Предварительное заключение:

Париетальная, висцеральная или отраженная боль

Данные лаборатоно-инструментального обследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, ЭГДС с биопсией, УЗИ с дуплексным сканированием сосудов; общий анализ крови, мочи и кала, биохимический анализ крови; диастаза мочи; дополнительные методы исследования: колоноскопия, лапароскопия, ангиография.

Окончательное заключение:

Органическая патология

* Опухоль любой локализации

* Эрозивно-язвенные поражения пищевода и желудка;

* Патология печени и желчевыводящих путей;

* Заболевания поджелудочной железы;

* Гинекологические заболевания

При отсутствии органической патологии может быть сделано заключение о функциональном характере боли:

* Функциональная неязвенная диспепсия;

* СРК;

* Функциональные боли тонкого и толстого кишечника;

* Дисфункция желчных путей и сфинктера Одди, панкреатических протоков;

* Функциональные аноректальные боли;

* Функциональные боли при патологии органов пищеварения вне обострения;

* Функциональные почечно-мочеточниковые боли;

* Функциональные генитальные боли.

Дифференциальную диагностику болей в правом верхнем квадранте, развивающихся при остром холецистите, следует проводить с аппендицитом, панкреатитом (развитие которого может быть спровоцировано заболеванием желчных путей), диспепсией, перфоративной язвой и другими заболеваниями. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать также некоторые редкие синдромы. Например:

- боль в правом верхнем квадранте живота в сочетании с гепатомегалией, асцитом при наличии факторов, способствующих тромбозу (эритремия, прием пероральных контрацептивов и т.п.), свидетельствует о возможном синдроме Бадда-Киари;

- у женщин во время беременности или раннем послеродовом периоде при болях в правом верхнем квадранте необходимы лабораторные исследования для исключения HELLP-синдрома (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов);

- у молодых женщин генитальная инфекция может послужить причиной инфекционного перигепатита (синдром Фитц Хью-Кертиса);

- боль в правом верхнем квадранте живота, сопровождающаяся развитием шока, у молодых женщин может указывать на разрыв доброкачественной опухоли печени (аденома, гемангиома);

- те же самые симптомы у больных пожилого возраста, страдающих циррозом печени, вероятнее всего, свидетельствует о наличии гепатоцеллюлярного рака, осложнившегося кровотечением.

Д

Боль в правом верхнем квадранте живота

иагностический алгоритм при болях в правом верхнем квадранте живота представлен на схеме 33.

Обзорная рентгенография живота

Свободный газ

Перфорация

Ультразвуковое исследование живота

Оперативное лечение

Положительный симптом Мерфи при ультразвуковом исследовании живота

Отрицательный симптом Мерфи при ультразвуковом исследовании живота

Желчные камни

Желчные камни отсутствуют

Желчные камни

Желчные камни отсутствуют

Калькулезный холецистит

Бескаменный холецистит

Желчная колика

Холестаз

Холестаз отсутствует

Компьютерная томография

Альтернативный диагноз

Очаговое поражение печени

Тромбоз воротной вены

Опухоль

Опухоль отсутствует

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гастроскопия

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

ЭРПХГ, чрескожная чреспеченочная холангиография

Лапароскопическая диагностика

Признаки воспаления

Признаки воспаления отсутствуют

Кровотечение

Рак поджелу-дочной железы, рак большого дуоденального сосочка, рак желчных протоков

Камень общего желчного протока

Разрыв гепатоцеллю-лярная карцинома, гепатоаденома

Эхинококкоз, синдром Бадда-Киари, инфаркт печени

Абсцесс

Может понадобиться ангиография

Мезентериальный лимфаденит имеет очень сходную клиническую картину с аппендицитом, поэтому, особенно у детей, следует всегда дифференцировать эти заболевания. Диарея, с которой начинается неспецифический энтероколит, для аппендицита не характерна. У молодых женщин аппендицит сложно отличить от патологии правых придатков матки; диагностике помогает УЗИ.

Диагностический алгоритм при болях в правом нижнем квадранте живота представлен на схеме 34.

Боль в правом нижнем квадранте живота

Подозрение на аппендицит

Подозрение на гинекологическое заболевание

Характерная клиническая картина

Клиническая картина сомнительна

Аппендицит

Обзорная рентгенография,

ультразвуковое исследование

Другой диагноз

Операция

Аппендицит

Неоднозначные результаты

КТ, МРТ, СКТ

Лапароскопия

Операция

Аппендицит

Другой диагноз

Операция

Неоднозначные результаты

Наблюдение

Боли в левом квадранте живота при заболеваниях толстой кишки могут иметь функциональный характер или бывают обусловлены ее воспалением, ишемией, травмой или опухолью. Хронические запоры, особенно у психически больных и пациентов пожилого возраста, часто ведут к тяжелой обструкционной кишечной непроходимости и значительной дилатации толстой кишки. Болезнь крона чаще других воспалительных заболеваний кишечника осложняется формированием абсцессов и фистул. Также боль в левом верхнем квадранте живота наблюдается при инфекционном энтероколите, дивертикулите и ишемическом колите.

Боли в левом верхнем квадранте живота с иррадиацией в спину наблюдаются при разрыве селезенки или аррозивном кровотечении, при остром панкреатите, особенно при вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы и таких его осложнениях, как абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы. Реже подобные боли бывают при раке поджелудочной железы.

Диагностический алгоритм при болях в левом верхнем квадранте живота представлен на схеме 35.

Боль в левом верхнем квадранте живота

Обзорная

рентгенография живота

Нефролитиаз

Свободный газ

Кишечная непроходимость

Изменения неоднозначные или отсутствуют

Спленомегалия

Признаки абсцесса

Ультразвуковое исследование

Абсцесс

КТ

Другой диагноз

Свободная жидкость

Фокальное поражение селезенки

Увеличение надпочечника

Изменений нет

Гастродуоденоскопия, рентгеноскопия

верхних отделов желудочно-кишечного тракта

КТ

КТ

КТ

Нет признаков воспаления

Признаки воспаления

Абсцесс надпочечника

Язва

Другой

диагноз

КТ

Разрыв селезенки, разрыв аневризмы селезеночной артерии

Шок на фоне боли в нижних отделах живота характерен для острого внутрибрюшного кровотечения, например, в случаях разрыва трубы, кровоизлияния в желтое тело, кровотечения при разрыве кисты, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Другой причиной болей может служить внематочная беременность, часто ошибочно принимаемая за аппендицит. Однако в отличие от аппендицита для внематочной беременности нехарактерно прогрессирование симптомов. При перфорации отростка можно наблюдать болезненность при вагинальном исследовании. Признаками внематочной беременности являются также нарушение менструального цикла и легкая анемия.

При перекруте кисты яичника, гидросальпинксе и других неотложных гинекологических состояниях боль и рвота возникают одновременно, причем тошнота и рвота более частые и стойкие, чем при аппендиците. Разрыв фолликулярной кисты (межменструальная боль) или кисты желтого тела зависит от фазы менструального цикла. Межменстуальная боль появляется при овуляции, точно совпадая с серединой цикла, в то время как болевой приступ, связанный с разрывом кисты желтого тела, развивается ближе к периоду менструации. Тошнота и рвота нехарактерны.

Высокая или субфебрильная температура тела является характерным признаком воспаления. Возраст больного и изменения привычной частоты дефекации в сочетании с признаками воспаления указывают на возможный дивертикулит. Рвота и боль в эпигастрии встречаются на ранних стадиях воспалительных заболеваний придатков реже, чем при аппендиците. Ограниченный перитонизм или перитонит развивается почти всегда. По мере прогрессирования заболевания ослабляется перистальтика. Разрыв трубы и пиосальпингс часто сопровождаются кишечной непроходимостью. Эндометриту может сопутствовать меноррагия, циститу и простатиту – дизурия.

Иррадиация боли в верхний отдел брюшной полости и плече может быть вторичным проявлением острой патологии тазовых органов при наличии у больных большого количества свободной жидкости в брюшной полости или острого перигепатита.

Основными лабораторными исследованиями являются определение гемоглобина (снижен при разрыве трубы, практически не изменен при трубном аборте), сывороточного β-хорионического гонадотропина (β-ХГ) (уровень ниже соответствующего сроку при внематочной беременности), СОЭ (повышена при воспалительных заболеваниях придатков и дивертикулите), количества лейкоцитов (не изменено у 70 % больных с воспалительными заболеваниями придатков, как правило, повышено при дивертикулите) и бактериологический анализ при воспалении придатков.

Обзорная рентгенография (положение пациента лежа на спине и стоя или, дополнительно, в левой боковой позиции в положении лежа) иногда позволяет подтвердить диагноз у больных с подозрением на дивертикулит, однако малоинформативна при проведении дифференциальной диагностики с острой гинекологической патологией. На рентгеновских снимках можно обнаружить уровни жидкости, явившиеся результатом реакции кишечника на экстраперитонеальную патологию, а иногда атипичные неподвижные скопления газа, свидетельствующие об образовании абсцессов. Применение рентгенологических методов исследования в гинекологической практике противопоказано до тех пор, пока окончательно не исключена беременность.

Ультразвуковое исследование является методом выбора у гинекологических больных. Основными методами являются абдоминальное исследование через наполненный мочевой пузырь, а также чрезвлагалищная сонография при опорожненном мочевом пузыре. Чрезвлагалищное исследование особенно эффективно при проведении дифференциальной диагностики гидросальпингса и тубоовариального абсцесса у женщин с картиной острого живота.

Диагностический алгоритм при болях в левом нижнем квадранте живота представлен на схеме 36.

Боль в левом нижнем квадранте живота

Подозрение на гинекологическое заболевание

Подозрение на дивертикулит

Обзорная рентгенография живота

Свободный газ

Нет свободного газа

Перфорация

КТ

Лапароскопия

Данные неспецифичны

Абсцесс

Операция

Ирригоскопия

Операция

Ирригоскопия

Дивертикул

с прободением

Дренирование под контролем КТ

Дивертикулит исключен

Дивертикулит

Интенсивность болей в эпигастральной и околопупочной областях при язве желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от глубины язвы и ее пенетрации; они часто иррадиируют в спину и межлопаточную область. При остром гастрите боли нередко сопровождаются явлениями диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота). При остром аппендиците боли вначале часто локализуются в эпигастрии, сопровождаются рвотой и спустя некоторое время перемещаются в правый нижний квадрант живота. Для острого панкреатита характерны разлитые боли, часто очень интенсивные, которые иррадиируют в спину и сопровождаются тошнотой и вздутием живота. Проксимальная тонкокишечная непроходимость характеризуется обильной рвотой с примесью желчи и умеренными болями в животе, которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания. При остром нарушении мезентериального кровообращения боли начинаются внезапно, носят коликообразный характер и локализуются в околопупочной области; приступы болей следуют через примерно равные интервалы времени; вслед за болями наступает период мнимого благополучия. Острое ущемление сальника или петель кишечника в грыжевом кольце при пупочной или эпигастральной грыже диагностируют на основании анамнеза и местной симптоматики. Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерны боли, иррадиирующие в спину, шок и наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости.

Диагностический алгоритм при болях в центральной части живота представлен на схеме 37.

Лабораторные исследования

Боль в центральной части живота

Нормальные показатели амилазы и липазы

Повышение активности амилазы и липазы

Обзорная рентгенография живота

Ультразвуковое исследование

Панкреатит

Свободный

газ

Другой диагноз

Кишечная

непроходимость

Компьютерная томография

Неодно-значные результаты

Перфорация

ЭГДС, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта

Механи-ческая непрохо-димость

Динами-ческая непрохо-димость

Оперативное лечение

Ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, СКТ

Комплексное лечение

Экстренная операция

Осложнения

Панкреонекроз

Камни в желчном пузыре

Отечная форма панкреатита

Операция

Лапароскопия

Абсцесс

Динамическое наблюдение, лечение

ЭРПХГ

Кровотечение

Пункция, дренирование

Ангиография, операция

Ангиография, эмболизация

При проведении дифференциальной диагностики болей в боковых областях живота следует учитывать начало болей (острое при разрыве аневризмы, постепенное при инфекции мочевых путей), характер болей (колика при мочекаменной болезни, тупая боль при тромбозе почечной вены), локализацию болей (центральная при дисците, двусторонняя при пиелонефрите, односторонняя при обструкции мочеточника), иррадиацию болей (в пах при мочекаменной болезни, опоясывающие боли при панкреатите). Боль в боку при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь, обструкция мочевых путей) обычно начинается остро и иррадиирует в пах, она почти всегда односторонняя и сопровождается защитным напряжением поясничных мышц на стороне поражения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторного исследования мочевого осадка (количество эритроцитов). Следует учитывать, что мужчины чаще страдают мочекаменной болезнью, и не забывать, что ее симптомы могут быть обусловлены не только камнями, но и сгустками крови и отторгшимися некротическими массами при папиллярном некрозе. Двусторонняя боль в боку, которая, иррадиируя, может принимать опоясывающий характер, сопровождается выраженной болезненностью в области почек при пальпации и перкуссии, высокой лихорадкой с ознобами, обычно наблюдается при инфекционном поражении почек. Односторонняя симптоматика более характерна для пиелонефрита и абсцесса почки. Диагноз мочевой инфекции подтверждается при обнаружении пиурии и бактериурии. Однако нельзя забывать, что пиурия может отсутствовать в том случае, если абсцесс почки не сообщается с мочевыми путями. Боль, связанная с поражением сосудов почек, обычно тупая, односторонняя и не сопровождается признаками воспаления. Ее, однако, не всегда легко отличить от боли при абсцессе почки распространение боли по всему животу может быть связано с раздражением брюшины при воспалительном поражении почки или ее отеке при окклюзии почечных сосудов. Боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины и нестабильной гемодинамикой, наблюдается при разрыве аневризмы аорты. В отсутствие разрыва аневризма аорты обычно проявляется тупыми болями в спине или боку, что может быть ошибочно истолковано как заболевание почек. К появлении болей в боковой области живота может приводить также псоас-абсцесс, вызывающий раздражение подвздошно-поясничной мышцы, проявляющийся симптомами, напоминающими острый аппендицит. Это заболевание, как правило, является вторичным по отношению к другим заболеваниям, одним из которых может быть аппендицит. Значительные трудности в диагностике представляют боли в боку, пояснице или животе, связанные с воспалительными заболеваниями позвоночника. Сопутствующие признаки воспаления заставляют врача думать, прежде всего, об инфекции мочевых путей. Инфекционный спондилит, осложнившийся абсцессом прилежащих мышц, может вызывать тупые локализованные боли в пояснице, которые перемещаются в боковые отделы живота. В таких случаях всегда необходимо исключать эпидуральные абсцессы.

Таким образом, даже после тщательного сбора анамнеза, исследования крови и мочи установить причину болей в пояснице и боку может оказаться невозможным. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет устранить диагностические трудности.

Диагностический алгоритм при болях в боковых областях живота и поясничной области представлен на схеме 38.

Боль в боковых областях живота и поясничной области

Лабораторное исследование

Признаков воспаления нет

Признаки воспаления

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование

Отсутствие изменений

Заболевание почек

Аневризма аорты

Забрюшинный абсцесс

Обструкция мочевых путей

Отсутствие обструкции мочевых путей

КТ, МРТ

КТ, МРТ

Анализ мочи

Рентгенография поясничного отдела позвоночника

КТ, МРТ

Обзорная рентгенография брюшной полости

КТ, МРТ, СКТ

Реноваску-лярная патология

Угроза разрыва

или разрыв аневризмы

Отсутствие пиурии

Пиурия

Инфициро-ванная или микотическая аневризма

Камни

Дисцит, сакроилеит

Пиелонефрит

Экскре-торная уро-графия

Ангио-графия

Бактериальный или ксантогранулематозный пиелонефрит, абсцесс

Перфорация полого органа, при которой вначале боль бывает локальной, но к моменту осмотра больного может переместиться, а по мере развития перитонита становится разлитой (перфорация язвы, желчного пузыря, червеобразного отростка, дивертикула – меккелева или толстокишечного, разрыв трубы при внематочной беременности и др.). Разлитые боли также отмечаются при кишечной непроходимости вызванной спаечной болезнью, ущемлением в грыжевых воротах, при завороте или инвагинации кишки, закупорке каловым камнем, опухолью, при нарушениях нормального поворота кишечника и др.), при которой также возможна перфорация с развитием перитонита. Кроме того, перитонит вызывают многие химические вещества, а также микроорганизмы, которые могут распространяться гематогенным или контактным путем (гонорея, туберкулез), и инородные тела (послеоперационный перитонит как реакция на тальк). Другой, также частой и серьезной причиной разлитых болей в животе является нарушение мезентериального кровообращения. Несвоевременная диагностика и промедление с хирургическим вмешательством чреваты летальным исходом. Кровоизлияние в стенку кишки, если его размеры достаточно большие, обычно вызывает разлитые боли в животе. Кроме упомянутых выше причин, картину острого живота с разлитыми болями может вызвать и ряд других заболеваний как органов брюшной полости, так и экстраабдоминальных, при которых боль проводится в область живота. В принципе локальная боль при любом остром заболевании органов брюшной полости с течением времени может стать разлитой.

Существенное значение для диагностики имеет динамика клинической картины. Например, для разрыва аорты и маточной трубы характерно внезапное возникновение боли, а при остром холецистите, странгуляционной кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, почечной колике или высокой (проксимальной) непроходимости тонкой кишки с перфорацией картина болезни развивается исподволь. Боли при этих поражениях вначале локализованные и неинтенсивные, но в течение 1-2 часов резко усиливаются. Третий вариант развития болевого синдрома заключается в появлении вначале неопределенных болей, обычно без четкой локализации, которые проходят, а через несколько часов возникают вновь, становясь более сильными и локализованными. Такое начало типично для непроходимости тонкой и толстой кишки с последующей перфорацией, прикрытой перфорации кишечника, урологических и гинекологических заболеваний.

Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в забрюшинном пространстве или в органах брюшной полости прирентгенологическом исследовании – признак перфорации полого органа. Перфорация органа, в норме содержащего газ, проявляется пневмоперитонеумом в 75-80 % случаев. Это объясняется тем, что в брюшной полости могут быть спайки, кроме того, возможна прикрытая перфорация или же отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации; в 10% случаев пневмоперитонеум не выявляют из-за методологических ошибок.

Диагностический алгоритм при разлитых болях в животе представлен на схеме 39.

Разлитые боли в животе

Обзорная рентгенография живота

Кишечная непроходимость

Свободный газ в брюшной полости

Свободный газ в брюшной полости отсутствует

Динамическая кишечная непроходимость

Механическая кишечная непроходимость

Перфорация

Ультразвуковое исследование

Комплексное лечение

Экстренная операция

Оперативное лечение

Утолщение кишечной стенки (симптом «мишени», симптом «отпечатков пальцев»)

Свободная жидкость в брюшной полости

Неоднозначные результаты,

нарушений не найдено

КТ, МРТ

Подозрение

на перитонит

Подозрение на кровоиз-лияние (вызванное анти-коагулянтной терапией)

Неоднозначные результаты

Подозрение

на нарушение кровообращения кишечника

Ангиография

КТ, МРТ, СКТ

Лапароскопия

Наблюдение

Операция

Операция

Наблюдение

Операция

.