А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

Тема 28. Пневмония

1. Общее понятие пневмонии. Классификация пневмоний

На сегодняшний день пневмония остается не только одним из распространенных заболеваний, но и частой причиной смерти.

Пневмония, или воспаление легких, – понятие, объединяющее в себе различные воспалительные заболевания легкого, которые могут возникать как самостоятельно, так и являться осложнением других болезней.

Пневмония характеризуется четкой обособленностью от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, а также от воспаления легких, сопровождающего отдельные нозологические формы, такие как чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп, Ку-риккетсиоз и др.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, особенностями которого являются:

1)очаговое поражение легочной ткани;

2)наличие внутриальвеолярной экссудации, которая выявляется при физикальном и (или) инструментальном исследовании;

3)выраженные в различной степени лихорадочная реакция и интоксикация. Пневмонии могут развиваться как экзогенная, так и эндогенная инфекция. В первом

случае источником инфекции являются больные люди или животные. Путь распространения

–воздушно-капельный или артифициальный.

Вслучае отдельных заболеваний (таких как туберкулез, чума, сибирская язва, легионеллез, Ку-лихорадка, мелиоидоз и др.) развиваются пневмонии, приводящие к специфическим гистопатологическим изменениям в легких. Примером этому может служить туберкулезная пневмония, характеризующаяся специфической инфекцией нижних дыхательных путей.

Пневмонии являются полиэтиологическими заболеваниями, возбудители которых принадлежат к различным группам микроорганизмов: бактерии, вирусы, грибы и простейшие, но основными все же являются бактериальные и вирусные пневмонии.

Классификация пневмоний

Существует следующая классификация пневмоний.

1.Внебольничная пневмония, или домашняя, амбулаторная. Пневмония развивается как первичное острое заболевание еще до поступления больного в стационар. Ее развитие обусловлено поражением легких патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, которые обладают повышенной вирулентностью.

Основными возбудителями внебольничных пневмоний являются: в 50–90 % случаев, особенно у людей среднего и пожилого возраста – S. pneumoniae (пневмоний); в 20–30 % случаев, чаще у лиц молодого возраста и у детей старше 5 лет, – M. pneumoniae; менее чем в

5 % случаев – S. aureus; с такой же частотой – E. coli, K. pneumoniae; в 2–8 % случаев – C. pneumoniae; в 2–10 % случаев с очень высоким уровнем смертности – L. pneumophila; в 1–2 % случаев – H. influenzae, M. catarrhalis. Стоит отметить тот факт, что у детей до пятилетнего возраста, особенно на первом году жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются RS-вирусы и вирусы парагриппа 3-го типа.

2.Госпитальная, или нозокомиальная, внутрибольничная пневмония. В отличие от внебольничной может развиться уже через 2 дня или в более поздние сроки после поступления

159

А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

больного в стационар. Она присоединяется к заболеванию, ставшему причиной госпитализации больного. Ее развитие обусловлено такими основными факторами риска, как:

1)хирургические вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости;

2)госпитализация в отделение интенсивной терапии;

3)искусственная вентиляция легких, особенно длительная и повторная;

4)длительное пребывание в стационаре.

Возбудителями госпитальных пневмоний чаще являются грамотрицательные условно-

патогенные бактерии – P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Moraxella spp., а также

S. aureus. Чтобы спрогнозировать вероятные возбудители госпитальной пневмонии, следует учитывать данные эпидемиологической обстановки, включающие показатели превалирующей микрофлоры в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

Различие внебольничной и госпитальной пневмонии обусловлено местом возникновения. Они различаются природой возбудителей и, как следствие, клиническими особенностями.

3.Атипичные, или интерстициальные пневмонии характеризуются отсутствием выраженных характерных рентгенологических изменений. В этом случае вместо инфильтрата обнаруживается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка. Течение атипичных пневмоний может быть от легкого, стертого до тяжелого с выраженной интоксикацией и характеризуется наличием кашля с минимальным отделением мокроты в течение 3 или более суток. В картине крови может наблюдаться отсутствие или слабо выраженный лейкоцитоз.

Основными возбудителями атипичных пневмоний являются микоплазмы (M. pneumoniae), хламидии (C. pneumoniae, C. trachomatis, C. psittaci), легионеллы (L. pneumophila), риккетсии (Coxiella bumetii).

4.Аспирационные пневмонии возникают на фоне энцефалопатии, тяжелых травм, психической заторможенности, цереброваскулярных заболеваний и других неврологических нарушений, алкоголизма, ослабляющих естественные механизмы защиты дыхательных путей.

Основными возбудителями внебольничных аспирационных пневмоний являются облигатные неклостридиальные анаэробные бактерии, чаще – бактероиды.

У стационарных больных аспирационные пневмонии чаще вызываются синегнойной палочкой и золотистым стафилококком.

Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой, вызывающих тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани, или абсцесс, гангренозный абсцесс.

Пневмонии у больных с иммунодефицитом, помимо вышеперечисленных возбудителей, нередко вызываются простейшими (Pneumocystis carinii), нетуберкулезными микобактериями, нокардиями, грибами родов Candida, Aspergillus, Penicillium, цитомегаловирусами.

160

А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

2. Легионеллез

Возбудителями данного заболевания являются легионеллы, относящиеся к семейству Legionellaceae, роду Legionella, включающему более 40 видов, половина из которых вызывает пневмонии. Наиболее частым возбудителем является L. pneumophila.

Легионеллы – грамотрицательные палочки размером от 0,3–0,9 до 2–3 мкм с заостренными концами, иногда встречаются нитевидные формы длиной до 20 мкм, т. е. легионеллы полиморфны. Спор, капсул они не образуют, но имеют жгутики, поэтому и подвижны.

Легионеллы являются аэробами, отмечен хороший рост в присутствии 5 %-ного углекислого газа, но растут только на специальных сложных питательных средах. Являясь факультативными внутриклеточными паразитами, они хорошо размножаются в тканевых культурах, развивающихся куриных эмбрионах, в организме экспериментальных животных, на специальных, сложных по составу, искусственных питательных средах. На этих средах видимый рост появляется на 3–5-е сутки. Колонии крупные, выпуклые, блестящие, могут иметь пигмент коричневого цвета, диффундирующий в агар.

Биохимическая активность легионелл невысокая.

Легионеллы имеют соматический и жгутиковый антигены, обладающие групповой и типовой специфичностью. По антигенному строению L. pneumophila делятся на 14 сероваров.

Важнейшими факторами патогенности легионелл являются продукция эндотоксина и внутрифагоцитарный паразитизм.

Легионеллы в течение года способны сохраняться в водопроводной воде. Высокую степень чувствительности проявляют к этиловому спирту, фенолу, формалину, а также высокой температуре. Под действием этих факторов они погибают в течение нескольких минут.

Легионеллез (болезнь легионеров) впервые была зарегистрирована в 1976 г. в Филадельфии, в последующем вспышки этого заболевания отмечались в разных странах мира. Легионеллез – сапронозная инфекция. Легионеллы широко распространены в природе, обитают в воде, открытых водоемах с теплой водой, богато заселенной водорослями и простейшими.

Путь заражения – воздушно-капельный. Характерным для распространения легионелл является наличие мелкодисперсного источника распыления воды (кондиционеров, душевых установок и т. д.). Подвержены этому заболеванию люди разных возрастов, но, как показывает статистика, легионеллезом чаще болеют мужчины среднего и пожилого возраста, особенно те, чья работа связана с водой.

Входными воротами инфекции являются дыхательные пути, в нижних отделах которых и развивается воспалительный процесс. Попав в организм, легионеллы размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, полиморфно-ядерных нейтрофилах, моноцитах, т. е. являются внутрифагоцитарными паразитами.

Легионеллез имеет две основные формы: пневмоническую (болезнь легионеров, или филадельфийская лихорадка) и острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак). Инкубационный период составляет от 5 до 7 дней, после которого в 5 % случаев развивается тяжелая пневмония с поражением центральной нервной и пищеварительной систем, почек. В остальных 95 % случаев у больных, инфицированных теми же штаммами L. Рneumophila, развивается лихорадка Понтиак с клинической картиной, соответствующей острому респираторному заболеванию.

Во время эпидемий филадельфийской лихорадки отмечаются летальные исходы, и их показатель достаточно высок – 18–20 %.

Повторные заболевания неизвестны. В сыворотке больных к концу первой недели заболевания появляются антитела, титр которых нарастает и достигает максимума на 4–5-й неделе заболевания.

161

А. Луковкина. «Полный курс за 3 дня. Микробиология»

Основными методами микробиологической диагностики являются иммуноиндикация (РИФ, ИФА), серодиагностика (ИФА) и генодиагностика (ПЦР).

Материалом для исследования служат мокрота, сыворотка крови, плевральная жидкость, кусочки легочной ткани.

Этиотропная терапия проводится антибиотиками (эритромицин и его комбинации с рифампицином).

Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий (промывание горячей водой мест общего пользования, контроль работы кондиционеров), а также выявление водного резервуара возбудителей и его оздоровление.

162