А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

Тема 47. Изучение нормальной микрофлоры тела и выявление дисбактериозов

1. Дисбактериоз толстого кишечника

Для проведения анализа материалом служат фекалии. При проведении анализа используют стерильные, предварительно взвешенные, чисто вымытые флаконы, не содержащие следов химических реактивов.

После повторного взвешивания флакона определяют содержащуюся в нем навеску фекалий (в граммах). Добавляя во флакон небольшими порциями соответствующее количество буферного раствора с тиогликолевой кислотой, готовят исходное разведение фекалий 1:10. Использование для разведения физиологического раствора возможно, однако снижает процент высеваемости анаэробных микроорганизмов.

После тщательного перемешивания из пробирки с исходным разведением фекалий готовят ряд десятикратных разведений исследуемого материала в физиологическом растворе.

Из пробирок с разведениями делают мерный высев (по 0,1 мл) на соответствующие питательные среды для выделения определенных родов и видов микроорганизмов:

1)посев по Шукевичу – протей;

2)желточно-солевой агар (ЖСА). Среда Сабуро – стафилококки, грибы рода Candida;

3)молочно-ингибирующая среда Калина – энтерококки;

4)среда Эндо, кровяной агар – эшерихии;

5)МРС-2, Бликфельдта – лактобактерии;

6)среда Блаурока – бифидобактерии.

Критерии дисбактериоза у взрослых:

1)снижение содержания бифидобактерий – менее 108 КОЕ/г фекалий;

2)снижение содержания лактобактерий – менее 108 КОЕ/г;

3)увеличение содержания кишечных палочек – более 3,5×108 КОЕ/г или снижение

содержания эшерихий – менее 2,5×108 КОЕ/г;

4)появление кишечных палочек со слабой ферментативной активностью (по лактозе), дающих на среде Эндо розовые, а не красные с металлическим блеском колонии, в количестве более 10 % от общего числа;

5)появление лактозоотрицательных или гемолитических кишечных палочек;

6)обнаружение энтерококков в количестве более 106 КОЕ/г;

7)обнаружение грибов рода Candida в количестве более 103 КОЕ/г;

8)обнаружение клостридий в количестве более 103 КОЕ/г;

9)обнаружение золотистого стафилококка в количестве более 104 КОЕ/г;

10)обнаружение представителей рода протея в количестве более 103 КОЕ/г;

11)обнаружение условно-патогенных грамотрицательных бактерий (представителей

родов Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas) в количестве более 103 КОЕ/г.

В зависимости от характера выявленных изменений в структуре биоценоза толстого кишечника, наличия или отсутствия тех или иных представителей нормальной микрофлоры кишечника различают разные степени дисбактериоза.

Дисбактериоз 1-й степени: преобладание анаэробной микрофлоры над аэробной сохраняется, количество бифидобактерий составляет 107—108, лактобактерий – 107—108, присут-

253

А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

ствуют оба вида, выделяются 1–2 вида условно-патогенных микробов – до 1 % от общего числа микроорганизмов.

Дисбактериоз 2-й степени: незначительное преобладание аэробной микрофлоры или соотношение аэробной и анаэробной микрофлоры равны, присутствует один из родов анаэро-

бов (бифидобактерий или лактобактерий), количество лактобактерий – 108—1010, выделяется ассоциация условно-патогенных микробов или один из них в количестве 1–2 % от общего числа микроорганизмов.

Дисбактериоз 3-й степени: соотношение аэробной и анаэробной микрофлоры резко нарушено, отмечается преобладание аэробной флоры, отсутствуют оба рода анаэробов или их рост резко угнетен, выделяются ассоциация условно-патогенных микроорганизмов или один из них до 2–5 % и более от общего числа микроорганизмов.

Использование ряда косвенных тестов позволяет быстро получить достаточно объективную информацию о составе анаэробной микрофлоры по характеру летучих метаболитов. Подобное исследование проводится с использованием газожидкостной ионной хроматографии.

Существует метод обнаружения анаэробов в биологическом субстрате по собственной флюоресценции, основанный на отличительном свойстве анаэробных бактерий от аэробных, состоящем в наличии большей способности к аутофлюоресценции. Регистрируется собственная флюоресценция объекта, возбужденная излучением лазера в определенном спектральном диапазоне.

Флюоресценция заметно снижается при 1-й и 2-й степени дисбактериоза и резко уменьшается при 3-й степени.

254

А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

2. Дисбактериоз влагалища

Для выявления дисбактериоза (дисбиоза) влагалища могут быть использованы как бактериоскопическое (готовят мазки из отделяемого влагалища, окрашивают их по Граму и микроскопируют), так и бактериологическое исследования.

Критерии оценки состояния микробиоценоза влагалища следующие.

1.Нормоценоз. Типичное состояние нормального биоценоза влагалища. Для микроскопической картины характерны доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, лейкоцитов, наличие единичных эпителиальных клеток.

2.Промежуточное. Часто наблюдается у здоровых женщин. Для микроскопической картины характерны умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, единичных лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток.

3.Дисбиоз. Бактериальный вагиноз. Для микроскопической картины характерны незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковидная и кокковая микрофлора; наличие «ключевых клеток», количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза.

4.Вагинит. Неспецифический вагинит. Для микроскопической картины характерны большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз (часто незавершенный).

При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор появляются гонорея, трихомониаз, микотический вагинит соответственно.

Бактериологическое исследование при выявлении дисбактериоза влагалища

Взятие материала для бактериологического исследования проводится с соблюдением правил асептики ватным тампоном, который затем помещают в пробирку с 1 мл физиологического раствора.

Из исходной взвеси готовят ряд последовательных разведений в физиологическом растворе и по 0,1 мл засевают на кровяной, сахарный, шоколадный агар, среду Эндо, Сабуро, Блаурока, МРС-2.

Посевы инкубируют 24 ч при температуре 37 °С, после чего учитывают результат. Степень обсемененности выражают количеством колониеобразующих единиц (КОЕ) в

1 мл.

Критерии дисбактериоза влагалища:

1)отсутствие в посеве лактобактерий или снижение их количества до уровня менее 103 KOЕ/мл в цервикальном канале и менее 105 КОЕ/мл во влагалище;

2)увеличение количества коринеформных бактерий более 104 КОЕ/мл, что особенно значимо на фоне резкого уменьшения лактобацилл;

3)обнаружение условно-патогенных микроорганизмов, грибов рода Candida, стафило-

кокков, стрептококков, псевдомонад, бактероидов, гарднерелл в количестве 104 КОЕ/мл в цервикальном канале и более 104 КОЕ/мл – во влагалище.

255

А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

Бактериальный вагиноз

В качестве клинического проявления дисбактериоза влагалища при замещении его нормальной микрофлоры, в которой преобладают лактобактерии, анаэробными и факультативно анаэробными микроорганизмами и их комбинацией – Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus, Bacteroides, Peptostreptococcus – развивается заболевание бактериальный вагиноз (ранее называвшийся «неспецифический вагинит», «коринебактериальный вагинит», «гарднереллезный вагинит» или «гарднереллез», «анаэробный вагиноз»).

Бактериальный вагиноз не представляет прямой угрозы здоровью женщины, но часто приводит к развитию осложнений в виде послеродового и послеабортного эндометрита, сальпингоофорита, преждевременных родов. В связи с этим под термином «гарднереллез» бактериальный вагиноз включен в перечень инфекционных болезней, подлежащих статистическому учету.

Основными клиническими проявлениями бактериального вагиноза являются гомогенные кремообразные выделения, адгезированные на слизистой влагалища, имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция слизистой влагалища не характерна, но не исключает этот диагноз, так как выявляется у трети больных.

Лабораторная диагностика осуществляется бактериоскопическим методом (окраской по Граму) с количественным определением «ключевых» клеток – зрелых эпителиальных клеток (поверхностный слой влагалищного эпителия), на которые по всей поверхности плотно и в большом количестве налипают мелкие грамвариабельные палочки – Gardnerella vaginalis. Эти микроорганизмы по своим свойствам выявляются в 50 % случаев без признаков бактериального вагиноза, поэтому проведение бактериологического исследования и выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis признаны нецелесообразными.

Диагноз бактериального вагиноза является обоснованным при наличии хотя бы 3 из 4 следующих признаков, таких как:

1)наличие гомогенных кремообразных выделений, адгезированных на слизистой влагалища, имеющих неприятный запах;

2)выявление более 20 % «ключевых» клеток;

3)рН влагалищного отделяемого более 4,5;

4)положительный аминотест.

Рекомендуемые схемы лечения бактериального вагиноза (кроме коррекции дисбактериоза влагалища): метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки – 7 дней, далацин Ц 300 мг перорально 2 раза в сутки – 7 дней, с учетом того, что эти препараты противопоказаны в первом триместре беременности (в этом случае они назначаются интравагинально в виде мазей).

Первое контрольное клинико-лабораторное обследование проводят через 10–12 дней после завершения терапии.

256