Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Гистология_для_патологанатомов_М_Л_Линдберг_2022_г_
.pdf
Сердце 111
Верхушка |
Кольцо |
сосочковой мышцы |
трехстворчатого клапана |
(Слева) Окрашивание верхушки сосочковой мышцы трихромовым методом подчеркивает интердигитацию клеток миокарда и плотной коллагеновой ткани клапанного аппарата (сухожильных хорд) 
. На поперечных срезах, проходящих через верхушку сосочковой мышцы, иногда создается впечатление о выраженном интерстициальном фиброзе, хотя такая гистологическая картина соответствует норме. (Справа) Клетки плотного коллагенового фиброзного клапанного кольца в межжелудочковой перегородке, подобно верхушке сосочковой мышцы, связываются с клетками миокарда с помощью пальцевидных выростов
Интрамиокардиальные |
Интрамиокардиальные |
кровеносные сосуды |
кровеносные сосуды |
(Слева) В норме пенетрирующие артерии и другие интрамиокардиальные кровеносные сосуды окружены в миокарде слоем соединительной ткани. Не следует принимать эту картину за патологический интерстициальный фиброз.
(Справа) При окрашивании трихромовым методом вокруг интрамиокардиальных кровеносных сосудов хорошо видна коллагеновая соединительная ткань. Обратите внимание на отсутствие коллагеновых волокон между миоцитами, где нет кровеносных сосудов
Артифициальные |
Эмбол |
полосы сокращения |
из гидрофильного полимерного геля |
(Слева) Полосы сокращения — толстые перпендикулярные линии 
внутри миоцитов, образованные скоплением сократительных элементов. Они намного толще, чем поперечные полосы или вставочные диски. В трансмуральных срезах сердца это признак инфаркта. В биопсийных препаратах подобные изменения обусловлены не инфарктом, а механической травматизацией во время биопсии.
(Справа) Гидрофильные полимерные покрытия 
, широко используемые в эндоваскулярных катетерах, могут эмболизировать коронарные артерии. Это артефакт, который обычно не говорит о патологии
112 Раздел 4. Сердечно-сосудистая система
артерии, вены и лимфатические сосуды; покрыт серозной эпикардиальной оболочкой
Межжелудочковая перегородка содержит только миокард, межпредсердная перегородка иногда содержит эпикард, разделяющий 2 слоя миокарда
ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ
Возрастные особенности
Бурая атрофия: в нормальном сердце присутствует липофусцин; с возрастом его количество повышается
Соотношение саркоплазмы к ядру в миокарде новорожденных значительно меньше, чем у взрослых
Гипертрофия
Гипертрофия — увеличение массы миокарда за счет гипертрофии каждого кардиомиоцитаХарактеристики ядер при гипертрофии кардиомио-
цитов: появление второго ядра, увеличение в размере, гиперхромия, менее выраженная овальная форма
и более прямоугольные очертания (при выраженных изменениях появляются ядра угловатой и уродливой формы)
Размер миоцитов: увеличение в размерах, хотя может быть ненадежным критерием в тангенциальных срезах из-за различной степени сморщивания ткани при фиксации материала и ее деформации при изготовлении срезов
Ошибки и артефакты
Полосы сокращения (при биопсии эндомиокарда) возникают в результате сдавления, растяжения и разрыва миоцитов
Периваскулярный коллаген: интрамиокардиальные кровеносные сосуды окружены обычным количеством плотной коллагеновой ткани; это не признак интерстициального фиброза
Верхушка сосочковой мышцы: в норме встречается плотный коллаген; это не признак фиброза
Кольцо предсердно-желудочкового клапана: в норме встречается плотный коллаген; это не признак фиброза
|
|
Клапаны сердца |
113 |
|
|
Клапаны сердца
Dylan V. Miller
КЛАПАНЫ СЕРДЦА
Макроскопическая характеристика
Полулунные (аортально-желудочковые) клапаныАортальный клапан и клапан легочного ствола (полу-
лунные клапаны) имеют сходное анатомическое строение
3 створки, подобные карманам рубашки (заслонки, полулуния), расположенные радиально
Во время диастолы вследствие ретроградного тока кровь заполняет карманы створок клапана, перекрывая отверстие клапана
Наружный «футляр» этих заслонок на разных уровнях устроен по-разномуПод заслонками клапана легочного ствола: межже-
лудочковая перегородка и выносящий тракт правого желудочка (воронка)
Под заслонками аортального клапана: межжелудочковая перегородка и фиброзный каркас передней створки митрального и аортального клапанов
Позади заслонок аортального клапана: луковица или синус Вальсальвы аорты (в который открываются устья венечных артерий в аорте); в аортальном клапане синусы более широкие, чем в клапане легочной артерии
Над створками: синотубулярное соединение или надаортальный/легочной гребень
По направлению к центру заслонок аортального клапана вдоль линии смыкания имеется полоса небольшого фиброза; над этой линией находится утолщенная фенестрированная ткань, называемая луночкой
В центре свободного края заслонок клапана имеется очаг фиброза треугольной формы (узелок Аранци), от которого нередко отходят тонкие фиброзные тяжи (наросты Ламбла)
Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаныМитральный и трехстворчатый клапаны; строение схожее
Каждый клапан фиксируется к фиброзному кольцу, которое отделяет предсердие сверху от желудочка снизуДля предотвращения пролапса в предсердие во время систолы к каждому клапану снизу прикрепляются сухожильные хорды, которые отходят от сосочковых мышц
(выходят из мышечной стенки желудочков)Митральный клапан состоит из 2 створок (передняя
и задняя) и удерживается от пролапса 2 сосочковыми мышцами (по 1 на каждую комиссуру)
Трехстворчатый клапан имеет 3 створки (переднюю, заднюю и перегородочную); в его функционировании участвуют 3 сосочковые мышцы
Микроскопическое строение
Полулунные и предсердно-желудочковые клапаны имеют одинаковое трехслойное строениеТолщина и относительная доля каждого слоя различа-
ютсяФиброзный слой
Плотный коллагеновый слой, переходящий в соединительную ткань клапанного кольца (а в случае полулунных клапанов — в стенку аорты или легочного ствола)
Ограничен с обеих сторон тонким слоем эластических волокон, более выраженных под эндотелием
Полулунные |
Предсердно-желудочковые |
клапаны |
клапаны |
(Слева) Полулунный клапан после удаления магистральных артерий. Легочная артерия 
расположена впереди, аорта 
— сзади вместе с отходящей от нее правой коронарной артерией 
.
(Справа) Предсердно-желудочковые клапаны (трехстворчатый 
и митральный клапаны 
) на разрезе сердца, проходящем через все четыре камеры. Клапаны прикреплены к фиброзным кольцам и связаны с сосочковыми мышцами 
сухожильными хордами 
114 Раздел 4. Сердечно-сосудистая система
Полулунный |
Предсердно-желудочковый |
клапан |
клапан |
(Слева) Видны 3 отдельных слоя клапана — фиброзный 
, губчатый 
и желудочковый 
. Под эндокардом видна тонкая полоска эластической ткани, покрывающая фиброзный слой 
. Желудочковый слой наиболее богат эластической тканью (толстая темная полоса при использовании специальной окраски для выявления эластических волокон).
(Справа) 3 отдельных слоя клапана: фиброзный 
, губчатый 
и желудочковый 
с субэндокардиальным эластическим слоем 
Полулунный клапан |
Полулунный клапан |
(свободный край) |
(свободный край) |
(Слева) Переход аортального клапана в эластическую стенку корня аорты 
и постепенное уменьшение желудочкового 
и фиброзного слоев по направлению к свободному краю створок клапана.
(Справа) Постепенное уменьшение желудочкового и фиброзного слоев 
, наиболее выраженное по направлению к свободному краю створок клапана. Губчатый слой расширяется и становится более выраженным на свободном крае 
Предсердно-желудочковый клапан |
Сухожильная |
возле фиброзного кольца |
хорда |
(Слева) Миокард простирается (вместе с лимфатическими сосудами, жировой тканью и нервами) в проксимальную часть клапана 
. В желудочковом слое 
видна выраженная полоса эластической ткани.
(Справа) На срезе показана утолщенная часть сухожильной хорды. Основу 
составляет плотный коллаген, который продолжается в фиброзный слой клапана. Хорды покрыты выраженным слоем эластической ткани 
|
|
Клапаны сердца |
115 |
|
|
Толщина эластического слоя уменьшается по направлению к свободному краю створок
В предсердно-желудочковых клапанах этот слой переходит в сухожильные хорды
Губчатый слойСредний слой, состоящий из рыхлой соединительной
ткани, фибробластов и интерстициальных клетокНаиболее выражен возле фиброзного кольцаВ полулунных клапанах вблизи фиброзного кольца
в губчатый слой иногда проникают миокард предсердий, нервные волокна и лимфатические сосуды
Этот слой в полулунных клапанах дистально поднимается к поверхности и переходит на ушко
Желудочковый слойСодержит наибольшее количество эластических волокон,
образующих многочисленные слои эластической тканиВыстилает желудочковую поверхность как полулунных,
так и предсердно-желудочковых клапановТакже покрывает сухожильные хорды
ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ
Возрастные особенности
С возрастом наблюдается диффузное резиноподобное утолщение клапанов, увеличение узелков Аранци и кальцификация фиброзного кольца митрального клапана и синотубулярного соединения (надклапанный гребень)
При склерозе клапана отмечается кальцификация и фибросклерозирование фиброзного слоя и распространение рыхлой соединительной ткани в губчатый слой
Ошибки и артефакты
Встречаются на тангенциальных срезах (при формировании блоков или заливке в парафин)
Наличие сосудов в ткани клапана — патологическое явление, которое говорит о предшествующем воспалительном процессе, например, при ревматическом поражении клапана
116 Раздел 4. Сердечно-сосудистая система
Проводящая система сердца
Dylan V. Miller
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА
Макроскопическая характеристика
Синоатриальный (СА) узелдругое название — синусовый узел
Скопление специализированных миоцитов (первичный водитель ритма), расположенных в правом предсердииНаходится под эпикардом латеральнее устья верхней полой вены выше терминального гребня (вертикальный гребень на внутренней стенке правого предсердия, который отделяет синус полой вены от остальной части
правого предсердия)
Обнаруживается в месте слияния гладкостенной части «венозного синуса» и трабекулярной части правого предсердия
Кровоснабжение через артерию синусового узлаОбычно отходит от правой коронарной артерии
Предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный (АВ) узел)
Специализированные проводящие миоциты внутри фиброзного кольца трехстворчатого клапана возле мембранозной части межжелудочковой перегородки
Расположен под эндокардом в треугольнике КохаТреугольник Коха — анатомическая область, огра-
ниченная 3 вершинами [АВ-узел нужно искать в направлении переднего края треугольника, образованного продолжением клапана нижней полой вены (евстахиева клапана, или сухожилия Tobaro), основанием перегородочной створки трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса. — Прим. ред.]
Мембранозная часть межжелудочковой перегородки
Верхняя стенка устья коронарного синуса
Кольцо трехстворчатого клапана сразу под устьем коронарного синуса
Кровоснабжение через артерию АВ-узлаОбычно отходит от задней нисходящей артерии
Микроскопическое строение
СА-узелКомпактно расположенные миоциты многогранной
формы, окруженные плотной коллагеновой тканьюСаркоплазма и поперечная исчерченность менее выра-
жены, чем у обычных миоцитовАртерия синусового узла проходит через синусовый
узелВблизи расположены вегетативные нервные волокна
и ганглииАВ-узел
Имеет вид компактной «луковицы» из более мелких миоцитов многогранной формы, сливающихся по направлению к пучку Гиса с более крупными миоцитами звездчатой или веретеновидной формы с вакуолизированной цитоплазмой
Иногда встречаются мезотелиоподобные клетки и кистозные структуры
Артерия предсердно-желудочкового узла проходит через АВ-узел
АВ-узел окружен соединительной тканью, которая «изолирует» его от прилегающего миокарда
Проводящая система |
Последовательность |
сердца |
проведения импульса |
(Слева) Ориентировочное расположение синусового узла (субэпикардиально) 
, предсердно-желу- дочкового узла (AВ) 
(субэндокардиально) и пучка Гиса 
, ножек пучка Гиса (субэндокардиально).
(Справа) Проводящая система координирует каждое сокращение сердца. Возбуждение начинается с синусового узла, распространяется через предсердие к АВ-узлу. АВ-узел, пучки Гиса и ножки пучка Гиса контролируют сокращение желудочков
|
|
Проводящая система сердца |
117 |
|
|
Сердце, |
Сердце, верхняя косая проекция |
верхняя косая проекция |
(синусно-предсердный узел удален) |
(Слева) При осмотре сердца, выделенного при аутопсии, сверху видна легочная артерия 
, аорта 
, верхняя полая вена 
и место впадения левой легочной вены 
.
(Справа) Блок ткани сердца 
вырезан с латеральной стороны рядом с местом впадения верхней полой вены. Вместе с этим блоком с внутренней стороны удален сегмент терминального гребня правого предсердия
Блок иссеченной ткани, |
Тканевые блоки синусового узла |
содержащий синусовый узел |
(поперечные срезы) |
(Слева) При осмотре со стороны эндокарда этот блок иссеченной ткани состоит из части пограничного гребня 
с несколькими гребенчатыми мышцами 
. Прилежащий эпикард (не виден, находится снизу) не поврежден.
(Справа) На серии последовательных поперечных срезов видна нижняя часть терминального гребня 
. На ряде срезов в виде точки видна артерия синусового узла 
, которая показывает место расположения синусового узла
Синусно-предсердный |
Синусно-предсердный |
узел |
узел |
(Слева) На срезе, окрашенном трихромовым методом, при малом увеличении виден миокард предсердия 
(пограничный гребень), артерия синусового узла 
и сам синусно-пред- сердный узел, характеризующийся смесью плотного коллагена и мелких миоцитов полигональной формы.
(Справа) Поперечный срез синуснопредсердного узла. Вокруг артерии синусового узла видна выраженная плотная соединительная ткань 
118 Раздел 4. Сердечно-сосудистая система
Синусовый узел |
Вскрытое |
(большое увеличение) |
правое предсердие и желудочек |
(Слева) В препарате, окрашенном трихромовым методом, представлен фраг- ментнормальногосинусно-предсердного узла со своей артерией 
. В миоцитах узла видна выраженная вакуолизация цитоплазмы 
.
(Справа) Правая сторона сердца вскрыта через трехстворчатый клапан. Треугольник Коха можно представить в виде воображаемых линий, соединяющих верхнюю стенку устья венечного синуса 
, фиброзное кольцо трехстворчатого клапана в точке ниже устья коронарного синуса 
и мембранозную часть межжелудочковой перегородки 
Вскрытое правое предсердие и желудочек |
Вскрытый выносящий тракт левого |
(блок ткани АВ-узла удален) |
желудочка (удален блок ткани АВ-узла) |
(Слева) Представлена правая часть сердца, вскрытая через трехстворчатый клапан. Вырезан блок ткани, содержащей треугольник Коха и АВузел 
.
(Справа) Блок иссеченной ткани 
, включающий межжелудочковую перегородку, часть клапана аорты и непрерывный фиброзный митрально-аор- тальный каркас
Вскрытое левое предсердие и желудочек |
Блок ткани АВ-узла |
(удален блок ткани АВ-узла) |
(вид справа) |
(Слева) Иссеченная ткань 
включает часть передней створки митрального клапана, которая формирует непрерывный фиброзный митрально-аор- тальный каркас.
(Справа) Иссеченная ткань АВ-узла с частью задней створки трехстворчатого клапана 
, который расположен слева направо по диагонали. Видна мембранозная часть межжелудочковой перегородки 
|
|
Проводящая система сердца |
119 |
|
|
Блок ткани АВ-узла |
Поперечные срезы |
(вид слева) |
через блок ткани АВ-узла |
(Слева) Блок ткани АВ-узла с мембранозной частью межжелудочковой перегородки (вид слева) 
и карманы двух створок аортального клапана 
. (Справа) На серии поперечных срезов блока ткани АВ-узла видны фрагменты створок трехстворчатого клапана 
, мембранозная часть межжелудочковой перегородки 
и створки аортального клапана 
АВ-узел |
Пучок Гиса и правая ножка пучка Гиса |
(окраска трихромовым методом) |
(окраска трихромовым методом) |
(Слева) Переплетенные волокна плотного коллагена и мелкие миоциты составляют АВ-узел 
, расположенный в соединительной ткани фиброзного кольца и изолированный от миокарда предсердия и желудочка. Видна часть створки трехстворчатого клапана 
.
(Справа) Правая ножка пучка Гиса 
состоит из тонкого пучка миоцитов в виде шнура, выходящего из основного пучка Гиса 
. Из-за небольшого размера для хорошей визуализации узла обычно необходима серия срезов
Левая ножка пучка Гиса |
АВ-узел (большое разрешение, |
(окраска трихромовым методом) |
окраска трихромовым методом) |
(Слева) Левая ножка пучка Гиса 
больше и расширяется под эндокардом выносящего тракта левого желудочка. Специализированные миоциты меньше соседних нормальных миоцитов миокарда и иногда более вакуолизированы.
(Справа) При окраске трихромовым методом видна часть АВ-узла с артерией AВ-узла 
. Миоциты проводящей системы компактны, содержат вакуолизированную саркоплазму 
. В узле присутствует плотная коллагеновая соединительная ткань 
120 Раздел 4. Сердечно-сосудистая система
Рядом расположены вегетативные нервы и лимфатические сосуды
Пучок Гиса и ножки пучка ГисаКлетки более мелкие, чем миоциты миокарда, содер-
жат более вакуолизированную цитоплазмуПравая ножка пучка Гиса меньше и похожа на шнур
Левая ножка пучка Гиса крупнее и выходит за левожелудочковую часть межжелудочковой перегородки
Клетка ПуркиньеТак называют клетки левой ножки пучка Гиса и дис-
тальной части правой ножки пучка Гиса, поскольку они крупнее миоцитов миокарда и содержат более вакуолизированную цитоплазму
Как и все клетки проводящей системы, клетки Пуркинье — это миоциты
При электронной микроскопии видны миофибриллы
Отличия от нормальных кардиомиоцитовОтсутствие системы Т-трубочекИзобилие клеток и межклеточных контактов
ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ
Возрастные изменения
С возрастом возможно увеличение соотношения в пользу плотного коллагена по отношению к миоцитам в синоатриальном узле
Ошибки и артефакты
В норме в эндокарде встречаются пучки гладких мышц, которые не следует путать с клетками Пуркинье или пучками проводящей системы сердца