Ситуационная задача №1

Больной, 35 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области. В анамнезе язвенная болезнь желудка, по поводу чего проводилась консервативная терапия. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота алой кровью, появились жалобы на головокружение, общую слабость, ощущение нехватки воздуха. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. АД – 100 и 60 мм.рт. ст., пульс – 110 уд. в 1 мин. Живот болезненный в эпигастральной области. Нв- 81 г\л, Ht – 0,28,эр.- 2,6 х 10. В условиях операционной выполнено экстренное эндоскопическое исследование. В желудке большое количество свежей крови. Установите диагноз. План лечения?

Рис. 84. Эзофагогастрограмма.

Ответ: Язвенная болезнь желудка, продолжающееся кровотечение.

Показано проведение попытки эндоскопического гемостаза (инъекция 3% раствора этоксисклерола) с целью проведения предоперационной подготовки. При неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция – лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Ситуационная задача №2

Больной 38 лет, с жалобами на рвоту кофейной гущей, боли в эпигастраной области. Изх анамнеза: язвенная болезнь желудка в течение 8 лет. Пациенту выполнено ФГДС. Установлен диагноз: Кровоточащая язва желудка. Стадия кровотечения FIIB. Кровотечение скрытое, подтверждено реакцией Грегерсена. Состояние пациента средней тяжести. Какая тактика лечения?

Ответ: Отсроченное оперативное вмешательство.

Демонстрационный материал

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. ЭГДС.

3. Лапароскопия.

4. Спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография.

5. Учебные видео- и DVD-фильмы.

6. Посещение диагностических кабинетов.

Тема № 21. Синдром желудочно-кишечного кровотечения неязвенной этиологии

Желудочные кровотечения неязвенного происхождения могут быть связаны с раком желудка, полипами, геморрагическим гастритом, острыми стрессовыми язвами, артериовенозной мальформацией, синдромом Маллори-Вейса и другими причинами. Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта развиваются при геморрое, злокачественных опухолях ободочной и прямой кишки, дивертикулезе толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, опухолях тонкой кишки и ряде редких заболеваний, приводящих к развитию кровотечения (полипы ободочной кишки, туберкулез и сифилис толстой кишки, дивертикул Меккеля). Особую группу патологических состояний, являющихся относительно частой причиной острых желудочно-кишечных кровотечений составляют болезни крови и кровеносных сосудов и другие системные заболевания (болезни Верльгофа, Шенлейна-Геноха, лейкозы, атеросклероз, гипертоническая болезнь, лимфогранулематоз). Следует выделить еще одну группу заболеваний органов, располагающихся вблизи пищеварительного тракта, приводящих к появлению крови в его просвете. Это разрывы аневризм аорты, селезеночной артерии, артерий желудка и кишечника; гемобилия после закрытой или открытой травмы печени, вследствие аррозии сосудов печени при ее абсцессах; гнойный панкреатит, осложнившийся образованием желудочной фистулы и аррозией сосудов желудка или селезенки.

Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных кровотечений является основным и ведущим. Поэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.

Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения очень разнообразны по своему происхождению. Выделяют следующие патогенетические группы кровотечений:: острые желудочно-кишеч­ные кровотечения опухолевой этиологии, кровотечения при эрозивном геморрагическом гастрите, кровотечения из вен пищевода при порталь­ной гипертензии, кровотечения при геморрое, эрозивные крово­течения из пищеварительного тракта, кровотечения при гипертонической болезни и атеросклерозе, кровотечения при дивертикулах пищевари­тельного тракта, кровотечения при системных заболеваниях крови, кровотечения при инфекционных заболеваниях, кровотечения при интоксика­циях, кровотечения при механических повреждениях слизистых оболочек пищева­рительного тракта и других более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты, гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз, химический ожог пищевода).

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе так­тики хирург должен придавать важное значение не только про­исхождению, но и локализации источника кровотечения.

Объединение заболеваний по локализации имеет важ­ное практическое значение при проведении дифферен­циального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, осо­бенно при определении показаний к экстренному хирургическому вмешательству.

Острые желудочно-кишечные кровотечения следует дифференцировать с кровотечениями из дыхательных путей, поскольку последние могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения из дыхательных путей возникают при повреждении слизистой оболочки, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.

Острые кровотечения из тонкой кишки развиваются при: раке, тромбозе мезентериальных сосудов, ост­рой язве, язвенном энтероколите, забрюшинной лимфосаркоме, болезни Рандю—Ослера, а также при дивертикуле Меккеля, поли­позе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкаче­ственных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови.

Острые кровотечения из толстой кишки возникают при: при раке, колите, полипозе, дизентерии, дивертикуле, острой язве, холере, туберкулезе, инвагинации, тром­бозе мезентериальных сосудов.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального ка­нала наблюдают при: геморрое, раке, анальных трещинах, повреждениях прямой кишки, полипе, выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических яз­вах, проктите, остром и хроническом парапроктите, после биопсии.

В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет степень кровопотери, определяющая состояние боль­ного.

Для определения степени кровопотери необходимо использовать: 1) сведения, полученные от больного, его родственников, окружаю­щих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стака­нами, тазами и т. д.); 2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыха­ния, пульса и уровень АД и ЦВД; 3) от­носительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уро­вень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии мо­гут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и пов­торными. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают одно­кратными и многократными (рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наиболь­шую опасность для жизни пациента.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возни­кающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не от­личаются от впервые появившегося кровотечения. Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого вре­мени, исчисляемого часами и даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными.

Принято выделять три степени крово­потери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроци­тов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гемато­критное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артери­альное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритро­цитов в пределах 250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритро­цитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гемато­критное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систо­лическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.

Диагностический алгоритм при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях включает:

1. фиброгастродуоденоскопию;

2. рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

3. введение назогастрального зонда;

4. ангиографию;

5. радиоизотопное сканирование.

Показания к операции:

1. Продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность консервативного лечения;

2. Профузное кровотечение, особенно при наличии гипотензии. Оперативное лечение показано:

- при продолжающемся кровотечении, несмотря на повторные гемотрансфузии;

- при наличии тяжелых синдромов, течение которых может ухудшиться (например, при синдроме коронарной недостаточности или синдроме сосудисто-мозговой недостаточности);

3. Рецидив кровотечения;