Ситуационная задача№ 6

Мужчина, 34 лет, поступил в операционную минуя приемный покой с огнестрельным ранением правой поясничной области, которое получил около 1 часа назад. Состояние тяжелое. В сознании, адекватен. Жалобы на боли в животе, слабость. Кожные покровы бледные. Пульс 120 у/м. АД – 90/60 мм. рт. ст., Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах справа. ЧД – 24 в мин. Язык сухой. Живот не вздут, напряжен в правой половине, где имеются симптомы раздражения брюшины и притупление перкуторного звука. Перистальтика резко ослаблена. В правой поясничной области, под реберной дугой по задней подмышечной линии имеется округлая рана с неровными краями 0,5 х 0,5 см. и незначительным наружным кровотечением.

Ваш диагноз? Ваша тактика? Наиболее вероятная причина тяжести состояния пациента?

Рис. 80. Внешний вид пациента с огнестрельной раной правой поясничной области

Ответ: Открытая травма. Проникающее огнестрельное ранение брюшной стенки.

Повреждение внутренних органов. Геморрагический шок. Экстренная лапаротомия. Остановка внутрибрюшного кровотечения.

Ситуационная задача № 7

Пострадавший 20лет, около 2 часов назад был избит на дискотеке. Доставлен в приемное отделение. Состояние средней тяжести. В сознании, адекватен, запах алкоголя изо рта. Положение вынужденное – сидит на стуле, старается не шевелиться. Жалобы на боли в животе, тошноту. Кожные покровы обычного цвета. Пульс-96 ударов в минуту. АД-120/70 мм. рт. ст. Дыхание поверхностное, везикулярное, ослаблено в нижних отделах слева. ЧД – 28 в мин. Язык суховат. При попытке лечь, боли в животе значительно усиливаются и иррадиируют в левое надплечье. Живот не вздут, напряжен в левой половине, где имеются симптомы раздражения брюшины и притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена. Печеночная тупость сохранена. Мочился самостоятельно час назад. Установите диагноз.

Ответ: Закрытая травма живота. Гемоперитонеум.

План обследования?

Ответ: Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Рентгенография грудной клетки.

Рис. 81. Эхосканограмма брюшной полости

Ситуационная задача № 8

Женщина, 57 лет, доставлена в реанимационный зал приемного покоя через 2,5 часа с момента автокатастрофы. Находилась на месте переднего пассажира и была извлечена из поврежденной машины бригадой МЧС.

Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, холодные. Правая нижняя конечность неестественно вывернута кнаружи. На наружной поверхности средней трети голени имеется рваная рана, откуда выступает отломок кости и вяло струится кровь. Область таза деформирована. Во всю левую половину живота и левую половину грудной клетки огромная ссадина. Видимых повреждений головы нет.

Пульс – 130 у/м, АД – 60/0 мм. рт. ст. Дыхание ослаблено слева. Крепитация ребер слева. ЧД – 28 в мин. Живот не вздут, мягкий, на пальпацию не реагирует. Перистальтика вялая. Симптомов раздражения брюшины нет. Убедительного притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. По трансуретральному катетеру макрогематурия.

Рентгенограммы прилагаются.

Рис. 82. Рентгенограмма органов грудной клетки

Рис. 83. Рентгенограмма органов малого таза

Ваш предварительный диагноз? Оценить тяжесть сочетанной травмы по ISS. Как исключить или подтвердить внутрибрюшную катастрофу, информация о которой сыграет ключевую роль в определении лечебной тактики?

Ответ: Тяжелая сочетанная травма: закрытая торакоабдоминальная травма – травма грудной клетки, множественные переломы ребер слева. Травма левого легкого? Разрыв диафрагмы слева с перемещением органов брюшной полости в левую плевральную полость. Закрытая травма живота. Повреждение внутренних органов? Повреждение органов мочеполовой системы. Нестабильный перелом костей таза. Открытый перелом костей правой голени. Травматический шок. ISS= 34 балла. Для исключения или подтверждения внутрибрюшной катастрофы, в первую очередь, необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Неоднозначный результат ультразвукового исследования заставит хирурга выполнить диагностический лапароцентез.

Демонстрационный материал

1. УЗИ брюшной полости.

2. ЭГДС, ЭРПХГ.

3. Диагностическая лапароскопия.

4. Спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография.

5. Учебные видео- и DVD-фильмы.

6. Посещение диагностических кабинетов.