бульона.
При наличии микробного роста готовят мазок, окрашивают его по Грамму и микроскопируют. По результатам микроскопии делают высевы на жидкие и полужидкие среды для культивирования анаэробов.
Выросшие на чашках колонии накапливают, идентифицируют чистую культуру и определяют ее чувствительность к антибиотикам.
Оценка результатов микробиологического исследования крови зависит от вида выделенных микроорганизмов и массивности роста.
Если через 10 дней после посева крови роста микробов на питательных средах не обнаружено, анализ можно считать отрицательным.
Выделение патогенных видов свидетельствует об их этиологической роли в заболевании. В том случае, когда из крови выделены условно-патогенные микроорганизмы, следует учитывать идентичность гемокультуры с культурами, выделенными из другого материала от
этого больного.
Для дифференцирования истинной этиологической роли микроорганизмов необходимо учитывать следующие факторы:
1)обнаружение одного и того же микроорганизма в посевах двух и более проб крови;
2)быстрый рост микроорганизма (в течение 24–48 ч);
3)проявление одинаковых биологических свойств и профилей чувствительности к антибиотикам у разных изолятов, полученных из одной пробы крови.
Повторное выделение из крови нескольких больных одних и тех же «нетрадиционных» микроорганизмов говорит о возможности внутрибольничной инфекции.
Лечение всех форм и клинических проявлений сепсиса включает:
1)эмпирическую антибиотикотерапию;
2)коррекцию иммунных нарушений;
3)заместительную терапию иммуноглобулинами.
При этом возникает необходимость в проведении оперативной санации гнойно-воспали- тельного очага.
268
А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
5. Методы диагностики пневмоний
Для микробиологической диагностики пневмоний могут быть использованы методы иммуноиндикации, серодиагностики, однако наиболее значимым остается культуральный метод.
При бактериальных пневмониях бактериологическое исследование проводится с обязательной количественной оценкой результатов, что особенно важно при выделении условнопатогенных бактерий.
Материалами для исследования при пневмонии служат: мокрота, полученная при глубоком откашливании; плевральная жидкость (плевральный экссудат); пунктат инфильтрата или абсцесса легких, ткань легкого, полученная при пункции и биопсии легкого, кровь. Посев бронхиальных смывов считается менее информативным.
У больных с тяжелой пневмонией иногда приходится прибегать к инвазивным методам взятия материала – транстрахеальной аспирации, трансторакальной или трансбронхиальной биопсии легкого.
Микробиологическое исследование необходимо проводить в первые 4 дня от начала заболевания и до назначения антибиотиков. Кровь исследуют 2–3-кратно не позднее 3–4 дней от начала заболевания. Тяжелое течение пневмонии или ее предполагаемая «госпитальная» этиология являются абсолютными показаниями для посева крови по общепринятым методам с целью получения гемокультуры аэробных и анаэробных возбудителей.
Повторные микробиологические исследования показаны:
1)при неэффективности антибактериальной терапии;
2)при затяжном течении пневмонии при появлении рентгенологических, клинических
илабораторных данных, указывающих на возникновение суперинфекции;
3)при выделении нетипичных условно-патогенных бактерий в диагностических титрах. Комплексное микробиологическое обследование больных при пневмониях начинается с
исследования мокроты.
При отсутствии мокроты или плохом ее отделении бронхиальный секрет аспирируют через назотрахеальный зонд или проводят ингаляцию аэрозолем теплого физиологического раствора.
Для ориентировочного суждения о характере и количестве микрофлоры в мокроте из нее готовят мазки, окрашивают их по Граму и микроскопируют.
Мазки для бактериоскопии готовят (без разведения!) из гнойных комочков мокроты или из материала, более всего приближенного к ней.
При подозрении на туберкулез проводят микроскопию мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, или исследование методом прямой люминесценции, выявляя микобактерии туберкулеза.
При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения дальнейшее исследование нецелесообразно – проба отражает содержимое ротовой полости.
В соответствии с общепринятыми рекомендациями от бактериологического исследования образцов мокроты необходимо отказаться, если в мазке содержится менее 10 поли- морфно-ядерных нейтрофилов на одной эпителиальной клетке.
Свежесобранная мокрота может быть использована для постановки «реакции набухания капсулы» с поливалентной сывороткой для выявления пневмококков.
Результаты срочного микроскопического исследования окрашенного по Грамму мазка гнойной мокроты могут послужить основой для предварительного заключения.
269
А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для назначения эмпирической терапии.
Перед дальнейшим бактериологическим исследованием мокроту гомогенизируют, разводят стерильным бульоном, 2 %-ной пептонной водой или физиологическим раствором в соотношении 1:10 и готовят последовательные десятикратные разведения.
Для выделения чистой культуры возбудителя из разведений мокроты производят мерный высев на соответствующие твердые питательные среды, ориентируясь на результаты первичной бактериоскопии.
При бактериологическом исследовании культивирование в анаэробных условиях не рекомендуется, поскольку примесь микрофлоры из глотки может привести к неправильному результату.
При подозрении на туберкулез или микроплазменную инфекцию по результатам первичной микроскопии делают посевы на соответствующие среды.
Посевы инкубируют при 37 °С в течение 18–24 ч. Выросшие чистые культуры возбудителей идентифицируют и определяют чувствительность к антибактериальным препаратам.
Оценка результатов. Исходя из того, что возбудитель находится в мокроте в значительно большем количестве, чем контаминанты, диагностическую ценность имеет наличие потенци-
ального возбудителя в посевах из разведений мокроты 105 и более.
Рост микроорганизмов в меньших разведениях следует расценивать как контаминацию мокроты микрофлорой верхних дыхательных путей.
При диагностике атипичных, хламидийной, микоплазменной и легионеллезной пневмоний широко используют иммунологические методы, направленные на обнаружение антигенов или специфических антител в крови и жидкости, а также молекулярно-генетические методы.
Средствами выбора в лечении пневмоний являются антибиотики и фторхинолоны, и только культуральные методы диагностики позволяют провести их обоснованный выбор.
270