Dissertatsia_DG_Semenikhina

21

[Базров Р.В. 1995], и характеризуется понятием критичности, являющимся свойством нормальной психической деятельности [Блейхер В.М., Крук И.В.,

1995]. Критическое мышление – использование когнитивных техник или стратегий, увеличивающих вероятность получения желаемого результата

[Хелперн Д., 2000], и включает в себя построение умозаключений, создание согласованных между собой логических моделей [Stahl R.J.,1991].

Восстановление критичности к своему состоянию и поведению С.С.

Корсаков (1954) считал критерием редукции психопатологической симптоматики.

Понятие критичности в психиатрии комплексно и включает критику к суждениям,

действиям, высказываниям; критичность к себе, к оценке своей личности и к проявлениям болезни [Кожуховская И.И., 1972].

В англо-американской психиатрии понятие критики к болезни обозначается термином insight [Пхиденко С.В., 1995], предполагающим способность больного:

к осознанию собственных психических нарушений, пониманию их воздействия на психику, включения в систему лечебно-реабилитационных мероприятий

[Fowler D.G., 1996]. Нарушения критичности при шизофрении парадоксально сочетаются с относительно сохранными функциями памяти, формального мышления, запасами знаний и навыков [Красильников Г.Т., 1993]. Э. Крепелин

(1923) отмечал, что с развитием данного заболевания способность больного к самооценке ухудшается. По данным ВОЗ (1975) расстройства критичности при шизофрении встречаются в 84,1% случаев.

В некоторых случаях диссимулятивное поведение больных содержит элементы критичности [Кожуховская И.И., 1972] и связано с защитной реакцией на отношение окружающих к жалобам, поступкам, особенностям поведения как к признакам психического заболевания [Кондратьев Ф.В., 2010]. Подобное поведение встречается у 60% больных [Кривова Н.К., 1996]. Нарушение критического восприятия болезни является частью патологии самосознания

[Чудновский В.С., 1993]. И.М. Сеченов (1953) писал, что самосознание связано со способностью взглянуть на себя со стороны и дает человеку возможность

22

относится к актам собственного сознания с критикой. Самосознание, являясь

частью сознания, позволяет оценивать образ своего «Я».

Самосознание может принимать различные формы: самооценка,

самоконтроль, самопринятие [Слободчиков В.И., Исаев Е.Н.,1995] и дает возможность оценки физических, психических качеств, проявляясь в деятельности, рефлексии, общении. Саморегуляция на основе самосознания и самоконтроля дает возможность коррекции своей психической деятельности и близко понятию «Я» и «Я»-концепции [Носачев Г.Н., 1997]. А.Г.Спиркин (1972)

определяет «Я» как «высшее и сложнейшее интегральное образование в духовном мире человека, династическую систему всех сознательно осуществляющихся психических процессов. По К. Ясперсу (1997) сознание «Я» имеет 4 формальных признака: активность Я; единство Я; идентичность Я; противопоставление сознания «Я» окружающему миру, часто нарушающееся при шизофрении. Р.

Бернс (1986) рассматривал Я-концепцию совокупностью взглядов индивида о себе, сопряженную с оценкой, и выделял 3 главных её элемента: когнитивное «Я»

(представления индивида о себе); эмоциональное «Я» (самооценка);

поведенческое (действия, вызванные образом «Я» и самооценкой). Образ «Я» и Я-

концепция являются стабильными образованиями, динамика которых может быть только результатом изменений в жизни, имеющих большое субъективное значение [Чудновский В.С. с соавт. 1993].

Большинство больных шизофренией имеют иррациональную установку в отношении себя и окружающего мира [Васильева Т.М., 2001], причем патология

рассматриваться в континууме «гиперанозогнозия – гипоанозогнозия» [Смулевич А.Б. с соавт., 1997] и определяеться диалоговым характером системы взаимодействия «Я-болезнь», где взаимодействуют субъективные представления о возможности собственного Я и повреждающей силе болезни [Раева Т.В., 2006].

Отношение к болезни интегрирует все психологические категории,

23

анализируемые в рамках понятия внутренняя картина болезни [Личко А.Е., 1987].

Выделено 12 типов отношения к болезни: гармоничный, эргопатический,

анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический,

меланхолический, апатический, сензитивный, эгоцентрический, паранойяльный,

дисфорический [Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980].

Z. Lipowski (1983) разработал типологию «психосоциальных реакций на заболевание»: эмоциональные, на информацию о заболевании и направленные на преодоление болезни, которые дифференцируются по преобладанию когнитивных или поведенческих компонентов. Реакция на психическую болезнь,

госпитализацию является стрессом [Мюлленайзен Б., 1993, Кирьянова Е.М.,

2006], поскольку в общественном сознании психиатрия считается особой дисциплиной и отличается от других областей медицины [Mönninger K., 1986].

Госпитализация при негативной установке пациента ведет в дальнейшем к уклонению от лечения [Саткевичуте Р.Э., 1979]. Личное отношение к госпитализации определяется средовыми факторами стационара, особенностями лечебных мероприятий [Бурковский Г.В., 1987]. Страх перед психиатрическим стационаром определяется: боязнью психического заболевания (возможно заразного); социальными представлениями о психиатрической больнице;

негативным отношением общества к психически больным; социальными последствиями госпитализации, страхом самоостановления (стагнацией «Я»),

переживаемым как беззащитность и изоляция [Долгов С.А., Сосновский А.Ю.,

1996; Риман Ф., 1999]. Доминирующее в обществе отношение к психически больным, лечению, экстраполируется на личность пациента, клиническую картину болезни, особенно на начальных этапах и формируется из материала прошлого жизненного опыта [Фрумкин Я.П., Мизрухин И.А., 1969]. Здесь срабатывает механизм, когда для формирования представлений о социальной реальности необходимы одобрение и поддержка со стороны других людей [Л.

Фестингер, 2000]. Болезнь может менять «Я»-концепцию [Судаков К.В., 1996],

создавать «потрясения [Ананьев В.А., 1998] или новые детерминанты и стратегии

24

поведения [Махнач А.В., 1995; Ильин Е.П., 2000]. После первой госпитализации у больных шизофренией формируются социально-отрицательные изменения личности, не коррелирующие с шизоидными допсихотическими параметрами

[Чудновский В.С., 1985; Szlykowicz J.K., 1977]; Госпитализации наиболее противодействуют больные, поступающие в психиатрический стационар впервые

[Gyula C., 1975], когда неизбежна иатрогения [Hernacka B., Zakowska-Dabrowska T., 1973]. При повторной госпитализации изменяется симптоматология, что связано со снижением клинической демонстративности симптомов заболевания,

повышением уровня агрессии [Morgan D.W. et al., 1968]. Более 20% больных шизофренией, повторно находящихся в психиатрическом стационаре,

испытывают состояние дистресса, связанного с условиями пребывания [Blaha L. et al., 1980]. Агрессивность больных шизофренией в стационаре коррелирует с более частыми госпитализациями [Karson G., Bigelow L.B., 1987], длительностью пребывания [Thackrey M., Boblit R.G., 1990] и может быть следствием осознания социального краха, утраты личностных взаимоотношений, повышенной чувствительности к психогенным факторам во время наступления ремиссии,

реакцией переноса негативного отношения социума к больному на медицинский персонал, врачей-психиатров, поскольку врач-психиатр является представителем общества для больного [Груле Л. с соавт., 1967, Осколкова С.Н. с соавт., 2005, Dietz P.E., Rada R.T., 1982, Tardiff K., Sweillam A., 2000].

Допустимо, что стресс, связанный с психическим заболеванием [Vougioukas A., 1969] взаимодействует с проявлениями продромальных нарушений, описать которые не способны 70% больных шизофренией [Carpenter W., 1986], но за которыми следует манифестация заболевания [Simon A.E., 2001].

Психотравмирующие факторы, в том числе и связанные со стационарным лечением, увеличивают вероятность общественно-опасных действий больных шизофренией [Ильинский Ю.А., 1994].Часто появление тех или иных симптомов шизофрении связано не только с развитием болезни во времени, но и с фактом госпитализации [Pfohl B., WinokurG., 1982].

25

Реакция на заболевание у пациентов сопряжена с социальным пониманием термина «шизофрения», с противоречивыми представлениями об использовании жестоких и насильственных форм лечения, куда можно отнести и миф о неизлечимости болезни; потере контроля, регресса поведения, навыков,

воспитания [Хилл Д., Фишер-Фильтен М., 1998].

Начало болезни с жутким ощущением происходящего изменения,

осознанием угрозы безумия, страхом психической болезни сопровождается беспокойством, попытками развеять опасения, проверяя и испытывая других

[Ясперс К., 1997]. Образное описание первичной реакции на заболевание дано Б.Р. Гурвичем (1937, с. 91): «Первичная реакция на заболевание у личностей различных конституций, в общем-то схожая. Появляется ужас перед наступающей катастрофой «Я схожу с ума». Напряженное желание не показаться психически больным, не показать окружающим, «что я уже теряю власть над своими мыслями» и затем напряженное стремление «не умереть и не сойти с ума». «Появился страх, жуть, что заболеваю». «Жуткое состояние, жуть в мозгу, я

теряю рассудок и должна с этим бороться».

Д. Вирш (1933) (цит. по Кербикову О.В., 1949) выделил 4 типа переживания начала заболевания: 1) переживание болезни как соматического страдания с сопротивлением болезни и поиском «естественного её объяснения»; 2) внезапное,

без сопротивления погружение в психиатрический «хаос»; 3) слияние с болезнью, отсутствие переживания болезни как расстройства; 4) восприятие болезни как «идеального существования, как общения с ирреальным, куда окружающих, как профанов, больной не пускает. Реакции на начало заболевания зависят как от клинической формы, так и от типа течения шизофрении

[Снежневский А.В., 1972]. Н.А. Джафарова (2007) разделяет инициальные проявления на аффективные, неврозоподобные, психопатоподобные и психотические. Наиболее распространены аффективные нарушения с преобладанием тревоги, в некоторых случаях соматизацией депрессивных состояний, навязчивостями, сочетающимися с деперсонализацией, дереализацией

26

[Гиндикин В.Я., 1995; Нуллер Ю.Л., 1981, 1999]; нарушениями восприятия в форме сенсопатий, сенсоалгий [Ротштейн Г.А., 1961]. При шизофрении в ответ на начинающийся болезненный процесс часто наблюдаются психопатоподобные истерические реакции [Ефимов В.С., 1976]. В клинике постоянно прослеживается определенный тропизм истерических реактивных синдромов и возникновение их у лиц с эндогенными нарушениями [Кудрявцев И.А., 1988, Giudicelli S., 1986].

Истеро-депрессивные психопатоподобные реакции возникают у 60,8% больных шизофренией под действием психотравмирующих факторов [Царук Т.П., 1992].

Э. Кречмер указывал на связь истерических нарушений с шизофренией

(1998). В.П. Осипов (1931) писал, что дисгармония психических функций делает близкими два вышеуказанных состояния, последствия дисгармонических функций нервной системы – самая пестрая мозаика, истерический характер, как производное, не обладающее единством функций нервной системы, лишенный внутреннего единства, с этой стороны истеричные, как обнаруживающие значительный ряд несогласованных, расщепленных функций нервной системы,

могут быть отнесены к схизофреникам. В состоянии эмоционального стресса люди предпочитают обращаться к более ранним моделям поведения, как более надежным [Книппер Д., 1993]. Психогенная истерическая симптоматика в начале заболевания может создавать определенный «фасад», который скрывает и нивелирует процессуальные проявления [Морозов Г.В., 1975].

Здесь возможна пуэрильная, псевдодементная симптоматика [Шумаков В.М.,

1966, Ромасенко Л.В., 1974, Berrios G.E., 1986], истерические конверсионные нарушения соматического характера [De Lеon J. et al., 1987], функциональные двигательные расстройства [Шимригк К., 1996]. Интенсивность реагирования на травмирующие факторы в большей мере зависит от значимости для больного ситуации психотравмы, чем от глубины негативных нарушений [Шумаков В.М.,

Свирновский Я.Е., 1982]. Далее истерические проявления нивелируются,

заменяясь процессуальными нарушениями, становятся фрагментарными, не зависящими от ситуации [Семке В.Я., 1988, Головко С.И., 1992].

27

Пребывание в психиатрическом стационаре, наличие побочных эффектов терапии, осознание психического заболевания, принятие на себя роли больного со всеми личностно значимыми микро- и макросоциальными сложностями, часто формирует комплекс психологических реакций, затрудняющих терапевтический процесс, что послужило основанием для создания отделений первого психотического эпизода [Сторожакова Я.А., Холодова О.Е., 2000]. Однако пациенты с расстройствами шизофренического спектра при первом эпизоде психоза могут находиться и вне стационара в 48,8% случаев [Дороднова А.С.,

2006]. При выписке у больных обнаруживается снижение интенсивности психологических защитных механизмов, в частности регрессии и замещения,

часто являющееся реакцией на психическое заболевание. Снижение фрустрации приводит к работе более адаптативной психологической защиты − гиперкомпенсации, искажающей внутреннюю картину болезни [Шейнина Н.С. с

соавт., 2000]. Улучшение состояния после выписки не всегда приводит к активной социальной деятельности [Waryszak Z., 1982]. Больные, их родственники испытывают беспокойство, страх потери престижа, компенсаторные стремления к самоутверждению, чувство вины, фобические и другие реакции [Алфимов М.В.

с соавт., 2000; Daherty M.M., 1996].

Выдвинута концепция первичных негативных расстройств, являющихся следствием необратимых церебральных изменений (малокурабельны), и

вторичных изменений, которые могут выступать в качестве способа защиты от перегрузки внешними стимулами; являться следствием нейролептической терапии; возникать в ответ на стимулирующее влияние среды (госпитализм);

входить в структуру депрессивных нарушений (курабельны) [Carpenter W. et al., 1985, 1988]. Р.Я. Вовин (1988, 1991), подчеркивал необходимость деления негативных изменений на дефицитарные и псевдодефицитарные расстройства,

появляющиеся в результате терапевтических влияний – социальной депривации,

госпитализации, в формировании которых большое значение имеет личность больного. Исходя из сохранности при шизофрении части психических функций и

28

приемлемости психологических методов исследования, возможна частичная интерпретация симптомов данного заболевания с точки зрения психологических реакций [Критская В.П. с соавт., 1991]. Коммуникативные нарушения являются существенной составляющей клинической картины [Алфимова В.В. с соавт., 2003, De List L.E., 2001]. С позиции псевдодефицитарных расстройств логичным видится утверждение А. Адлера (1997), что критически воспринимаемые психические отклонения создают ограничение сферы общения с исключением

социальных отношений, не допускающих болезненной потери престижа.

Аутистическое мышление во многих отношениях противоположно реалистическому, целью которого является правильное познание окружающего.

Аутистические функции стремятся вызвать представление, окрашенное аффектом удовольствия и вытеснить отражение реальности вне данного эмоционального состояния. Если аутистическое мышление полностью овладевает человеком, то

внешне он кажется апатичным, ступорозным [Блейлер Э., 2001]. Аутизм при

шизофрении является основным диагностическим критерием [Блейлер Э., 2001],

связан с эмоциональными нарушениями [Телле Р., 1999], и может

рассматриваться как защитный личностный механизм [Jarosz M., 1979].

Больные шизофренией при осознании заболевания демонстрируют реакции

капитуляции, избегания, нарушение мотиваций, агрессию [Тхостов А.Ш., 2005;

Еникополов С.Н., 2007]. В 25−55% случаев после окончания психотического приступа шизофрении формируется депрессивное состояние [Гусева О.В., 1989,

Абрамова А.И., 1991, Sirus S.D., 1987], с тоскливым аффектом, идеаторной заторможенностью, идеями малоценности, чувством вины, инсомнией,

ангедонией, дисфориями [Мазарец Е.В., 1991, Чайка Ю.Ю., 1999, Шумская К.Н.,

1999]. S.G.Sirus (1998) выделяет три вида постпсихотических депрессивных синдромов: 1) четко выражены в период острого психотического приступа и исчезают после его редукции; 2) возникают после исчезновения позитивной симптоматики; 3) возникают при прекращении острого приступа шизофрении.

29

Депрессивные симптомы, возникающие в постпсихотический период,

составляют 25% из вышеуказанных [Sirus S.D. et al.,1981], чаще встречаются при генетической отягощенности аффективными психозами [Subbotnik K.L., et al., 1996], одинаково часто у мужчин и женщин [Addington D., 1994]. Патогенез объясняется проявлением первично негативных симптомов шизофрении,

истощением катехоламиновых систем вследствие активной нейролептической терапии, реакцией личности на психотическое состояние, патологической адаптацией [Gerlach J., 2002]. Здесь срабатывает механизм, когда единовременное влияние нескольких неблагоприятных конфликтных ситуаций повышает фрустрацию личности в целом [Березин Ф.Б., Барлас Т.В., 1994]. Вероятность возникновения постпсихотической депрессии больше после первого приступа болезни, чем после последующих [Van Putten T., May P., 1978].

Постпсихотическая депрессия связана со снижением самооценки [Исаева Е.Р.,

Соколовская Т.В., 2000], и психотерапия улучшает состояние больных

[Павличенко А.В., 2002]. Одним из основных факторов, формирующих некоторые психопатологические явления у больных шизофренией, являются стигматизация и аутостигматизация [Финзен А., 2001, Link B.G. et al., 1997].

2.2. Стигматизация и аутостигматизация при шизофрении

Стигматизация – негативное выделение обществом индивидуума, по какому-

либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного индивидуума [Кабанов М.М., 1997]. Стигматизация распространяется на психически больных, психиатров, психотерапевтов, психотропные средства,

семьи больных [Сарториус Н., 1998; Бронин С.Я., 2000, Priest R.G. et al., 1996]. В

своих проявлениях стигматизация близка к расовой дискриминации [Bhugra D., Auonride O., 2001]. Пациенты с психическими расстройствами часто испытывают трудности в получении жилья, социальных пособий, трудоустройстве [Lawrie S.M., 1999]. Наличие психиатрического диагноза на 70% уменьшает шансы найти работу [Claussen B. et al., 1993]. Близкие могут самоустраниться, что усугубляет изоляцию больного, нуждающегося в социальной поддержке [Dixon L. et al.,

30

2000]. Большинство людей приемлют психически больных как членов общества,

но склонны избегать близких взаимоотношений с ними, например, жить и работать вместе [Bhugra D., 1989]. Отношение общества к психически больным может быть определено как настороженно-отрицательное [Wolf G. et al., 1996].

Многие больные шизофренией отмечают, что стигматизация переносится тяжелее, чем само заболевание [Hocking B., 2003].

Серебрийская Л.Я. с соавт. (2002) выделяли в стигме когнитивные,

эмоциональные и поведенческие компоненты. R.Haghighat (2001) отмечал, что факторы стигматизации, носят разноуровневый характер и включают в себя конституциональные, психологические, эволюционные, архетипические,

экономические составляющие, подчеркивая, что биологически негативная информация о субъекте бессознательно оценивается более важно, чем позитивная.

Психоз в современном обществе трактуется как «зло» [Кемпински А., 1998].

Более 50% населения считает, что наиболее опасны, в силу своей непредсказуемости и агрессивности больные шизофренией [Liereno A. et.al., 2002]. Психиатрический диагноз является основанием для развода даже у лиц католического вероисповедания [Griffith E.H., 1985]. Подсознательно, давно себя хорошо чувствующие пациенты не воспринимаются окружающими как полноценные граждане. Стигма распространяется на психиатров, персонал психиатрических больниц. Даже ближайшие коллеги психиатров – невропатологи настороженно относятся к психически больным [Подкорытов В.С., 2000,

Серебрийская Л.Я, 2005]. В Российском обществе в наибольшей степени стигматизируются больные шизофренией и женщины, больные алкоголизмом

[Красик Е.Д. с соавт. 1987, Сёмин И.Р., Агарков А.П., 1999]. Большую роль играют средства массовой информации, поскольку люди склонны фиксироваться на данных, подтверждающих имеющиеся стереотипы [Pendry L.E. et al., 1990].

Деятельность СМИ способствовала созданию отрицательного образа психиатрии

[Приленский Ю.Ф. с соавт., 1991, Казаковцев Б.А., 1998]. В последнее время подобная активность несколько уменьшилась [Ястребов В.С. с соавт., 2004], но