Ситуационная задача№1

Больная К., 65 лет. Жалобы на желтушность кожных покровов, которая появилась около 2 недель назад, прогрессивно нарастает. За последние 2 месяца похудела на 5 кг. При УЗИ внутрипечёночные протоки расширены II-IIIстепени, холедох 18 мм, в области головки поджелудочной железы объёмное образование диаметром 35 мм, вирсунгов проток расширен до 5мм, других патологических изменений не выявлено. В срочном порядке выполнено дренирование жёлчного пузыря. Ежесуточные потери жёлчи составляют 1000мл. Произведена фистулохолецистохолангиография (рентгенограмма прилагается). Установите диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Тактика лечения?

Рис. 72. Фистулохолецистохолангиография

Ответ:Рак головки поджелудочной железы. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография панкреатодуоденальной зоны, забрюшинного пространства с целью уточнения размера опухоли, поражение лимфатических узлов метастатическим процессом. ЭГДС – с целью оценки состояния большого сосочка 12-перстной кишки, возможного прорастания опухоли в 12-перстную кишку. Потери жёлчи подлежат возврату в назоеюнальный катетер. При отсутствии отдалённого метастазирования показана отсроченная радикальная операция (панкреатодуоденальная резекция), в случае выявления отдалённых метастазов при дооперационном обследовании или во время операции показана отсроченная паллиативная операция – операция Монастырского (холецистоэнтероанастомоз с межкишечным Брауновским соустьем).

Ситуационная задача №2

Больной Н., 49 лет, в течение последних 3х лет отмечает боли в эпигастральной области, похудела на 10 кг, 1 год назад оперирована по поводу кровоточащей язвы желудка. После операции проведен 2-х месячный курс противоязвенной терапии, в т.ч. эрадикационная терапия. При ЭГДС имеются множественные язвы желудка и 12-перстной кишки. При УЗИ и КТ выявлено солидное образование диаметром 2,5см в области тела поджелудочной железы. Ваш предварительный диагноз? Какие обследования необходимы для уточнения диагноза? Какое лечение показано?

Ответ: Гастринома поджелудочной железы. Синдром Золлингера-Эллисона. Показано исследование уровня гастрина в крови, который повышен при данном заболевании. Показано проведение консервативной терапии Н2-блокаторами и последующее хирургическое лечение – удаление опухоли поджелудочной железы, ограниченная резекция поджелудочной железы. В случае рецидивирования после операции гипергастринемии и пептических желудочных язв показана гастрэктомия.

Ситуационная задача №3

Больная, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, периодическую слабость. Больна в течение последних 3 лет. При УЗИ выявлено объемное образование печени. При КТ в правой доле печени определяется объемное образование размерами 6х7х6 см, с четкими контурами и неоднородной структуры, с плотностью 36 ед.Н. При ангиографическом исследовании печени выявлена гиперваскуляризованное образование, окруженное множеством мелких сосудов. Отмечалась длительная задержка контрастного вещества в лакунах (симптом рентгеноконтрастных лужиц). Анализ крови в пределах нормы. Какое наиболее вероятное заболевание у пациентки? Какая лечебная тактика?

А Б

Рис. 73 (А и Б). Компьютерная томография в двух проекциях

Ответ: У больной гемангиома печени. Показано хирургическое лечение. При подтверждении диагноза - резекция печени.