Dissertatsia_DG_Semenikhina

121

При первичной госпитализации истероформные компоненты клинических проявлений болевых ощущений в мышцах при дистонических и дискинетических нарушениях, возникших как побочные эффекты антипсихотической терапии,

встречаются значимо чаще, чем при повторных, что связано с приобретением индивидуально-психологического и социального опыта существования в статусе психической болезни и субъекта оказания стационарной психиатрической помощи.

4.2.1. Истероформные компоненты при акатизии

Акатизия, формирующаяся как побочный эффект терапии нейролептиками при параноидной шизофрении, субъективно переживается больными, как крайне тяжелое ощущение потребности постоянно менять положение своего тела,

неусидчивости, необходимости безостановочно двигаться, часто сопровождаемое тревогой. Опасения больных перед возникновением данного нарушения в период лечения часто служат основанием для отказов пациентов от госпитализации в психиатрический стационар. Наиболее выражены неприятные ощущения в нижних конечностях, которые по-разному описываются пациентами: потребность двигаться, ползание мурашек, чувство внутреннего беспокойства, спазм, тянущие ощущения в мышцах, болезненность, ощущения, сходные с прохождением электрического тока, напряжение в мышцах, дискомфорт, зуд, покалывание,

жжение.

Большая часть больных характеризовала вышеуказанные явления, как локализованные глубоко между коленным и голеностопным суставами, нередко переходящие вглубь икроножных мышц. Примерно треть больных отмечала, что эти ощущения симметричны, другие говорили о чередующихся ощущениях в конечностях. Произвольные движения, ходьба приносили облегчение практически всем пациентам, которое связывалось с исчезновением или уменьшением выраженности неприятных ощущений в области ног, а также со снижением тревоги и эмоционального напряжения. Некоторые больные отмечали снижение выраженности симптомов после интенсивных физических упражнений.

122

Большинство пациентов указывало на то, что двигательное беспокойство было наиболее интенсивным в вечернее и ночное время. С другой стороны, некоторые больные сообщали, что в утренние и дневные часы испытывали дискомфорт в связи с чувством бесперспективности, неясности будущего с более пониженным в данное время настроением и повышенной раздражительностью.

Внаблюдаемых группах больных акатизия, сформировавшаяся как побочный эффект антипсихотической терапии, наблюдалась преимущественно в начале терапии нейролептиками (у первично госпитализированных и пациентов, долго не принимавших нейролептики). Пациенты предъявляли жалобы на невозможность длительного пребывания в одном и том же положении, непреодолимое желание двигаться, ходить, часто связанное с состоянием тревоги, которая уменьшалась во время движения, либо, на некоторое время, при перемене положения тела. Другие больные практически постоянно бодрствовали, напрягали и расслабляли мышцы нижних конечностей, либо совершали движения, несколько напоминающие ходьбу на месте, постоянно двигались по отделению, палате, заявляя, что прекращение движения вызывает у них крайне неприятные ощущения. При этом

вутренние и дневные часы часто засыпали, чувствовали разбитость, что не связывали ее с действием психотропных средств.

В27,39±3,56% случаев акатизия сопровождалась нарушениями сна,

беспокойством, чувством внутреннего эмоционального напряжения, страхом, что подобное состояние «останется на всю жизнь». Часто явление акатизии сопровождалось акайрией − патологической навязчивостью. Больные многократно обращались к окружающим с одними и теми же вопросами,

просьбами, звучавшими, как «когда меня выпишут», «дайте циклодол», «дайте седуксен», «дайте феназепам», «когда за мной приедут родственники».

Отмечалось усиление акатизии во время беседы с медицинским, особенно врачебным персоналом или при фиксации внимания окружающих больных на состоянии пациента. Наблюдалось увеличение амплитуды, скорости движений,

больные даже небольшой промежуток времени не могли оставаться на месте. У

123

некоторых пациентов во время беседы с врачом отмечались плач, слезы,

истерические выкрики с требованием «прекращения мучений», демонстративные заявления о том, что в случае продолжения подобного состояния покончат с собой.

Выраженность истероформных включений в клинических проявлениях акатизии показана в таблице 12.

Таблица 12

Сравнение выраженности истероформных компонентов акатизии в структуре комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии

у первично и повторно госпитализированных больных параноидной шизофренией

Из приведенных в таблице 12 данных видно, что различия выраженности истероформных компонентов акатизии у первично и повторно госпитализированных больных статистически достоверны. Клинические проявления акатизии, в частности, по степени выраженности истероформных нарушений значимо отличаются у первично и повторно госпитализированных больных параноидной шизофренией, что указывает на общий алгоритм адаптации больных шизофренией к болезни, госпитализации, терапии нейролептиками,

заключающийся в изменении социальных позиций больных со снижением потребности в социально-нормативном поведении и принятием роли душевнобольного.

124

4.3. Социально-опосредованная позиция больных параноидной

шизофренией в отношении антипсихотической терапии

Для исследования роли социальных факторов в формировании отношения к нейролептической терапии проведен контент-анализ высказываний в отношении жалоб больных в наблюдаемых группах по поводу побочных эффектов нейролептической терапии. Результаты приведены в таблице 13.

Как видно из таблиц, при первичной госпитализации достоверно чаще отмечались требования пациентов отменить антипсихотические препараты,

мотивированные отсутствием сознания болезни; непереносимостью препарата,

непосредственно связанной с его побочными эффектами.

В случаях, начиная со второй госпитализации и далее, появляются просьбы больных, в структуре которых можно проследить элементы формальной критики к неправильному поведению или двойственного признания болезни, попытки объяснений неправильного поведения своеобразными обстоятельствами, в

которых оказался больной. Кроме этого, часты были просьбы о снижении дозы антипсихотических препаратов, увеличении дозы препаратов-корректоров или замене нейролептиков на другие, обладающие менее выраженными побочными эффектами препараты. Некоторые больные говорили о непереносимости нейролептиков, наличии аллергических реакций, возникавших вследствие их приема. Больные, проходившие стационарное лечение второй и более раз, чаще пытались обмануть персонал, выплевывали лекарства, иногда вызывали искусственную рвоту. Подобные особенности могут быть объяснены изменением характера психотравмы, с принятием на себя «роли больного».

125

Таблица 13 Результаты контент-анализа жалоб пациентов в отношении нежелательных

побочных эффектов антипсихотической терапии

в группах первично и повторно госпитализированных больных

126

Изложенные в данной главе результаты указывают на значительное влияние психогенных включений в клинику побочных эффектов нейролептической терапии.

Анализ высказываний больных, получающих лечение нейролептиками,

обнаружил, что жалобы, определяющиеся клиникой нейролептического синдрома при первичной госпитализации, переплетаются с жалобами на «неправильную» госпитализацию, отсутствие психического заболевания и необходимости его лечения, неверную интерпретацию их поведения окружающими. Это говорит о наличии психогенных влияний, которые видоизменяются под влиянием нейролептических препаратов и воздействуют на клинические проявления их побочных эффектов, что связано с накоплением опыта, направленного на уменьшение психологической травматичности пребывания и лечения в условиях психиатрического стационара.

Представленные данные указывают на то, что в биопсихосоциальной структуре клинического комплекса побочных эффектов нейролептической терапии у больных параноидной шизофренией значительна роль социальных факторов. По мере нарастания патологической адаптации к заболеванию и лечению, формирующейся у большинства больных уже ко второй госпитализации, острая симптоматика в форме дистонии, акатизии, ранней дискинезии сменяется синдромом паркинсонизма, связанным с большей адаптацией к проявлениям побочных эффектов нейролептической терапии, что находит отражение в жалобах пациентов. Дистонии, ранние дискинезии,

преобладающие при первой госпитализации, могут расцениваться, как проявления, близкие к примитивным формам истерических двигательных расстройств.

С приобретением опыта пребывания в психиатрическом стационаре, терапии нейролептиками, изменения социального статуса, связанных с психическим заболеванием, прослеживается психологически и социально обусловленное изменение клиники побочных эффектов терапии. При первичной госпитализации

127

основными мотивами поведения являются доказательства нормативности своего психического здоровья и отсутствие потребности в лечении, с акцентуацией на его «травматичности», плохой переносимости, попытками обратить на себя внимание окружающих, связанными с неосознанным стремлением получения помощи. При этом используется «средство экстремальной социальной коммуникации» − включение истероформных компонентов в поведение. При второй и более госпитализациях основные мотивы поведения – прекращение пребывания в стационаре и активного антипсихотического лечения.

Таким образом, комплекс побочных эффектов антипсихотической терапии у больных параноидной шизофренией претерпевает динамику, связанную с характером психотравмирующих воздействий, определяемых при первичной госпитализации реакцией на пребывание и лечение в психиатрическом стационаре, побочные эффекты антипсихотических средств, а при последующих госпитализациях с формированием адаптации к болезни и лечению, с

уменьшением протестных реакций, появлением избегающего поведения и принятием роли больного, что находит отражение в следующем:

а) в преобладании в структуре комплекса побочных эффектов при первичной госпитализации дистонических, дискинетических нарушений и акатизии, при последующих – синдрома паркинсонизма.

б) в увеличении частоты и интенсивности истероформных проявлений в комплексе побочных эффектов при первичной госпитализации.

в) во включении в структуру жалоб на нежелательное побочное действие нейролептиков реакции на психотравму.

128

Глава 5: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ

ВЕЩЕСТВ БОЛЬНЫМИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Поведение, социальные взаимодействия больных параноидной шизофренией часто направлены на уменьшение стигматизирующего воздействия общества.

Побочные эффекты антипсихотиков, наблюдаемые окружающими,

рассматриваются пациентами, как дополнительный фактор снижения социальной нормативности. Разные компоненты комплекса побочных эффектов терапии ранжируются больными, в том числе, и с позиции оценки их окружением.

Некоторые психоактивные вещества обладают также нейротропной активностью и могут оказывать редуцирующее влияние на неврологические нарушения,

возникшие как побочные эффекты терапии нейролептиками. В рамках биопсихосоциального анализа представляет интерес исследование отношения больных к отдельным компонентам комплекса побочных эффектов нейролептической терапии параноидной шизофрении и активность пациентов,

направленная на снижение индивидуально-стигматизирующих характеристик,

которая, в свою очередь, может рассматриваться как саногенная.

Для изучения вопроса об индивидуальной саногенной деятельности больных параноидной шизофренией, направленной на повышение социальной адаптации,

исследовано:

а) ранжирование компонентов комплекса побочных эффектов нейролептической терапии;

б) мотивации употребления психоактивных веществ;

в) особенности психосоциального взаимодействия больных шизофренией,

злоупотребляющих психоактивными веществами, с окружающими.

Проведено анкетирование 92 больных. Средний возраст − 36,2±9,3 года,

средняя продолжительность заболевания − 13,3±3,2 года. Группа представлена

129

только мужчинами. Все пациенты проходили стационарное лечение второй и более раз. Использовалось две анкеты, касающиеся отношения больных к побочным эффектам терапии психотропными средствами, различным психоактивным веществам в условиях их немедицинского использования и особенностям их употребления.

Помимо вышеуказанной когорты наблюдалось 17 больных параноидной шизофренией мужчин (в возрасте от 22 до 40 лет со средней длительностью заболевания − 13,3±3,2 года), злоупотреблявших крепким отваром чая −

«чифиром» − в период проведения нейролептической терапии психиатрическом стационаре, куда были госпитализированы по поводу экзацербации психоза, а

также 22 больных параноидной шизофренией мужчины (в возрасте от 23 до 44 лет со средней длительностью заболевания 14,6±3,7 года), злоупотреблявших чифиром и транквилизаторами-бензодиазепинами.

Проанализировано отношение больных параноидной шизофренией к побочным эффектам психофармакотерапии, возникающим в различных системах.

Сведения о ранжировании побочных эффектов психофармакотерапии больными по степени их нежелательности приведены в таблице 14.

Таблица 14 Ранжирование нежелательных побочных эффектов

психофармакотерапии больными параноидной шизофренией

130

Как можно увидеть из представленных в таблице 14 данных, побочные эффекты, вызывающие выраженный, но внешне незаметный, дискомфорт определяются больными, как «менее нежелательные» по сравнению с побочными эффектами, демонстрирующими окружающим, что данное лицо принимает психотропные средства.

На основании проведенного анкетирования выявлено, что только 8,7%

больных принимали психотропные средства постоянно, 37% − только в период пребывания в стационаре, 54,35% − в стационаре и дома по мере необходимости,

которую, в большинстве случаев, определяли сами пациенты. Все предписанные врачом-психиатром психотропные препараты принимали 13,04% больных, только

«те, которые помогают» − 50%, не принимали препараты вообще − 37%. 29,35%

пациентов полагали, что постоянный прием препаратов не нужен, а их следует принимать «по мере необходимости» (например, при нарушениях сна, тревоге),

полностью не раскрывая содержания понятия «необходимость». 46,74%

поддерживали прием препаратов, чтобы избежать проблем с родственниками. 11,96% респондентов постоянно принимали препараты для «стабилизации сна», 6,52% − для «успокоения», «снятия тревоги». Однако в 64,13% случаев пациенты отмечали чувство тоски и тревоги при приеме психотропных препаратов. В

беседе данные пациенты не дифференцировали, возникает ли чувство тоски и тревоги вследствие психологической оценки факта приема препаратов, либо как результат их фармакологического действия. Трудно исключить, что в формировании подобных нарушений определенную роль играют не только фармакологические эффекты нейролептиков, но и психогенные проявления,

связанные как с фактом заболевания, так и с учетом внутренней картины болезни,

лечения и неразрывности их составляющих.

Самостоятельно, без применения каких-либо лекарственных препаратов, с

побочными эффектами психофармакотерапии могли справиться только 4,35%

больных. От неприятных ощущений, возникших в связи с приемом психофармакологических препаратов, помогал избавиться прием корректоров-