А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
Тема 30. Внутрибольничные инфекции
1. Понятие и причины возникновения внутрибольничных инфекций
Внутрибольничные инфекции (нозокомиальные, или госпитальные, инфекции) – это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее больного во время поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении.
Впоследнее время внутрибольничные инфекции стали достаточно значимой проблемой здравоохранения: согласно статическим данным Всемирной организации здравоохранения они достигают 5–10 %, но в зависимости от профиля стационара – 20–30 %. Количество внутрибольничных инфекций существенно зависит:
1) от объема проводимых диагностических и лечебных инвазивных манипуляций; 2) от количества персонала, контактирующего с пациентами; 3) от характера основного заболевания пациентов, их восприимчивости к инфекции;
4) от использования в терапии иммунодепрессивных препаратов.
Согласно статистике наиболее восприимчивыми к внутрибольничным инфекциям являются пациенты хирургических отделений, они составляют примерно 92 % от всех случаев внутрибольничной инфекции. Остальные 8 % приходятся на больных урологических отделений
иродовспомогательных учреждений. При этом выделяется группа наиболее высокого риска, в которую входят новорожденные и лица старше 65 лет (лица с ослабленной иммунной защитой).
Заболеваемость внутрибольничными инфекциями может быть спорадическая или возможны эпидемические вспышки этих инфекций.
При этом как в том, так и в другом случае возможны различные варианты их проявления. Рост внутрибольничных инфекций связан с:
1) понижением иммунобиологической резистентности людей;
2) изменением биологических свойств микроорганизмов, являющихся возбудителями этих заболеваний;
3) изменением медицинских технологий.
Встационарах различного профиля складываются специфические микроэкологические условия со своими особенностями, которые и определяют характер и возможности формирования эпидемических штаммов возбудителей – штаммов, которые сформировались под влиянием комплекса экологических факторов, вызывающих в медицинских учреждениях вспышки заболеваний.
168
А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
2. Возбудители внутрибольничных инфекций, пути передачи, источники инфекции
Понятие «внутрибольничная инфекция» объединяет большую группу различных эндогенных и экзогенных заболеваний, в формировании которых может принимать участие множество видов как патогенных, так и условно-патогенных возбудителей бактериальной, грибковой, вирусной и протозойной природы. Участие в эпидемическом процессе одновременно большого числа разных возбудителей создает угрозу частых супер– и реинфекций.
Структура внутрибольничных инфекций определяется госпитальными гнойно-септиче- скими инфекциями (в 85 % случаев), в том числе сальмонеллезами, эшерихиозами, вирусными гепатитами (в 15 % случаев).
Наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются:
1)грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes и Enterococcus faecalis);
2)грамотрицательные (аэробные и факультативно-анаэробные) палочки (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Serratia marcescens, Salmonella typhimurium);
3)грамположительные и грамотрицательные, чаще анаэробные палочки (Clostridium difficile, Bacteroides fragilis, Fusobacterium inortiforum);
4)дрожжеподобные грибы.
Кроме того, среди возбудителей внутрибольничных инфекций регистрируются
Mycobacterium cholonei, Mycobacterium fortuinttp, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis.
Часто внутрибольничные инфекции вызываются ассоциациями возбудителей. Известны инфекционные заболевания, вызываемые ассоциациями бактерий. Например, прогрессивная синергистическая гангрена брюшной стенки является послеоперационным осложнением, которое вызывается совместным действием золотистых стафилококков и негемолитических стрептококков.
Основные пути передачи внутрибольничных инфекций:
1)воздушно-капельный;
2)контактно-бытовой;
3)специфические артифициальные пути передачи – инструментальный, имплантационный, ангиогенный (постинфузионный, посткатетеризационный).
Возникновение и течение внутрибольничных инфекций определяется рядом условий:
1)при лечебно-диагностических манипуляциях у больных возможно формирование необычных входных ворот инфекции с непосредственным внедрением возбудителя в кровеносное русло, органы и системы;
2)среди людей, ослабленных основным заболеванием, оперативным вмешательством или травмой, происходит развитие процесса в замкнутом ограниченном пространстве стационара.
Источниками инфекции являются больные, бактерионосители и внешняя среда стационара. Это обусловлено высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды и способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ большинства бактерий, являющихся возбудителями инфекций.
169
А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
3. Метод диагностики внутрибольничных инфекций
Основным методом диагностики внутрибольничных инфекций является бактериологический метод. Он проводится в обязательном порядке, если в стационар поступает больной с гнойной инфекцией; если в стационаре выявляется госпитальная гнойно-септическая инфекция. В последующем данная методика применяется по показаниям и после различных манипуляций, но не реже 1 раза в 5–6 дней. Сроки проведения бактериологических исследований зависят от специфики отделений.
Материал от больного берется в зависимости от клинических проявлений и формы инфекции.
При выделении возбудителя внутрибольничной инфекции бактериологическое исследование позволяет установить видовую принадлежность выделенной чистой культуры, а также провести в качестве заключительного этапа ее внутривидовую дифференцировку и определить резистентность основных возбудителей к антибиотикам в динамике. С помощью последнего вида исследования можно установить процесс формирования госпитальных штаммов возбудителей. Так, для S. aureus, S. typhimurium, P. mirabilis используется фаготипирование с помощью типовых бактериофагов, а для большинства остальных возбудителей (в первую очередь синегнойной и кишечной палочек, протея) проводятся определение серовара или серотипирование.
Таким образом, бактериологическое исследование при внутрибольничных инфекциях служит основой проведения эпидемиологического анализа, суть которого заключается в определении источника инфекции путем сравнения биологических свойств штаммов возбудителей, выявленных от заболевших, с характеристиками микроорганизмов, выделенных из других источников, которыми могут быть медперсонал и объекты внешней среды.
Предвестниками эпидемического неблагополучия являются:
1)одномоментное появление двух и более случаев инфекции, идентичных по этиологии
ипо клиническим формам;
2)увеличение удельного веса штаммов, идентичных по результатам внутривидовой идентификации.
Статистически значимое возрастание гентамициннезависимых изолятов является свидетельством предвестника роста инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами. Статистически значимое возрастание метициллинрезистентных стафилококков является предвестником роста кокковых инфекций. Рост потребления нитрофурановых препаратов является предвестником роста псевдомонадной инфекции. Рост числа пирогенных реакций после инфузий более чем в 2 раза по сравнению с обычным уровнем свидетельствует о загрязнении растворов живыми бактериями. Наличие «условно чистых» операций, при которых обсемененность послеоперационной раны перед наложением швов выше 105 микробных тел в 1 г ткани, является предвестником роста эндогенных инфекций.
170
А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»
4.Мероприятия, направленные на борьбу
свнутрибольничными инфекциями
Основным средством борьбы с внутрибольничными инфекциями является их неспецифическая профилактика, которая должна включать:
1)качественный и регулярный бактериологический контроль за стерилизацией медицинских инструментов и перевязочного материала;
2)своевременное выделение групп повышенного риска среди пациентов и изоляция больных для предотвращения распространения инфекции;
3)проведение планового (1 раз в квартал) бактериологического обследования медперсонала на носительство возбудителей госпитальных инфекций и своевременную санацию выявленных носителей. По эпидемиологическим показаниям бактериологическое обследование может производиться и чаще;
4)регулярное санитарно-бактериологическое обследование объектов внешней среды, включая те, которые выполняют или могут выполнять роль факторов передачи. К ним относятся: медицинские инструменты, перевязочные материалы; помещения, где заражение наиболее вероятно (перевязочные, процедурные, операционные, реанимационные палаты);
5)максимально возможное уменьшение числа инвазивных процедур;
6)ротация антибиотиков в стационаре, предотвращающая формирование больничных штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, а также ограничение использования антибиотиков с профилактической целью.
171