Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Геморрагическая_болезнь_новорожденных

Цель занятия: овладение врачебными навыками диагностики, лечения и профилактики геморрагической болезни новорожденных, умение оказать неотложную помощь при острой кровопотере.

Формируемые компетенции:

способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок (ОПК-5)

готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6)

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта отсутствия или наличия заболевания (ПК-5)

способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6)

способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8)

способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21)

Учебные вопросы:

1.Причины. Этиология, патогенез.

2.Классификация. Ранняя и поздняя ГрБН.

3.Типичные клинические проявления. Методы диагностики.

4.Дифференциальный диагноз.

5.Лечение. Клинические рекомендации по диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных.

Материально-техническое обеспечение занятия:

Клиническая база: «СККПЦ»; отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ДККБ; контингент тематических больных; наглядные пособия (таблицы, плакаты, мультимедийная презентация).

Теоретическая часть АННОТАЦИЯ

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГрБН) – приобретенное или врожденное заболевание неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К.

Термин "геморрагическая болезнь новорожденных" появился в 1894 (Townsend, 1894) для обозначения кровотечений у новорожденных, не связанных с травматическим воздействием или гемофилией. Позднее было показано, что причиной многих таких кровотечений является дефицит витамина К, в связи с чем, более точным термином стал считаться "витамин К- дефицитное кровотечение"

Эпидемиология: частота выявления ГрБН составляет 0,25–1,5%. Профилактическое назначение препаратов витамина К сразу после рождения привело к снижению частоты возникновения ГрБН до 0,01% и менее.

Этиология. Дефицит витамина К у новорожденного может быть связан со следующими факторами:

Со стороны матери: назначение во время беременности антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин, фенитоин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, противотуберкулезных средств (рифампицин и др.); гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов; гепато- и энтеропатии у матери; дисбиозы кишечника.

Со стороны ребенка: исключительно грудное вскармливание, отсутствие профилактического введения витамна К сразу после рождения, недоношенность, позднее прикладывание к груди, отсутствие или недостаточный объем грудного вскармливания, длительное парентеральное питание, назначение антибиотиков широкого спектра действия, синдром мальабсорбции, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, муковисцидоз, целиакия, родовая травма, хроническая гипоксия плода, асфиксия при рождении, ЗВУР, ОКС.

Классификация. Выделяют три формы ГрБН:

1.Ранняя – встречается редко, характеризуется появлением геморрагических симптомов в первые 24 часа после рождения, чаще вызвана приемом матерью препаратов, которые попадают в плацентарно/фетальную циркуляцию до рождения и влияют на неонатальную продукцию витамина К;

2.Классическая – развивается наиболее часто на 2-7 день жизни у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании и имеющих неадекватное всасывание;

3.Поздняя – развивается в возрасте 8-ми дней – 6 месяцев после рождения, в ассоциации с неадекватным поступлением витамина К (низкое содержание витамина К в грудном молоке) или из-за неадекватной абсорбции витамина К, вызванной заболеваниями печени и желчных путей. Поздняя форма витамин К-зависимых кровотечений чаще встречается у мальчиков, чем у девочек и более часто летом, чем зимой.

Патогенез. Витамин К – кофермент микросомальных ферментов печени, катализирующих гамма-карбоксилирование остатков глютаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IХ) и факторе Стюарт-Прауэр (фактор Х), а также противосвертывающих белков (протеин С и S), белков костной ткани и почек. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови.

В 1929 году датский биохимик H. Dam выделил жирорастворимый витамин, который в 1935 г. назвали витамином К, однако, до настоящего времени пути метаболизма витамина К до конца не изучены. Основным источником обеспечения организма является витамин К растительного происхождения (К1). Он поступает с продуктами питания - зелеными

овощами, растительными маслами, молочными продуктами. Роль витамина К2 изучена очень мало. Наибольшее его количество находится внутри бактериальных мембран и, возможно, всасывается плохо. Считается, что витамин К2 не имеет большего значения для организма. Известно, что депонирование витамина К происходит в форме менахинона-4 (МК-4) в поджелудочной железе, слюнных железах, головном мозге. В настоящее время ведутся исследования по изучению путей метаболизма различных форм витамина К. Одним из путей преобразования витаминов К1 и К2 в депонированную форму является их метаболизирование в кишечнике в промежуточное вещество - менадион (витамин К3). Затем из циркулирующего в крови менадиона во внепеченочных тканях синтезируется депонированная форма менахинон-4.

Для всасывания витамина К1 в кишечнике необходимо наличие желчных кислот и ферментов поджелудочной железы. Всосавшись из кишечника, попадает в лимфатические протоки. Максимальная концентрация витамина К обнаруживается в печени, костях и сердце.

Особенности у новорожденных:

Все новорожденные дети имеют относительный дефицит витамина К;

Перенос витамина К1 через плаценту крайне ограничен, вследствие чего концентрация витамина К в крови плода и запасы его к моменту рождения крайне малы;

Уровень витамина К1 в крови пуповины составляет от очень низкого (менее 2 мг/мл) до неопределяемого;

Витамин К2 в печени у новорожденных практически не обнаруживается или встречается в крайне низких количествах;

Эта форма витамина начинает накапливаться постепенно в течение первых месяцев жизни;

Возможно, у детей, находящихся на грудном вскармливании, витамин К2 накапливается медленнее, так как преобладающая у них микрофлора кишечника

(Bifidumbacterium, Lactobacillus) не синтезирует витамин К2;

Бактерии, которые продуцируют витамин К2 - Bacteroides fragilis, E.coli, более распространены у детей, получающих искусственные молочные смеси;

У 10-52% новорожденных в пуповинной крови определяется повышенный уровень PIVKA-II, свидетельствующий о дефиците витамина К, а к 3-5 дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50-60% детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К

Таким образом, для новорожденных единственным источником витамина К является его экзогенное поступление: с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата.

Клиническая картина характеризуется появлением спонтанных кровотечений любой локализации:

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис);

Из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины);

Кожные геморрагии (экхимозы, петехии);

Кровоточивость из мест инвазий;

Легочные и носовые кровотечения;

Кровоизлияния в органы брюшной полости;

Кровоизлияния в надпочечники;

На фоне дефицита витамина К могут прогрессировать гематомы в месте травмы (кефалогематома, экхимозы);

Для поздней формы характерны:

Внутричерепные кровоизлияния: субдуральные гематомы (40%), паренхиматозные (40%), внутрижелудочковые (10%) и субарахноидальные (10%) кровоизлияния;

Более чем у 1/3 детей за несколько недель до кровоизлияния в мозг могут

появляться экхимозы. Другие проявления ГрБН:

При значительных кровотечениях развивается анемия;

Тромбоцитопения не характерна, однако, она может возникать вторично, в результате массивной кровопотери;

Дефицит витамина К может сопровождаться тромбозами.

Мелена – кишечное кровотечение, диагностируемое по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс розового ободка, может сопровождаться кровавой рвотой. Причина мелены –

образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов как результат родового стресса, ишемии желудка и кишки. Определенную роль в возникновении мелены и кровавой рвоты играют повышенная кислотность желудочного сока, гастроэзофагеальный рефлюкс и пептический эзофагит.

Лабораторная диагностика

Развернутый анализ крови (с подсчетом тромбоцитов, которые в норме)

Коагулограмма: фибриноген, ПВ, ПТИ, МНО, АЧТВ, ТВ (удлинение протромбинового времени в 4 раза и более, снижение ПТИ, повышение МНО, удлинение АЧТВ, нормальное ТВ, нормальный уровень фибриногена).

Биохимический анализ крови – у детей с меленой возможна гипербилирубинемия изза усиленного распада эритроцитов в кишечнике.

УЗИ брюшной полости, почек, надпочечников

Нейросонография

Референсные значения гемостаза для новорожденных и недоношенных детей из различных источников информации

Референсные значения показателей гемостаза у недоношенных детей, 30-36 недель гестации, в зависимости от возраста, по данным разных источников

Дифференциальный диагноз ГРБН необходимо проводить с:

1. Синдромом проглоченный крови. Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета – о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин)

Дифференциальный диагноз геморрагический болезни новорожденного и ДВС-синдрома

Лабораторные данные при наиболее распространенных приобретенных геморрагических синдромах у новорожденных

Лечение:

Цель - остановка кровотечения и ликвидации дефицита витамина К!

Любому ребенку с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть введен витамин К, не дожидаясь лабораторного подтверждения (в РФ препаратом витамина К является менадион натрия бисульфит ("Викасол") - водорастворимый синтетический аналог витамина К3, необходимо учитывать, что его действие начинается через 8-24 часа)

В случае продолжающихся и жизнеугрожающих кровотечений показано введение свежезамороженной плазмы

Вместо плазмы возможно использование концентрированного препарата протромбинового комплекса (назначение его должно быть мониторировано из-за риска тромбоэмболических осложнений).

Правила применения 1% раствора менадиона натрия бисульфит:

Вводится только внутримышечно;

Суточная доза препарата составляет:

-  для новорожденных - 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут

-  для детей до 1 года - 2-5 мг/сут;

Кратность введения: возможно как однократное, так и 2-3 раза в сутки

Длительность курса лечения - от 2-3 дней до 3-4 дней;

Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. C осторожностью - при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

Токсическое действие. Менадион обладает окисляющим действием на фетальный гемоглобин, приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца в эритроцитах. Токсическое влияние менадиона было выявлено при использовании высоких доз (более 10 мг).

Профилактика

Для повышения концентрации витамина К в организме беременной и в грудном молоке женщине рекомендуется диета с использованием продуктов, богатых витамином К1, а также прием поливитаминных комплексов

Беременным женщинам, которые принимают во время беременности препараты, нарушающие метаболизм витамина К, рекомендуется дополнительный прием витамина К: в 3 триместре в дозе 5 мг/сутки или за 2 недели до родов в дозе 20 мг/сутки (Burke C.W.,

2013)

Однако все эти мероприятия не считаются достаточными для полноценной профилактики всех форм ГрБН

Введение витамина К непосредственно после рождения из расчета 1 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 0,4 мл, представляет собой эффективный способ профилактики классической и поздней формы геморрагической болезни новорожденных

В отечественной литературе имеются немногочисленные публикации, свидетельствующие о том, что встречаемые случаи поздней формы ГрБН развивались у детей на исключительно грудном вскармливании, не получивших профилактическое введение препарата менадиона в родильном доме.

Пример формулировки клинического диагноза: «Геморрагическая болезнь новорожденного,

клаcсическая форма, желудочно-кишечное кровотечение».

Тестовый контроль Укажите один правильный ответ

1. ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ ВКЛЮЧАЕТ:

а) введение 1% раствора викасола

б) введение витамина В12

в) применение курантила

Укажите все правильные ответы

2. В КЛАССИФИКАЦИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ВЫДЕЛЯЮТ:

а) раннюю форму б) позднюю форму

в) скрытую форму г) классическую форму

3. ХАРАКТЕРНЫМИ СИМПТОМАМИ РАННЕЙ ФОРМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) мелена б) кровоточивость при отпадении пупочного канатика

в) кожный геморрагический синдром г) кефалогематома д) парезы конечностей

е) появление геморрагических симптомов в первые 24 часа после рождения

4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРОВОДИТСЯ С: а) наследственными коагулопатиями б) тромбоцитопенической пурпурой в) ДВС г) ложной меленой д) ВУИ

5.ЗАДАЧАМИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) купирование дефицита витамина К б) остановка кровотечений в) лечение проявлений геморрагической болезни

6. В ГЕМОГРАММЕ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ ТИПИЧНЫ:

а) анемия на 2-3 день после кровотечения б) гипокоагуляционный сдвиг в коагулограмме в) тромбоцитопения г) ретикулопения

7. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ВКЛЮЧАЕТ:

а) лечение хронической и острой гипоксии у матери

б) профилактика невынашивания в) фототерапия

матери

8. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ВКЛЮЧАЮТ:

а) дефицит витамина К в крови

б) синтез неактивных факторов свертывания крови (II,VII,IX,X), неспособных связывать ионы Са2+

в) тромбоцитопения, тромбоцитопатия

г) ДВС смешанного генеза