Ситуационная задача№4
Пациент А., 68 л. с февраля 2005г. беспокоят боли в правом подреберье, повышение tº тела до 39º С. При УЗИ и КТ выявлено жидкостное образование в правой доле печени. Установить диагноз и определить тактику лечения.
Рис. 74. Компьютерная томограмма брюшной полости.
Ответ 1. Диагноз: Гепатоцеллюлярный ракT3N0M0.
Ответ 2. Тактика лечения – хирургическая, резекция печени.
Демонстрационный материал
УЗИ брюшной полости.
ЭГДС, ЭРПХГ.
Спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография.
Учебные видео- и DVD-фильмы.
Посещение диагностических кабинетов.
Синдром болей в животе
Синдром болей в животе является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Разделение болей по областям – в верхней, средней или нижней части живота – не всегда осуществимо, однако во многих случаях по локализации и характеру болей можно сделать определенное заключение. Абдоминальная боль по своей продолжительности может быть острой или хронической. По этиологии мы различаем интраабдоминальные и экстраабдоминальные боли. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют на висцеральные боли (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.
Рис. 75. Характерные причины развития болей в животе
1 - нижнедолевая плевропневмония; 2 – инфаркт миокарда; 3 – расслаивающая аневризма аорты; 4 – параэзофагеальная грыжа; 5 – диафрагмальная грыжа; 6 – гемоперитонеум при травме живота; 7 – прободная язва желудка; 8 – прободная язва двенадцатиперстной кишки; 9 – печеночная колика, острый холецистит; 10 – острый панкреатит; 11 – камень мочеточника; 12 – мезентериальный тромбоз; 13 – дивертикул Меккеля; 14 – разрыв аневризмы брюшной аорты; 15 – кишечная непроходимость; 16 – перфорация опухолью толстой кишки; 17 – дивертикулит толстой кишки; 18 – перфорация дивертикула толстой кишки; 19 – перекрут или разрыв кисты яичника; 20 – апоплексия яичника; 21 – острый аппендицит; 22 – внематочная беременность; 23 – паховая грыжа.
Тема № 18. Синдром болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях Информационный блок
Боль является одним из самых распротраненных симптомов, приносящих больным тяжелые физические и психические страдания. Боль стимулировала зарождение медицины, и первые успехи ее были связаны со стремлением убрать боль, а первые способыв лечения были направлены на устранение боли.
Абдоминальная боль является ведущим симптомом в клинике большинства заболеваний органов пищеварения.
Выделяют три типа болей в животе:
Висцеральная боль обусловлена спазмом или растяжением полых органов. Такая боль обычно тупая или схваткообразная без строгой локализации Боль, связанная с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии. В верхней части живота боль проецируется желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. В нижней части живота боль вызывается мочевым пузырем, толстой кишкой, органами малого таза; в области пупка – тонкой кишкой Парные органы (почки, придатки, придатки, мочеточники) – проецируют боль в боковые области живота.
Висцеральная боль чаще схваткообразная, обычно протекает с выраженными вегетативными реакциями: слабость, потливость, тошнота, рвота, кожные реакции; сердечно-сосудистыми реакциями: повышение или снижение АД, учащение или уряжение пульса; «беспокойством» - пациент постоянно меняет положение.
Париетальная (срматическая) боль развивается вследствие раздражения париетальной брюштины и чаще является локализованной соответственно анатомическому расположению органа. Париетальным болям свойственна иррадиация. Иррадиирующая боль может оказаться сильнее, чем «основная». Пациенты «затаиваются», избегают резких движений, плохо переносят транспортировку.
Иррадиирующая (отраженная) боль локализуется различных областях, зачастую удаленных от патологического очага. Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела пациента, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом. В раннем периоде формирования таких болей создается наиболее сложная клиническая ситуация, заставляющая проводить дифференциально-диагностический поик, сравнивая симптомосходные заболевания, - направляя поиск на признак, отличающий «сходные заболевания».
Наиболее частым заболеванием, вызывающим острые локализованные боли в правом верхнем квадранте живота, является острый холецистит. Около 80-90 % случаев острого холецистита развивается как осложнение желчнокаменной болезни. Клинические проявления обусловлены наличием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз), укладывающиеся в картину острого живота. Острый аппендицит – наиболее частая причина болей в правом нижнем квадранте живота. Возможность других заболеваний как причины болей в правом нижнем квадранте живота часто не учитывают. Диагностических ошибок можно избежать при своевременном проведении визуальных исследований, особенно ультразвукового. Селезенка редко поражается изолированно, и боль при ее поражении обычно локализуется в заднебоковых отделах живота. Боли при заболеваниях желудка чаще начинаются в эпигастральной области. Врожденные или посттравматические дефекты диафрагмы могут вести к ущемлению полых органов и развитию картины острого живота. Боль в нижних отделах живота может иметь одностороннюю и двустороннюю локализацию и часто описывается как тупая или грызущая. Она возникает внезапно (при перекруте яичника, трубном аборте или разрыве трубы). Боли в эпигастральной и околопупочной области сопровождают многие заболевания. Развитие болей в этой области может быть связано с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при перфорации язвы. Основная причина болей в области поясницы и в боковых областях живота – поражение органов забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые боли в животе могут развиваться при поражении органов желудочно-кишечного тракта или брюшины на значительном протяжении.
Существуют особые варианты болевых ощущений: гипералгезия (боль, формируемая при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов), и аллодиния (боль, развивающаяся в коре головного мозга, не связанная с воздействием на болевые рецепторы).
В последние годы выделен хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС). На IVконгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, 2003 г.) было констатировано, что послеоперационная боль может становиться хронической и частота хронизации зависит от характера оперативного вмешательства. Механизмами хронизации боли являются: травматичность операции; раннее развитие послеоперационных болей (первые 4 часа после операции); интенсивный характер боли; длительность существования боли.
Действия врача при жалобах пациента на абдоминальную боль, должны опеределяться следующим алгоритмом.
Синдром абдоминальной боли
Детальная оценка боли и данных анамнеза,
физикальных данных пациента (осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация)
