Ситуационная задача №1

Больной Ж., 59 лет, обратился с жалобами на внезапно возникшую боль в правой нижней конечности, похолодание кожных покрово конечности в области стопы и голени, снижение ее чувствительности. Считает себя больным в течение 2 дней, когда впервые развились вышеописанные жалобы.

При осмотре: правая нижняя конечность прохладная на ощупь, определяется пульсация общей бедренной артерии, дистальнее пульсация (в области подколенной артерии и артерий голени) не определяется. Активные и пассивные движения в голеностопном и коленном суставах сохранены. Глубокая чувствительность не нарушена, поверхностная – снижена.

Какое обследование необходимо пациенту для уточнения диагноза?

Ответ: УЗДГ артерий нижних конечностей; УЗ дуплексное сканирование; артериография; ЭКГ; эхокардиография; рентгенография легких

Пациенту был установлен диагноз: Острый тромбоз поверхностной бедренной, подколенной и тибиальных артерий правой нижней конечности, острая ишемия правой конечности 2А стадия.

Рис. 60. УЗДГ правой задней тибиальной артерии до операции

Рис. 61. УЗДГ правой задней тибиальной артерии после операции

Вопрос: Какое лечение показано пациенту?

Ответ: Тромбэктомия из поверхностной бедренной, подколенной и тибиальных артерий правой нижней конечности, бедренно-подколенное шунтирование справа.

Демонстрационный материал

1. УЗДГ.

2. УЗ дуплексное сканирование.

3. Аортоартериография.

4. Спиральная компьютерная томография

5. Магнитно-резонансная компьютерная томография.

6. Учебные видео- и DVD-фильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.

Тема № 12. Синдром хронической венозной недостаточности и посттромбофлебитический синдром

Хроническая венозная недостаточность– синдром, приобретающий все большую социальную значимость. Социальная значимость обусловлена тем, что этой патологией страдает до 25-30 % трудоспособного населения развитых стран. В нашей стране, по самым приблизительным оценкам, она имеет место у 30 млн. человек.Варикознаяболезньи хроническая венозная недостаточность представляют собой важную социально–экономиче­скую проблему, так как в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие – к формированию стойкой нетрудоспособности.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей – поли­этиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН). Варикозная трансформация вен проявляется их расширением, формированием узлов (от лат. varix-pacширение вены), спиралеобразным или "змеевидным" скручиванием.

Таким образом, варикозный синдром при ВБНК является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.

Формы варикозной болезни: 1) внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено–венозного сброса; 2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; 3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; 4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Классификация хронической венозной недостаточности [Савельев В.С., 2001]: Степень Симптомы 0 Отсутствуют I Синдром «тяжелых ног», преходящий отек II Стойкий отек, гипер–гипопигментация, липодерматосклероз, экзема III Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)

Осложнения: Кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

На основе данной классификации врач–флеболог может четко определить лечебно–диагностическую тактику у каждого конкретного больного, что, несомненно, является огромным подспорьем в лечебной работе и позволяет оптимизировать и стандартизировать подходы к ведению подобных пациентов. Четвертая форма ВБНК (с рефлюксом по глубоким венам) встречается не так часто, как это предполагалось ранее. Роль этого рефлюкса в патогенезе варикозной болезни многими авторами считается преувеличенной, а методы хирургической коррекции (экстравазальные спирали и т.д.) не совсем оправдали возлагавшихся на них надежд.

На Совещании также было принято решение о введении в отечественную практику Международной классификации СЕАР (C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology), которая учитывает клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты ХВН:

Ceap-классификация

1. Клиническая классификация.

Стадия 0 – отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

Стадия 1 – телеангиоэктазии или ретикулярные вены.

Стадия 2 – варикозно-расширенные вены.

Стадия 3 – отек.

Стадия 4 – кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5 – кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

Стадия 6 – кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

2. Этиологическая классификация.

Врожденное заболевание (ЕС).

Первичное заболевание (EP) с неизвестой причиной.

Вторичное заболевание (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие.

3. Анатомическая классификация.

Сегмент Поверхностные вены(AS)

1 Телеангиоэктазии/ретикулярные вены

Большая (длинная) подкожная вена (GSV)

2. выше колена

3. ниже колена

4. Малая (короткая) подкожная вена (LSV)

5. Немагистральная

Глубокие вены (AD)

2. Нижняя полая

Подвздошные

2. Общая

3. Внутренняя

4. Наружная

5. Тазовые – гонадные, широкой связки матки и др.

Бедренная

2. Общая

3. Глубокая

4. Поверхностная

5. Подколенная

6. Вены голени – передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).

7. Мышечные – икроножные, стопы и др.

Перфорантные вены (AP)

2. Бедра

3. Голени

4. Патофизиологическая классификация.

Рефлюкс (PR)

Обструкция (PO)

Рефлюкс + обструкция (PR,PO)

5. Клиническая шкала (подсчет баллов).

Боль 0 – отстутствие, 1 – умеренная, не требующая приема обезболивающих средств, 2 – сильная, требующая приема обезболивающих средств.

Отек 0 – отсутствие, 1 – незначительный/умеренный, 2 – выраженный.

«Венозная хромота» 0 – отсутствие, 1 – легкая/умеренная, 2 – сильная.

Пигментация 0 – отсутствие, 1 – локализованная, 2 – распространенная.

Липодерматосклероз 0 – отсутствие, 1 – локализованный, 2 – распространенный.

Язва, размер (самой 0 – отсутствие, 1 – < 2 см в диаметре, 2 – > 2 см в диаметре.

большой язвы)

Длительность 0 – отсутствие, 1 – < 3 месяцев, 2 – > 3 месяцев.

Рецидивирование 0 – отсутствие, 1 – однократно, 2 – многократно.

Количество 0 – отсутствие, 1 – единичная, 2 – множественные.

6. Шкала снижения трудоспособности.

0 – бессимптомное течение

1 – наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств.

2 – больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств.

3 – больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.

Диагностика

Необходимо решить следующие задачи:

• подтвердить наличие патологии венозной системы н/к;

• выявить рефлюкс по подкожным и перфорантным венам;

• оценить состояние глубоких вен (проходимость и наличие рефлюкса);

• дифференцировать характер патологических изменений в венах (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, артериовенозные свищи, врожденные аномалии).

Для постановки правильного диагноза и выбора тактики лечения пациента необходимо тщательно изучить жалобы пациента и анамнез заболевания. Важно учитывать особенности трудовой деятельносмти пациента (длительное пребывание в положении сидя или стоя), физическую активность, сопутствующие заболевания, гормональную терапию (особенно заместительную гормональную и контрацептивную терапию), особенности повседневной одежды и обуви. Также внимание следует уделить наличию предшествующих травм, длительной иммобилизации конечностей и постельного режима. Семейный анамнез должен включать информацию о заболеванияхъ вен у родственников.

Клинический осмотр пациента проводят при адекватном освещении в положении стоя. Следует обращать на наличие расширенных внутрикожных и подкожных вен, признаков варикозного поражения стволов большой и малой подкожных вен, отека и трофических нарушений кожи голени. Пальпация позволяет обнаружить дефекта в фасции, соответствующие локализации несостоятельных перфорантных вен.

Физикальные пробы (Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гаккенбруха и др.) дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты в 60% случаев. Современная диагностика ВБНК должна основываться на данных специальных инструментальных методов исследования.

УЗДГ вен н/к позволяет тбыстро и достоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов в системе подкожных вен. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных перфорантных и глубоких вен. Дополнительное измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) позволяет обнаружить сопутствующую артериальную ишемию и коррегировать тактику лечения.

УЗДС – самый информативный метод обследования пациентов с ВБНК, позволяющий получить достоверную информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен. УЗДС с цветовым картированием кровотока позволяет визуализировать подкожные и перфорантные вены, контролировать результаты лечения. Проведение этого метода необходимо во всех случаях наличия выраженных трофических расстройств, при рецидивах заболевания, поражении глубоких вен.

Лечение. Основным методом лечения ВБНК следует считать оперативное вмешательство. Показанием для выполнения операции является патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные независимо от наличия трофических расстройств.

Принципы хирургического лечения включают:

• устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные;

• ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен;

• неизмененные сегменты большой и малой подкожных вен целесообразно сохранять.

Обязательные этапы хирургической операции при ВБНК:

1. приустевая перевязка и пересечение большой и/или малой подкожной вен со всеми притоками;

2. пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью (прямым или эндоскопическим методом). Абсолютное показание к эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен – обширные трофические нарушения кожных покровов. Прямое субфасциальное пересечение несостоятельных перфорантных вен голени (операция Линтона) в настоящее время может применяться только в исключительных случаях;

3. удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации.

Флебосклерозирующая терапия в настоящее время является полноправным методом лечения ВБ. Этот метод можно применять самостоятельно при отсутствии патологического вено-венозного сброса при:

• внутрикожном варикозе (телеангиоэктазии, ретикулярные вены);

• сегментарном варикозном расширении притоков магистральных подкожных вен.

Дополнительные показания для проведения флебосклерозирующего лечения:

• остановка или профилактика кровотечения из варикозноизмененный вены;

• облитерация варикознорасширенных вен в области трофической язвы с целью ее скорейшего закрытия. При этом венозная трофическая язва должна находиться в стадии грануляции или эпителизации.

Флебосклерозирующее лечение должен выполнять врач (хирург или сосудистый хирург), прошедший специальную подготовку, уровень теоретических и практических знаний которого подтвержден сертификатом по образцу, утвержденному Министерством здравоохранения РФ.

Абсолютные противопоказания к склеротерапии вен включают:

• тяжелые системные заболевания;

• тромбоз глубоких вен (ТГВ) н/к и тромбофлебиты поверхностных вен;

• местный или общий инфекционный процесс;

• у лежачих или малоподвижных больных;

• аллергические диатезы;

• беременность и перниод лактации;

• тромбофилические состояния;

• ожирение;

• невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции.

Программа консервативного лечения в зависимости от степени ХВН

0 степень:

 Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса)

1 степень:

 Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса)

 Эпизодические курсы монофармакотерапии

2 степень:

 Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2 класса)

 Повторные курсы монофармакотерапии

 Физиотерапия и санаторно-курортное лечение

3 и 4 степени:

 Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2-3 класса)

 Непрерывная комбинированная фармакотерапия

 Местное лечение

 Физиотерапия

Комплексное консервативное лечение

Комплексное консервативное лечение ВБНК должно обязательно включать компрессионную терапию различными видами бандажей (бинты длинной, средней, короткой растяжимости) или медицинского трикотажа 1-4 компрессионного класса в зависимости от стадии заболевания.

Медикаментозное лечение включает:

• флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, цикло-3-форт); дезагреганты (трентал, курантил)

• противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин)

• топические препараты местного применения (лиотон 1000 гель, куриозин)

• антикоагулянты (гепарин, фраксипарин)

Следует предостеречь от бездумного назначения тех или иных видов терапии. Только их разумное сочетание может быть залогом успеха в лечении ХВН. Грамотное, патогенетически направленное лечение позволяет в течение довольно короткого времени, как правило 3-4 недели, добиться компенсации венозного кровотока и ликвидировать клинические проявления осложнений.

Посттромбофлебитический синдром– симптомокомплекс, развившийся на завершающем этапе острого тромбоза глубоких вен и проявляющийся хронической венозной недостаточностью, сопутствующими нарушениями лимфооттока, изменениями микроциркуляции.

Посттромбофлебитический синдром(ПТФС) — клинический симптомокомплекс, объединяющий различные по локализации и тяжести гемодинамические нарушения после перенесённого острого тромбоза магистральных вен. О развитии ПТФС можно говорить спустя 3 месяца после перенесённого флеботромбоза. ПТФС является самой частой причиной появления и прогрессирования хронической венозной недостаточности (ХВН).

Различают три клинические стадии заболевания.

Первая стадия проявляется чувством тяжести, повышенной утомляемостью, умеренной болью и отеком н/к, расширением поверхностных вен. Вторая стадия ПТФС характеризуется стойкими интенсивными отеками, появлением прогрессирующего болезненного уплотнения подкожной клетчатки и гиперпигментацией кожи на внутренней поверхности дистальных отделов голени. Третья стадия проявляется усугублением вышеуказанных симптомов, присоединением застойного дерматита, экземы, зуда и рецидивирующими, длительно не заживающими язвами.