Dissertatsia_DG_Semenikhina

61

1. Биохимические отклонения от обычного состояния организма еще не болезнь, а

результат взаимодействия многообразных факторов, в том числе на молекулярном, индивидуальном и социальном уровне. Верно и обратное – психологические сдвиги при определенных обстоятельствах могут проявиться в форме соматических страданий, создавая угрозу здоровью, что может сопровождать сопутствующие биохимические изменения.

2.Нарушение биохимических функций, само по себе, недостаточно информативно, для больного не объясняет значения синдромов, для медика не содержит информации о том, какие навыки и знания он должен иметь, чтобы успешно провести сбор и обработку клинических данных.

3.На предрасположенность к заболеванию, его тяжесть и течение психосоциальная составляющая действует сильнее, чем ранее представлялось сторонниками биомедицинских взглядов на болезнь.

4.Принятие на себя роли больного не всегда обусловлено биологической дисфункцией.

5.На успешность лечения биологического характера могут воздействовать многие психологические факторы.

6.Отношения между врачом и пациентом влияют на исход лечения хотя бы потому, что они определяют, насколько последовательно больной придерживается избранного способа лечения.

7.На пациента чрезвычайно сильно влияет сам метод исследования.

Исследователь так же подвержен влиянию пациента.

8. Произвольное установление причины болезни способно изменять мировоззрение пациента.

A. Beigel (1995) считает, что успешное развитие психиатрии в мире невозможно без сближения психиатров с представителями других медицинских дисциплин, предполагающее: принятие психиатрами биопсихосоциальной модели; понимание, что психиатрия – медицинская дисциплина; защиту человеческих ценностей и прав; уважение больного, укрепление его позиций в

62

интегративных взаимоотношениях независимо от характера заболевания и

состояния, вида терапии.

Демонстративны принципы биопсихосоциальной концепции во взаимодействии психотерапии и биологических методов лечения. С позиции

психотерапии нейролептики ослабляют и купируют регрессивные защитные механизмы [Бабин С.М., 2004]. Психически больные более ориентированы на немедикаментозные методы лечения, в частности психотерапию [Телешевская М.Э., 1985; Бородин В.И., Пучков И.Н., 2004]. В определенной степени понятно мнение В.П. Осипова (1948) о чрезмерном употреблении средств,

ограничивающих физическую активность больного. Еще до появления нейролептических препаратов он писал: «Со времени введения в

психиатрическую практику наркотических и снотворных средств, как опий,

морфин, скополамин, бромиды, хлорал, сульфонал, трионал, веронал, бромурал,

гексенал, мединал и многих других, ими пользуются для успокоения возбужденных больных. Вместе с этим возник вопрос о том, что физические методы борьбы с возбуждением, заменяются химическим restraint, иначе химическим связыванием, что недопустимо. К этому вопросу нельзя подходить лишь с внешней стороны, не вникая в существо явления. Его надо рассматривать с точки зрения целесообразности применения тех или иных средств в интересах больного» [Осипов В.П., 1948; с.62]. Функцией психиатрии является не только лечение психически больных, но и охрана общества от их противоправных действий [Зубарашвили А.Д., 1985]. В глазах многих людей психиатрия − не медицинская специальность, а раздел юриспруденции, поддерживающий общественный порядок [Менделевич В.Д., 1995]. Отсюда негативное отношение к психиатрическому лечению и вероятно отрицательный плацебо эффект,

связанный с изменением медиаторного обмена, формирующийся в ожидании использования психотропных средств [Ашмарин И.П., Королева С.В., 2004;Lander G., 1986; Jensen M.P., Karoly P., 1991]. Отказ от терапии психотропными средствами представляет серьезную проблему, особенно в условиях

63

антипсихиатрической пропаганды [Савенко Ю.С., 2006], разрушающей поддержание у больного убежденности в необходимости приема психотропных средств [Buckley P.F., Lys C., 1996].

7.Компоненты внутренней картины болезни

спозиций биопсихосоциальной концепции

Биопсихосоциальная концепция облегчает оценку влияния на клинику психических расстройств социальных стрессов. В. Гризингер (1867) писал, что психическое заболевание – всегда отражение своего времени. Стресс социальных изменений привел к росту распространенности пограничных психических заболеваний и позволил выделить группу социально-стрессовых расстройств

[Александровский Ю.А., 1992], ведущих к стойким личностным нарушениям,

подразделяемым на три варианта: аномический, диссоциальный,

магифренический [Положий Б.С., 1993], которым свойственна типичная для пограничных расстройств подвижность границ болезненных состояний

[Фелинская М.И., 1971, 1974].

I. Аномический вариант – с состоянием апатии, отгороженности от происходящих событий, когда наблюдаются астенические, вегетативные, депрессивные,

гипобулические нарушения, расстройства сна. Пассивность, вялость,

безинициативность снижают поисковую надситуативную активность, что значимо затрудняет выход из неблагоприятной ситуации, способствует развитию депрессивных нарушений, ведёт к «ипохондризации общества» [Ротенберг В.С.,

Аршавский В.В., 1984; Черносвитов Е.В., 2002]. Здесь велика роль коллективного бессознательного [Антонов А.И., 2004].

II. Диссоциальный или агрессивно-деструктивный вариант – с потерей морально-

этических ориентиров и близкий к психопатии возбудимого круга.

III. Магифреническая дезадаптация – формируется при переходе из мира реальности с постоянной психической травматизацией в мир мистических представлений. Появляются сверхценные, бредоподобные идеи мистического иррационального характера, противоречащие современным представлениям и не

64

свойственные данной культуре [Положий Б.С., 2001]. В обществе всё острее взаимодействуют две противоположные установки: сохраняющаяся вера в науку и нарастающие антисциентические настроения с появлением различных верований, облекаемых в наукообразные формы [Степин В.С., 1992]. Отсутствие идеологии, популяризация магических знаний открыла дорогу для нетрадиционных для нашей страны религиозных объединений, часто носящих тоталитарный характер. Прошёл «десант средневековья в конец ХХ века»

[Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2002].

К моменту вовлечения в секту 80% членов находятся в неблагоприятной макроили микросоциальной ситуации, у 87% имеется повышенная тревожность

[Бондарев Н.В., 2007]. Пребывание внутри культовой группы не является достаточным компенсаторным механизмом и нередко ведёт к появлению новой тревожности, ригидности в сочетании с импульсивностью, снижению индивидуальных адаптативных возможностей [Агишев В.Г., Бондарев Н.В., 2004].

Смена социально-политической парадигмы, информационное давление СМИ с противоречивыми сведениями о сверхъестественном, магических силах,

предсказаниях, психоэмоциональное напряжение привело к формированию в общественном сознании квазирелигиозных концепций с поворотом к научной мистике [Кондратьев Ф.В., 1994]. В некоторых случаях активизация магического способа мышления, архетипических этноспецифических представлений обладает саногенным потенциалом [Кэмпбелл Дж. 2002]. К.Р. Мегрелидзе (1973) писал: «Магический способ мышления так же как и существующие сегодня суеверия – находят опору прежде всего в таких условиях жизни, где успех человека зависит не сколько от его стараний, сколько от чуждых обстоятельств, воздействовать на которые он не в силах, где нет уверенности в том, что определённое действие и известное средство приведут непременно к цели, где по объективным причинам не может существовать наперёд предусмотренного результата и точно рассчитанного целеосуществления, где очень часто всё зависит от игры случая, не подлежащего контролю и воздействию…»

65

По мнению С.Б. Семичева (1987) магический, а по существу вероятностный способ мышления, не только целесообразен, но и является оптимальным способом отражения объективной реальности в условиях множества переменных и играет адаптативную роль. Следствием явилось снижение доверия населения к научной медицине, рост обращаемости к представителям альтернативных медицинских практик [Шингаров Г.Х., 1991]. 2/3 взрослых работающих граждан испытали воздействие «порчи» на себе, либо верят в возможность порчи и сглаза,

причем у некоторых экстрасенсовцелителей отмечаются расстройства восприятия в форме галлюцинаторных, иллюзорных проявлений, которые могут явиться фактором индукции у обратившихся к ним больных [Карагодина Е.Г.,

1996]. Последствиями пребывания в тоталитарной секте являются психические нарушения, определяемые как «культовая травма» [Пашковский В.Э., 2006]:

расстройства поведения, не достигающие уровня психотических нарушений; психосоматические расстройства; атипичные диссоциативные нарушения; посттравматическое стрессовое расстройство.

Неприемлемость тоталитарных культов для социума отражена в Концепции национальной безопасности Российской Федерации, утверждённой Указом Президента №1300 от 17.12.1997г, где подчёркивается необходимость учитывать разрушительную роль сект, наносящих значительный ущерб духовности российского общества, представляющих прямую опасность для жизни и здоровья россиян и зачастую используемых для прикрытия противоправной деятельности.

Магифренические нарушения затронули и лиц, страдающих психическими расстройствами [Пашковский В.Э., 2006]. По данным А.Е. Бачерикова с соавт. (1999), только 15,6% больных психиатрического стационара не контактировали с представителями оккультной медицины до обращения к психиатру. Мотивы обращения к «целителям», «экстрасенсам» различны, но наиболее распространенные − отсутствие положительного результата лечения у врача и внимательного, сочувственного обращения с пациентом, когда практика «целительства», в ряде случаев, выявляет недостатки официальной медицины,

66

зачастую игнорирующей роль психогенных и социальных факторов в развитии заболевания [Бачериков А. с соавт., 1999]. В условиях мифологизации современного общества, когда пралогические образования играют адаптивную роль при эмоциональном напряжении [Стоянова И.Я., 2007], больные шизофренией нашли возможность социальной адаптации в оккультизме

[Полищук Ю.И., 1995]. В данных условиях достаточно часто психические нарушения не воспринимаются как патологическое явление [Щедрин А.Т., 2006].

Значимое место в формировании явления «психиатризации общества» занимает явление распространения использования психиатрической лексики в политике,

экономике, будничных жизненных явлениях, что отражает потерю привычной системы координат для оценки и ориентировки в действительности [Савенко Ю.С., 1996].

Многие нуждающиеся в психиатрической помощи, избегают психиатров

[Казаковцев Б.А., 1998]. К терапевтам обращаются 75% больных с пограничными психическими расстройствами [Худяков А.В. с соавт., 2000]. Травмирующие психогенные факторы привели к росту общественно-опасных действий,

совершаемых больными шизофренией, отрицательно сказались на клинике,

течении заболевания, снизили возможность для получения эффективного лечения и участия в программах реабилитации [Положий Б.С. 2001]. Возросла частота обострений шизофренического процесса с большей интенсивностью галлюцинаторно-бредовой, депрессивной симптоматики, сочетающейся с тревожностью, психопатоподобным поведением [Голубина О.А., 2000].

Возрастают рентные тенденции, поскольку новые социальные условия сделали труд психически больных невостребованным [Анашкин Л.М., Яздовская А.В.,

2000]. Нередко изменение фабулы бреда, больные шизофренией, проходившие лечение у экстрасенсов-целителей «колдунов», игнорируют приём лекарственных препаратов [Ревенкова Ю.А., 2007].

Данные, изложенные выше, актуализируют необходимость разработки подходов, которые бы более включали в себя и макросоциальные компоненты в

67

клинических проявлениях параноидной шизофрении. Здесь в качестве одного из

организующих факторов анализа психогенных компонентов в

биопсихосоциальной структуре побочных эффектов нейролептической терапии у больных шизофренией приемлемо использование модели болезни и терапии массового сознания, разработанной Р.Д. Тукаевым (1990), в которой массовое

течения, методах лечения и их эффективности [Тукаев Р.Д., 1996, 2003]. В случае болезни эти знания экстраполируются на личность больного и его окружение,

участвуя, в конечном счёте, в синдромообразовании, формировании отношения к лечению.

Однако, на наш взгляд, модель болезни и терапии массового сознания может рассматриваться, как один из компонентов биопсихосоциального анализа психических заболеваний, в частности, шизофрении. Исходя из положения о том,

что развитие психиатрии, а, следовательно, и психофармакотерапии, невозможно вне биопсихосоциальной парадигмы, видится крайне актуальным биопсихосоциальный анализ клиники побочных эффектов нейролептической терапии, основные предпосылки которого находятся в представленном обзоре.

68

Глава 2: МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в течение 1996 − 2013 гг.

В соответствии с целью и задачами, поставленными при его выполнении,

нами наблюдалось 954 человека. Контингент обследованных представлен ниже. 1.1. 599 больных параноидной шизофренией (F20.0), проходивших стационарное лечение в ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница им. Н.М.

Карамзина» г. Ульяновска и в ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан им. акад. В.М. Бехтерева» г. Казани, распределяемых далее в соответствии с основными разделами исследования.

1.2.251 студент медицинского факультета ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет.

1.3.104 педагога, работающих в общеобразовательных учреждениях г.

Ульяновска, проходивших усовершенствование в Ульяновском Институте повышения квалификации и переподготовки работников образования.

У всех обследованных больных шизофренией диагноз соответствовал общим критериям Международной Классификации психических болезней 10 пересмотра

(МКБ-10) [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997]:

А. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней)

должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1),

или минимум два признака из перечня (2). 1) Минимум из следующих признаков:

а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

69

в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие, как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о свеохчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами).

2) Или минимум два признака из числа следующих:

а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождающиеся бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания, восковидная гибкость, негативизм, мутизм, ступор;

г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией).

Наряду с общими для шизофрении критериями (А) в клинической картине прослеживались следующие нарушения, характерные для параноидной шизофрении:

Б. Наличие выраженных бреда и галлюцинаций (таких как бред преследования,

значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера,

обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).

70

В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

По типам течения параноидной шизофрении больные распределены следующим образом:

непрерывно-прогредиентный тип течения (F20.00) – 18,86% (n=113);

эпизодическое течение с нарастающим дефектом (F20.01) – 39,57% (n=237);

эпизодическое течение со стабильным дефектом (F20.02) – 15,36% (n=92).

У первично госпитализированных больных параноидной шизофренией (26,21%, n=157) определение типа течения в большинстве случаев затруднительно.

Средний возраст больных − 32±9,3 года, средняя длительность заболевания −

10,4±3,1 года, мужчин − 64,61% (n=387), женщин − 35,39% (n=212).

Общие критерии для выборки обследуемых больных:

1. Отсутствие на момент обследования психопатологических нарушений, которые могли оказаться препятствием для продуктивного контакта с пациентом:

1.1.расстройств сознания,

1.2.психомоторного возбуждения,

1.3.ступора,

1.4.негативизма,

1.5.деменции,

1.6.шизофазии

1.7.кататонических проявлений.

2. Этап становления ремиссии, опосредованной медикаментозной терапией:

2.1. в период редукции основного психопатологического синдрома со снижением аффективной напряженности, появлением компромиссных суждений в отношении имевшихся психотических проявлений;