Dissertatsia_DG_Semenikhina

На правах рукописи

Семенихин Дмитрий Германович

РОЛЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.01.06. − «Психиатрия»

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

профессор, доктор медицинских наук,

А.М. Карпов

Санкт-Петербург – 2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Шизофрения является наиболее тяжелым психическим заболеванием,

представляет собой значительную медицинскую, антропологическую,

социальную проблему. Ее распространенность составляет 0,5–1% населения.

Шизофрения входит в число десяти наиболее частых причин нетрудоспособности лиц молодого возраста (Чуркин А.А., 2009; Tandon R. et al., 2008). Согласно данным ВОЗ, она входит в число десяти наиболее частых причин, приводящих к нетрудоспособности лиц молодого возраста (15−44 лет) [Джонс П.Б., Бакли П.Ф.,

2008; Rossler W. et al., 2006]. Прямые и косвенные потери, связанные с лечением,

психосоциальной реабилитацией, временной и стойкой утратой трудоспособности больных шизофренией составляют большую часть бюджета психиатрических служб экономически развитых стран [Гурович И.Я., Любов Е.Г., 2003].

Экономическое бремя шизофрении для России в 2009 г составило 0,48%

внутреннего валового продукта [Ястребов В.С. с соавт., 2014]. При этом 40 – 66,5% средств, выделяемых на финансирование психиатрической помощи в Российской Федерации, идет на лечение данной категории пациентов, но их доля в структуре контингента, получающего данную помощь равна 15% [Краснов В.Н.

с соавт., 2006; Любов Е.Б. с соавт., 2013].

Значительные потери общества ассоциированы с социальной дезадаптацией,

нарушениями в макро- и микросоциальном функционировании, противоправными действиями больных шизофренией [Зурабашвили А.Д., 1985; Котов В.П.,

Мальцева М.М., 2004; Незнанов Н.Г. с соавт., 2004; Софронов А.Г. с соавт., 2012],

и относимы к числу косвенных затрат, превышающих экономические потери при любой иной психической патологии [Horan W.P., 2012].

Оказанию медико-социальной помощи больным шизофренией значимо препятствует стигматизация, проявляющаяся в ограничении контактов,

социальной изоляции, невозможности полноценного социального взаимодействия. Наличие психиатрического диагноза на 70% уменьшает шансы

5

найти работу [Claussen B. et.al., 1993]. Социальная изоляция пациентов усугубляется непониманием и часто − негативным отношением близких. Наличие психиатрического диагноза является основанием для развода даже у лиц католического вероисповедания [Griffith E.H., 1985].

М.М. Кабанов (1997), рассматривал процесс отторжения людей с психиатрическим диагнозом как следствие адаптивных процессов, происходящих на разных уровнях: стремление к ощущению собственной безопасности,

сохранению компетентности и внутренней стабильности на личностном уровне,

борьба за конкурентоспособность и сохранность вида на эволюционном и экономическом уровне, с проекцией представлений о потенциальной угрозе на образ психически больного, воплощающий представление о «чужом». При этом По мнению пациентов, давление стигматизации переносится тяжелее, чем само заболевание [Hocking B., 2003]. Стигма по признаку психического расстройства охватывает не только психически больных, их ближайшее окружение, но и распространяется на психиатрическую службу в целом, специалистов, связанных с оказанием помощи в области психического здоровья, терапию психопатологических нарушений [Сарториус Н., 1998; Sirey J.A., 2001].

В решении данного вопроса значимое место занимает смена парадигмы оказания психиатрической помощи с биомедицинской (патерналистской)

[Покуленко Т.А., 1994; Карпов А.М., 2004] на биопсихосоциальную,

интегрирующую психиатрию и общесоматическую медицину, клиническую и социальную психологию, что позволит улучшить качество и эффективность работы психиатрической службы [Бобров А.Е., 2000; Холмогорова А.Б., 2002;

Шейнина Н.С. с соавт., 2008; Незнанов Н.Г., 2009; Коцюбинский А.П. с соавт.,

2013; Engel G., 1977; Beigel A., 1995; Borrell-Garrió Fr. et al., 2004]. Формированию биопсихосоциальной концепции способствовали идеи В.М. Бехтерева о холистическом восприятии человека в его биосоциальной структуре [Незнанов Н.Г., Акименко М.А., 2007].

6

В настоящее время основным методом лечения психических болезней является психофармакотерапия [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н.,

1996, 2012; Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999; Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г., 2014; Шацберг А.Ф. с соавт., 2014]. В качестве главного препятствия для оптимального проведения лечения шизофрении психотропными средствами являются нежелательные побочные эффекты и предубежденность населения в отношении психиатрической службы и терапии психических расстройств

[Сарториус Н., 1998; Малин Д.И., 2000].

Побочные эффекты терапии значимо снижают качество жизни больных, как в амбулаторных, так и стационарных условиях [Любов Е.Б., 2012], и нередко врачи-психиатры, фиксируя динамику психотических нарушений, недооценивают значение побочных эффектов антипсихотической терапии для больного [Roose S.P., 2004]. Сложности, возникающие у больных в связи с побочными эффектами терапии, ведут к осознанному отказу от лечения у 50% пациентов [Day D.C. et al.,

1998], что способствует более частым госпитализациям, нарастанию состояния дефекта с усилением социальной дезадаптации [Гурович И.Я., 2004; Бугрова Е.И., 2007; Краснов В.Н. с соавт., 2007].

Подход к побочным эффектам антипсихотической терапии, как патологическому состоянию, сформированному во взаимосвязи биологических,

индивидуально-психологических и социальных факторов дает возможности для рационализации оказания помощи больным параноидной шизофренией,

расширения понимания проблемы «больной − общество».

Цель исследования – выявление, анализ и определение значения социально-

психологических факторов в формировании комплекса побочных эффектов терапии антипсихотическими препаратами у больных параноидной шизофренией.

Исходя из цели исследования, поставлены следующие задачи:

1. Анализ клинической структуры комплекса побочных эффектов терапии антипсихотическими препаратами у больных параноидной шизофренией,

госпитализированных в психиатрический стационар первично и во второй и более

7

раз, для определения влияния факторов адаптации к заболеванию и его лечению в

условиях психиатрического стационара.

2.Изучение отношения больных параноидной шизофренией с сопутствующей соматической патологией к психическому и соматическому заболеванию и их лечению.

3.Выявление отношения больных параноидной шизофренией к методам лечения психопатологических нарушений и основным группам психофармакологических препаратов.

4. Исследование способов самокоррекции побочных эффектов антипсихотической терапии больными параноидной шизофренией, в том числе с использованием алкоголя и других психоактивных веществ.

5. Выявление и анализ архетипических факторов, участвующих в формировании социальных установок в отношении психиатрической помощи и терапии психических расстройств.

Научная новизна

Впервые проведен анализ и систематизация побочных эффектов антипсихотической терапии с позиции биопсихосоциальной концепции психиатрии. Определено влияние психосоциальных воздействий на комплекс побочных эффектов и клинические проявления адаптации к назначению антипсихотических препаратов, психосоциальных факторов, формирующих отношение общества к психически больным и методам их лечения. Исследована оценка больными параноидной шизофренией различных методов коррекции психопатологических нарушений и основных групп психофармакологических препаратов. Впервые исследовано самоназначение больными параноидной шизофренией алкоголя и других психоактивных веществ для коррекции нежелательных побочных эффектов терапии.

8

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили:

Конкретизировать и систематизировать представления о возникновении комплекса побочных эффектов терапии нейролептиками у больных параноидной шизофренией, выделить нефармакогенные факторы психосоциального и морбидного характера в их патогенезе. Доведение данной информации до врачей,

связанных с оказанием помощи в области психического здоровья, руководителей лечебно-профилактических учреждений психиатрического профиля позволило обозначить новые перспективные направления совершенствования помощи больным параноидной шизофренией. Биопсихосоциальный анализ этиопатогенеза побочных эффектов антипсихотической терапии позволил обосновать и предложить метод комплексной коррекции вышеуказанных нарушений.

Данные об особенностях использования больными параноидной шизофренией алкоголя и других психоактивных веществ, с целью коррекции нелательных побочных эффектов психофармакотерапии, самоназначения психоактивных веществ дают возможность увеличить эффективностью взаимодействия с больными данной нозологии. Сведения о социально-

опосредованных факторах, участвующих в формировании отношения населения к больным параноидной шизофренией и методам их лечения, могут быть использованы при разработке дестигматизационных программ.

Результаты работы позволили выявить влияние психогенных компонентов,

как составляющих биопсихосоциальной структуры, на клинику комплекса побочных эффектов нейролептической терапии, и обозначить и в форме мишени комплексного фармакологического и психотерапевтического воздействия.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на V Национальном конгрессе

«Человек и лекарство» (Москва, 1998 г), конференции, посвященной 130-летию Республиканской психиатрической больницы «Актуальные вопросы социальной и клинической психиатрии» (Казань, 1999 г), международной конференции

9

«Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегия профилактики и терапии» (Казань, 2003 г), I Национальном конгрессе по социальной психиатрии

(Москва, 2004 г), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (к 200-летию психиатрической помощи в Пензенской губернии и 80-летию Пензенской психиатрической больницы) (Пенза, 2007 г), научно-практической конференции с участием Президиума Российского общества психиатров «Психическое здоровье и религия − пути взаимодействия» (Казань, 2008 г), международной конференции

«Инноватика – 2009» (Ульяновск, 2009 г), республиканской научно-практической конференции «Личностные дезадаптации настоящего времени.

Биопсихосоциальный анализ» (Казань, 2014 г), совместном заседании кафедр психотерапии и наркологии, психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы и клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии (06 мая 2014 г).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 53 печатные работы,

из них 3 монографии и 14 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и учебно-методическое пособие.

Объем и структура работы

Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций; список литературы и приложений. Работа изложена на 222

страницах, содержит 22 таблицы, 15 диаграмм. Список литературы состоит из

760 источников (отечественных авторов – 517, иностранных – 243).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Клиническая структура комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии параноидной шизофрении претерпевает динамику при первичной и последующих госпитализациях в психиатрический стационар.

10

2.У больных параноидной шизофренией с сопутствующей соматической патологией имеет место различие в отношении к психическому и соматическому заболеванию и их терапии.

3.Использование психоактивных веществ больными параноидной шизофренией, получающими нейролептики, относится к проявлениям

антипсихотической терапии зависят от социальных, индивидуально-

психологических факторов, модулирующих взаимодействие больного с обществом.

5. Отношение больных параноидной шизофренией к лечению психотического состояния связано с установками социума к лицам с психическими расстройствами, психическим заболеваниям и их терапии,

опосредованными влиянием архетипических структур.