Ситуационная задача № 2

Больной Д. 47 лет.

Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в загрудинной области стенокардитического характера.

Пациенту проведено клинико-инструментальное обследование. Установите диагноз на основании аортографии (рис. 64).

Рис. 64. Аортограмма пациента Д. 47 лет.

Установлен клинический диагноз: Соединительно-тканная дисплазия. Гигантская аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью 4 степени. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН 3 ф.к. (NYHA). Хронический гастрит. Хронический бронхит.

Какое лечение показано пациенту?

Ответ: протезирование восходящего отдела аорты по Бенталу-ДеБоно.

Рис. 65. Интаоперационный вид гигантской аневризмы восходящей аорты (диаметр 10 см) у больного Д., 47 лет.

Рис. 66. Интраоперационный вид синтетического протеза (операция протезирования восходящей аорты по Бенталу-ДеБоно) у больного Д., 47 лет.

Демонстрационный материал

1. УЗДГ, УЗ дуплексное сканирование.

2. ЭХОКГ, чреспищеводное ЭХОКГ.

3. Аорто-артериография

4. Спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография.

5. Учебные видео- и DVD-фильмы.

6. Посещение диагностических кабинетов.

Синдром механической желтухи

«Когда все симптомы налицо, то диагноз нечего ставить; он уже и так стоит. В том и секрет хорошего хирурга, чтобы ставить диагноз по неполным симптомам».

Н.И. Гуревич (1871-1962)

Желтуха – синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха – осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

Проблема диагностики и лечения заболеваний вызывающих механическую желтуху представляет большой интерес как для хирургов, так и для врачей всех других специальностей. Это связано с тем обстоятельством, что частота болезней сопровождающихся желтухой вообще, и механической в частности, не уменьшается. Неудовлетворительные результаты лечения больных с желтухой обусловлены: незнанием практическими врачами клинической симптоматики, значительно возросших диагностических возможностей в современной медицине, неправильным выбором диагностической программы или неверной трактовкой полученных результатов. Все желтухи делятся на механические, паренхиматозные и гемолитические. Синдром механической желтухи - один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Сюда могут относиться: опухоли (рак поджелудочной железы (ПЖ), рак фатерова соска, рак холедоха или 12 перстной кишки, опухоли Клаккина, метастазы в гепатодуоденальную связку), желчно-каменная болезнь (холедохолитиаз, синдром Бувере и Миризза, постхолецистэктомический синдром), нечастые болезни как стриктуры желчных протоков, склерозирующий холангит, индуративный головчатый панкреатит, папиллит, стеноз фатерова соска или ятрогенные повреждения холедоха, экзотические причины как описторхоз или аскоридоз и т.д.

Дифференциально-диагностические критерии желтух представлены в следующей таблице № 1.

Таблица №1

Дифференциально-диагностические критерии желтух

Признаки	Гемолитическая желтуха (надпеченочная)	Паренхиматозная (печеночная) желтуха	Механическая (подпеченочная) желтуха
Причины	Повышенный гемолиз	Печеночная недостаточность	Обтурация общего желчного протока
Анамнез	Предшествующие обострения, семейный характер	Контакт с больными вирусным гепатитом, инъекции, гемотрансфузии, алкоголизм, гепатотоксические средства	Могут быть предшествующие обострения
Тип развития	Быстрый, с анемией, иногда лихорадка и озноб	Постепенный, после периода тошноты и потери аппетита.	Быстрый, после приступа болей. Постепенное развитие при новообразовании
Кожный зуд	Незначительный	Незначительный	Выраженный
Цвет кожи	Лимонно-желтый, светлый	Желтый	Зелено-желтый, темный
Размеры печени	Норма или умеренное увеличение	Равномерно увеличена. При циррозе уменьшена и уплотнена.	Норма или умеренное увеличение
Размеры селезенки	Увеличена	Увеличена	Норма
Желчный пузырь	Не увеличен	Не увеличен	Может пальпироваться
Прямой билирубин крови	Не увеличен	Повышен	Значительно повышен
Непрямой билирубин крови	Повышен	Повышен	Незначительно повышен
Функциональные пробы печени	Не изменены	Сильно изменены	Слегка изменены
Щелочная фосфатаза сыворотки	В норме	Может быть слегка повышена	Заметно повышена
Тесты гемолиза	Положительные	Отрицательные	Отрицательный
Цвет кала	Темный	Светлый	Светлый
Стеркобилин в кале	Резко повышен	снижен	Снижен или отсутствует
Желчные пигменты в моче	Повышение уробилиногена и стеркобилирубино-гена. Моча темного цвета	Повышен уробилин и уробилиноген, перемежающаяся билирубинурия. Моча темно- бурого цвета	Выраженная билирубинурия, уробилиноиды не определяются, моча темно-коричневого цвета

ТЕМА № 14. СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ НЕОПУХОЛЕВЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Механическая желтуха (МЖ) — окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек вследсвие гипербилирубинемии, возникшей из-за непроходимости желчевыводящих протоков. Синонимы — обтурационная, подпеченочная, застойная, компрессионная. Развитие МЖ значительно утяжеляет состояние больного и осложняет лечение основного заболевания.

В основе МЖ лежит механическое препятствие оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку за счет закупорки, сдавления или стриктуры желчевыводящих путей. Механизм обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции прямого (конъюгированного) билирубина в пищеварительный тракт. В результате развития закупорки желчных протоков происходит обратное поступление в кровь билирубинглюкуронида.

Частота холелитиаза при желчно-каменной болезни (ЖКБ) достигает 30-35%, около 20 % пациетов имеют «молчащие» камни общего печеночного или общего желчного протоков. Наиболее часто камни локализуются в терминальном отделе общего желчного протокав области большого дуоденального сосочка. Полная обтурация общего желчного протока приводит к быстрому развитию МЖ.

Клинические проявления МЖ обусловлены ее причиной - основным заболеванием, вызвавшим обструкцию желчных протоков. Однако имеются и общие признаки, указывающие на наличие механического характера желтухи. При МЖ отмечается выраженное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску. При длительном существовании обтурационной желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовый цвет. Почти всегда пациента отмечают интенсивный зуд. При осмотре отмечаются расчесы.

Для МЖ при ЖКБ характерно наличие приступа желчной колики, предшествующего развитию желтухи. Часто отмечается преходящее повышение температуры тела до 39 С и потрясающие ознобы. Для закупорки камнем характерно усиление желтухи вслед за болевым приступом. Желтуха развивается уже через 24-28 часов после начала болей или потрясающего озноба, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Полная закупорка камнем бывает редко, поэтому для МЖ при ЖКБ характерно волнообразное течение желтухи с периодами усиления и ослабления окрашивания кожных покровов, усиления и снижения интенсивности окрашивания мочи и обесцвечивания кала. Приступы желчной колики могут иметь рецидивирующий характер.

В анализе крови отмечают повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, гипербилирубинемия за счет прямого (конъюгированного) билирубина. Выраженность гипербилирубинемии не достигает высоких показателей (не более 10 мг%).

Важным при дифференциально-диагностическим анализе желтухи является исследование мочи и кала: моча приобретает темную окраску, становится «цвета пива», при микроскопическом ее исследовании отмечается наличие билирубинурии (отличие от гемолитической желтухи), отсутствие повышения уровня уробилиногена в моче (отличие от паренхиматозной желтухи). Каловые массы становятся бесцветными, ахоличными; их исследование демонстрирует отсутствие стеркобилина. Выраженность этих признаков также носит волнообразный характер.

При дуоденальном зондировании часто можно получить небольшое количество желчи; микроскопически в ней выявляют лейкоциты, кристаллы холестерина и билирубина. При рентгенографии в желтушной стадии имеет значение только прямое обнаружение желчных камней.

Наиболее информативны УЗИ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Дополнительные сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием, ангиография печени, КТ.

Длительно существующая МЖ приводит к развитию тяжелых осложнений: острой печеночно-почечной недостаточности, холемическому кровотечению, острой сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии, билиарному циррозу печени.

МЖ является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как тяжесть состояния больных с обтурационной желтухой определяется длительностью существования желтухи, нарушением функции почек и печени, а также сердечно-сосудистой системы, наличием сопутствующей инфекции в желчных путях, выраженностью нарушений обмена веществ. При гнойном холангите показана срочная операция.

Предоперационная подготовка включает: 1) интенсивную дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, антибиотикотерапию; 2) декомпрессию желчновыводящих путей.

Хирургическое лечениеможет быть радикальным и паллиативным. У тяжелых больных с длительно существующей МЖ проводят дооперационную декомпрессию желчных протоков – лапароскопическую холецистостомию, чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС), эндоскопическое транспапилярное дренирование общего желчного протока.

Выбор метода декомпрессии желчных путей определяется уровнем их обтурации. Дооперационную декомпрессию желчных протоков проводят пациентам с острым калькулезным холециститом, осложненным развитием МЖ и холангита. После устранения холестаза и воспалительных явлений пациенту проводят радикальную операцию.

Оперативный доступ должен обеспечивать минимум травматичности, оптимальный обзор желчных путей и возможность манипуляций на окружающих органах. Этим требованиям отвечает срединная лапаротомия от мечевидного отростка и ниже пупка на 5 - 6 см. При ЖКБ, осложненный холедохолитиазом холедохолитотомия может представлять значительные трудности, как и сама холецистэктомия. Вариантами завершения оперативного вмешательства являются: холецистодигестивные анастомозы; супрадуоденальная холедохопапиллотомия; холедоходуоденостомия; трансдуоденальная папиллосфинитеротомия; наружное дренирование желчных протоков. Наиболее предпочтительно наложение анастомоза на отключенной по Ру петле кишки: реконструктивная операция на желчных протоках; сквозной (сменный) транспеченочнный дренаж; дренажи Фолкера. Завершение операции - только при полном отсутствии подтекании желчи и крови.

В этом разделе будут рассмотрены вопросы неопухолевых заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), приводящих к развитию МЖ. С клинической точки зрения наиболее употребима Марсельско-Римская классификация, согласно которой выделяют:

- хронический кальцифицирующий панкреатит;

- хронический обструктивный панкреатит;

- хронический фиброзно-индуративный панкреатит;

- хронические кисты и псевдокисты ПЖ.

Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.

Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.

В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата, компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа.

Основными вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.

Основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:

• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

• чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

• холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

• назобилиарное дренирование;

• различные варианты эндопротезирования желчных протоков;

• различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки ПЖ, БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.

Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, ЭГДС, ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебное вмешательство. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.

Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:

• удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;

• введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;

• улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;

• применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);

• борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.

Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. Широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.

В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.

Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:

• информативность диагностической методики;

• возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;

• безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести);

• техническая сложность метода.

Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.

С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ, ЭРХПГ или ЧЧХГ, ЭПСТ, или ЧЧХС.

Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.

Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.

Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.