Dissertatsia_DG_Semenikhina

71

2.2. во время деструкции психопатологической симптоматики с исчезновением аффективного напряжения, распадом имевшихся ранее систематизированных бредовых проявлений на отдельные фрагменты [Вовин Р.Я., Свердлов Л.С., 1985].

Критерии исключения из исследования:

1.Наличие на момент обследования психопатологических нарушений, которые могли оказаться препятствием для продуктивного контакта с пациентом:

1.1.расстройства сознания,

1.2.психомоторное возбуждение,

1.3.ступор,

1.4.негативизм,

1.5.деменция,

1.6.шизофазия,

1.7.кататонические проявления,

2.Наличие побочных эффектов терапии, представляющих прямую опасность для жизни больного:

2.1.злокачественный нейролептический синдром,

2.2.интоксикация солями лития,

3.Наличие соматической патологии, представляющей опасность для жизни больного.

Всвязи с психотическим состоянием больные параноидной шизофренией получали лечение антипсихотическими препаратами и их комбинациями,

назначенные в стационарных отделениях:

галоперидол+хлорпромазин ― 32 человека,

галоперидол +клозапин ― 36 человек,

галоперидол +тиоридазин ― 21 человек,

трифлуоперазин+хлорпромазин ― 32 человека,

галоперидол+рисперидон+клозапин ― 26 человек,

рисперидон+тиоридазин ― 24 человека,

трифлуоперазин+левомепромазин ― 17 человек,

72

галоперидол+перфеназин ― 9 человек,

оланзапин ― 34 человека,

оланзапин+хлорпромазин ― 6 человек,

трифлуоперазин+клозапин ― 37 человек,

рисперидон+ трифлуоперазин+хлорпромазин ― 9 человек,

кветиапин+рисперидон+хлорпромазин ˗ 12 человек,

кветиапин+рисперидон+терален ― 14 человек,

рисперидон+терален ― 25 человек,

сульпирид+тиоридазин ― 11 человек,

флуфеназина деканоат+перфеназин+хлорпромазин ― 26 человек,

рисперидон+галоперидол+левомепромазин ― 18 человек,

галоперидол+терален ― 20 человек,

кветиапин+галоперидол+тиоридазин ― 18 человек,

трифлуоперазин+кветиапин+хлорпромазин ― 11 человек,

оланзапин+тиоридазин ― 23 человека,

кветиапин+ трифлуоперазин+терален ― 21 человек,

рисперидон+левомепромазин ― 16 человек,

галоперидол+хлорпротиксен ― 22 человека,

амисульприд+хлорпротиксен ˗ 6 человек,

оланзапин+хлорпротиксен+левомепромазин ― 9 человек,

трифлуоперазин+хлорпротиксен ― 26 человек,

флуфеназина деканоат+галоперидол+левомепромазин ― 16 человек,

кветиапин+галоперидол+хлорпротиксен ― 22 человека.

Представленные схемы терапии соотносятся с литературными данными о высокой частоте использования комбинаций антипсихотиков в лечении параноидной шизофрении [Незнамов Г.Г., 1994; Маляров С.А., 2004; Полозова Т.М., 2013; McCue R.E. et al., 2003], однако, как отмечает В.В. Дорофеева (2006), в 82% случаев выбор схемы лечения основан лишь на «личном опыте». В работе использовались термины «антипсихотические препараты» и «нейролептики».

73

Последний был выделен в 1967 г в связи со свойством антипсихотических препаратов вызывать выраженные неврологические, главным образом,

экстрапирамидные нарушения [Арана Д., Розенбаум Д., 2004]. С появлением новой генерации препаратов антипсихотического действия, вызывающих значительно менее выраженные экстрапирамидные нарушения, более широкое распространение получил термин «антипсихотические препараты» [Мосолов С.Н., 2000]. В настоящее время термин «нейролептики» имеет более выраженное клинико-фармакологическое значение [Губский Ю.И. с соавт., 1997]. Однако В.М.

Блейхер и И.В. Крук (1995), Д.А. Харкевич (2005), П.Д. Шабанов (2008)

рассматривают данные термины, как синонимы. В последнее время появились затруднения в выявлении различий между действием антипсихотических препаратов различных поколений [Шмуклер А.Б.. 2011]. Поскольку в представленном исследовании изучались побочные эффекты препаратов с антипсихотическим действием, то на основании выше указанного термины

«нейролептики» и «антипсихотики» использовались как равнозначные.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический с использованием клинического наблюдения, интервьюирования, анкетирования,

анализа анамнестических сведений. В субъективных оценках больными своего состояния использовался подход констатирующего характера, отвечающий задачам исследования.

Для личностной оценки выраженности отдельных болезненных проявлений использовалась шкала Дембо-Рубинштейн (1970) в модификации Т.М. Габриял

(1972).

Для выявления интенсивности психопатологических нарушений применялась шкала позитивных и негативных синдромов PANSS (Kay S.R. et al., 1986–1992),

адаптированная русская версия [Мосолов С.Н., 2001]. С целью выявления различий в степени критичности больных к биологическим, социально-

психологическим проявлениям психопатологических расстройств и соматических

74

заболеваний, побочных эффектов терапии проводилось сравнение оценок

больных с оценками тех же феноменов исследователем.

Изучение отношения к психическому и соматическому заболеванию,

отдельным их проявлениям проводилось посредством графического отображения выраженности феноменов, значимых для больного. Модификация Т.М. Габриял

(1972), использованная в работе, предполагала 7-балльное ранжирование

исследуемых признаков. Оценке в 1 балл соответствовало полное отсутствие признака, большее, чем у других; 2 балла – отсутствие признака; 3 балла – незначительное его наличие; 4 балла – наличие признака, не вызывающее беспокойства; 5 баллов – незначительно беспокоящее присутствие признака; 6

баллов – болезненное присутствие признака; 7 баллов – наиболее выраженное присутствие и воздействие болезненного признака.

Для определения отношения к соматическому заболеванию был применен широко распространенный в настоящее время тест ТОБОЛ [Вассерман Л.И. с

соавт., 2005], используемый при проведении медико-психологических и психопатологических исследований, в том числе для определения отношения к болезни пациентов с эндогенными психическими расстройствами [Коцюбинский А.П. с соавт., 2007].

Гендерные особенности внутренней картины болезни и лечения психической и соматической патологии в исследуемой группе больных не рассматривались,

поскольку их интерпретация не предусмотрена в шкале PANSS и методике ТОБОЛ.

Общим принципом, положенным в оценку и интерпретацию полученных в ходе исследования результатов было применение принципа дифференцированной оценки биологических, социальных и духовных компонентов вышеуказанных нарушений, предложенный А.М. Карповым (2005), согласно которому клиническая картина заболевания складывается из данных компонентов и результатов их интрапсихического взаимодействия.

75

У всех пациентов наблюдались побочные эффекты нейролептической терапии различной степени выраженности.

В соответствии с принятой в США и распространяющейся в других странах классификацией DSM−IV, все экстрапирамидные расстройства, отмечающиеся при нейролептической терапии, разделяют на паркинсонизм, острую дистонию,

острую акатизию и поздние дискинезии.

Для паркинсонизма, индуцированного приемом нейролептиков, характерно:

а) наличие тремора (конечностей, головы, языка).

б) Мышечная ригидность с повышением пластического мышечного тонуса и симптом «зубчатого колеса».

в) Появление симптомов через несколько недель после начала нейролептической терапии или повышения дозы нейролептиков.

Острая дистония, вызванная приемом нейролептических средств,

характеризуется наличием одного или нескольких симптомов:

а) Неправильное положение головы или шеи по отношению к туловищу,

петроколлиз, тортиколлиз.

б) Спазмы жевательных мышц (тризм, жевание, гримасничание.

в) Нарушение глотания (дисфагия), речи или дыхания (лариного-фарингеальные спазмы, дисфония).

г) Смазанная или затрудненная речь, обусловленная гипертонусом или увеличением языка (дизартрия, макроглоссия).

д) Высовывание языка.

ж) Спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы).

Для острой акатизии, вызванной приемом нейролептиков, характерно появление жалоб после приема нейролептиков и наличие одного или нескольких симптомов:

а) Суетливость, раскачивание.

б) Перетаптывание с ноги на ногу.

в) Постоянное хождение для уменьшения беспокойства.

76

г) Невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких минут.

Поздняя дискинезия выделяется по следующим критериям:

а) Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей,

возникающие в связи с приемом нейролептиков б) Непроизвольные движения наблюдаются не менее 4 недель и характеризуются следующими проявлениями:

1.хореоподобными движениями;

2.атетоидными движениями;

3.ритмичными движениями стереотипного характера;

4.вышеуказанные симптомы должны возникать в течение 4 недель после отмены обычных или 8 − после пролонгированных нейролептиков,

длительность лечения при этом должна составлять не менее 3 месяцев (1

месяц для больных старше 60 лет) [Малин Д.И. с соавт., 2001].

При этом поздняя дискинезия может сосуществовать с другими побочными эффектами нейролептической терапии [BittonV., Melamed E., 1984].

В соответствии с основными разделами диссертационного исследования больные параноидной шизофренией были разделены на следующие категории,

описанные ниже.

2.1. Больные с сопутствующей соматической патологией Под нашим наблюдением находилось 111 больных параноидной

шизофренией F20.0, в том числе 76 мужчин, 35 женщин, средний возраст –

41±8,9 лет, средняя продолжительность заболевания – 13,8±3,6 лет.

Нозологическая принадлежность больных, включенных в исследование:

параноидная шизофрения с непрерывно-прогредиентным типом течения

(F20.00) – 25,22% (n=28);

параноидная шизофрения с эпизодическим течением с нарастающим дефектом (F20.01) – 54,95% (n=61);

параноидная шизофрения с эпизодическим течением со стабильным дефектом (F20.02) – 19,82% (n=22).

77

Виду наличия психотических нарушений все больные получали терапию различными сочетаниями психотропных средств. При проведении исследования мы исходили из того, что у многократно госпитализированных больных шизофренией отношение к психофармакотерапии, в частности лечению нейролептиками, часто не зависит от назначенного вида антипсихотического препарата [Мосолов С.Н., 2002].

На момент обследования у всех больных обнаруживались продуктивные и негативные морбидные проявления, а также побочные эффекты нейролептической терапии разной степени выраженности.

Психопатологические нарушения сочетались с верифицированными ранее соматическими заболеваниями:

острой пневмонией – 23,42% (n=26);

хроническим необструктивным бронхитом – 27,03% (n=30);

острыми респираторными заболеваниями – 24,32% (n=27);

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки – 25,22% (n=28).

Влияние отдельных нозологических форм соматической патологии на психопатологическую картину не исследовалось, как не соответствующее поставленным при выполнении работы задачам. Однако в некоторых случаях у больных шизофренией отмечались общие признаки, характерные для проявления симптомов соматического заболевания – малая интенсивность жалоб на состояние здоровья, снижение болевой чувствительности, общей психической активности,

иногда затрагивающее параноидную симптоматику, аберрация температурных реакций [Добжанский Т., 1973; Менделевич Б.Д., Куклина А.М., 2013; Jeste D.V., 1996]. В силу вышеуказанного не использовался термин «коморбидность»,

предполагающий сложные клинические взаимодействия психической и соматической патологии [Барденштейн Л.М., Пивень Б.Н., 2008; Семке А.В.,

Мальцева Ю.Л., 2009; Гиленко М.В., Вандыш-Бубко В.В., 2011], изучение которых не входило в задачи исследования.

2.2. Больные параноидной шизофренией, госпитализированные

78

в психиатрический стационар первично, а также второй и более раз С целью изучения влияния психогенных факторов на клинические

проявления побочных эффектов нейролептической терапии всего наблюдалось

339 больных параноидной шизофренией, со средним возрастом 27,3±8,6 лет, из них мужчин − 221, женщин − 118. Средняя длительность заболевания − 7,8±2,4

года. Все пациенты разделены на 2 группы:

первично госпитализированных − 157 человек (мужчин − 89, женщин − 68);

госпитализированных второй и более раз − 182 человека (мужчин − 132,

женщин − 50).

Вкачестве психотравмирующих факторов рассматривались: госпитализация

впсихиатрический стационар с вытекающей из нее социальной изоляцией,

назначение нейролептической терапии с развитием побочных эффектов,

являющихся дополнительным фактором стигматизации и болезненно воспринимаемого изменения психической деятельности, осознание факта наличия психического заболевания с последующими нарушениями в макро- и

микросоциальном окружении [Саткевичуге Р.Э., 1979; Сосновский А.Ю., 1995;

Гурович И.Я. с соавт., 2004], падением «индивидуального социального рейтинга».

Выделение двух групп базировалось на литературных данных о том, что клинические проявления заболевания у пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар первично, а также второй и более раз, различаются

[Чудновский В.С., 1985; Вовин Р.Я. с соавт., 1991; Gallohofer B., 2000; Addington J. et al., 2003], как вследствие нарастания негативной симптоматики, так и выработки менее травматичной для больного стратегии поведения, связанные с получением помощи в условиях психиатрического стационара [Morgan D.W. et al., 1968; Hernacka B., Zakowska-Dabrowska T., 1973].

2.3. Больные параноидной шизофренией с коморбидным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ

С целью изучения влияния употребления алкоголя и других психоактивных веществ на клинические проявления побочных эффектов психофармакотерапии

79

наблюдалось 92 пациента. Критериями включения в исследование, помимо общих

для всей выборки больных, выступали:

1.Анамнестические указания на употребление алкоголя и других психоактивных веществ.

2.Выявление при клиническом обследовании проявлений употребления алкоголя и других психоактивных веществ.

Средний возраст больных − 36,2±9,3 года, средняя продолжительность заболевания − 13,3±3,2 года. Группа представлена только больными мужчинами. Учитывалось, что при злоупотреблении психоактивными веществами у больных параноидной шизофренией крайне затруднительно выделить превалирующие

«предпочтения» в отношении психоактивных субстанций [Шабанов П.Д., 1998].

Использовалось две анкеты, включавшие, соответственно, 20 и 11 вопросов, касающихся отношения больных к побочным эффектам терапии психотропными

средствами, различным психоактивным веществам в условиях их

немедицинского использования и особенностям их употребления. Текст анкеты в приложении №3. Проводился клинико-психопатологический анализ результатов

[Сосновский А.Ю., 1995; Солохина Т.А., 2003].

2.4. Больные параноидной шизофренией, госпитализированные в психиатрический стационар второй и более раз, с коморбидными магифреническими нарушениями.

В качестве магифренических нарушений нами рассматривалось появление в клинике параноидной шизофрении оккультных толкований собственных психопатологических явлений, изменивших общую картину заболевания с появлением нового (магического, оккультного) толкования его причин, представлений о терапии. Прослеживалась тесная связь между изменением клинических проявлений болезни и анамнестическими указаниями на контакты

80

пациентов с представителями «альтернативной» медицины, нетрадиционных религиозных образований, изучением литературы подобной направленности.

Наблюдалось 57 больных, обращавшихся к представителям

«альтернативной» медицины («врачевателям», «целителям», «экстрасенсам», «магам», «колдунам» и т.д.), а также посещавших нетрадиционные религиозные образования, что позволило сформировать данную группу пациентов по признаку наличия в клинической картине параноидной шизофрении магифренических нарушений. По мнению Ю.И. Полищука (1995), больные шизофренией находят в подобных организациях «нишу» патологической социальной адаптации, что не может не оказывать влияние на клинические проявления заболевания

[Пашковский В.Э., 2006], и, соответственно, отношения к его лечению. Средний возраст − 28,2±7,9 лет, средняя длительность заболевания − 9,7±2,6 лет, мужчин −

39, женщин − 18. В качестве группы сравнения по отношению к данному контингенту больных выступила описанная выше группа пациентов,

госпитализированных в психиатрический стационар второй и более раз, не имевших подобного опыта (n=182).

2.5. Больные параноидной шизофренией, госпитализированные в психиатрический стационар второй и более раз.

Из числа пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар второй и более раз, описанных в п. 2.2, выделена группа из 105 больных,

изъявивших желание принять участие в анкетировании, целью которого было выявление отношения к особенностям клиники и терапии психических расстройств. Средний возраст больных − 31,3±8,6 года, средняя длительность заболевания − 9,4±3,1 лет, мужчин − 67, женщин − 38.

Для изучения отношения социума к психиатрической помощи и терапии психопатологических нарушений проведено анонимное анкетирование 251

студента медицинского факультета ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет:

а) II курса − 80 человек;