Dissertatsia_DG_Semenikhina

11

Глава 1: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Эпидемиология и данные по патогенезу шизофрении

Шизофрения, являясь одним из наиболее тяжелых психических заболеваний,

встречается с частотой 0,5–1% [Гурович И.Я. с соавт., 2000; Чуркин А.А., 2009; Keks N.,1997]. При этом 40 – 66,5% средств, выделяемых на финансирование психиатрической помощи в Российской Федерации, идет на лечение данной категории пациентов, но их доля в структуре контингента, получающего подобную помощь равна 15% [Краснов В.Н. с соавт., 2006; Любов Е.Б. с соавт.,

2013]. По данным ВОЗ шизофрения входит в число 8 заболеваний с самой высокой инвалидизацией населения в возрасте 15−44 лет [Rosseler W. et al., 2006].

Значительные потери общества ассоциированы с социальной дезадаптацией,

нарушениями в макро- и микросоциальном функционировании, противоправными действиями больных шизофренией [Зубарашвили А.Д., 1985; Котов В.П.,

Мальцева М.М., 2004; Незнанов Н.Г. с соавт., 2004; Софронов А.Г. с соавт., 2012],

и относимы к числу косвенных затрат, превышающих экономические потери при любой иной психической патологии [Horan W.P., 2003].

1.1. Биологические предпосылки шизофрении

Хотя шизофрения относится к группе эндогенных, генетически детерминированных заболеваний [Тиганов А.С., 1999; Орлова В.А., 2003;

Самохвалов В.П., 2011], наследственные факторы не обуславливают специфики в проявлении основных типов течения шизофрении [Kendler K. et. al. 1988], не определяют клинических характеристик манифестации процесса [Балашов А.М.,

2006]. Морфологические и физиологические изменения в виде увеличение желудочков мозга, снижения плотности нейрональных клеток в области гиппокампа, энториальных областей коры, нарушения мозговой асимметрии

[Falkai P. et. al. 1994], изменение размеров мозолистого тела [David A.S., 1993],

снижение артериального кровотока в области лобной коры [Weinberger D.R. et al., 1993] опосредуют, и сами определяются нарушениями практически во всех медиаторных системах [Уранова Н.А. с соавт. 1997; Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998;

12

Раевский К.С., 2003; Spoont M.R., 1992; Waddington J.L., 1993; Graaeff F.G., 1997].

Вышеуказанные факторы ведут к дизрегуляции и функциональной уязвимости психической деятельности в форме расстройств внимания [Свердлов Л.С. с соавт.,

1986]; двигательной активности [Горюнова А.В., 1994]; интеллектуальной работоспособности [Сухарева Г.Е., 1974; Критская В.П. с соавт., 1991];

расстройствам перцептивно-когнитивной сферы, проявляющимся главным образом в готовности к дезинтеграции процессов мышления и информационного метаболизма [Розум С.И., 1998; Аведисова А.С., Вериго Н.Н., 2002; Nuechtrlein K. H., et. al., 1994; Lehman A.F., et. al., 1995].

Маркером и фактором, предрасполагающим к развитию шизофрении,

выступает нарушение самосознания и самооценки [Носачев Г.Н., Баранов В.С.,

1994]. По мнению В.С. Чудновского (1992) отсутствие интереса к другим людям,

их внешнему облику, манере поведения делает представления о себе неточными и схематичными и может вуалироваться в преморбиде развитым когнитивным компонентом самосознания. Частые физические аномалии при шизофрении снижают коммуникативный потенциал, и способствуют формированию стигматизации [Schiffman S et. al. 2002]. Данные нарушения определяют личностные особенности, рассматривавшиеся А.Е. Личко (1989) как акцентуации характера, что увеличивало вероятность шизофренического процесса. Часто в данной роли выступает апатичность, пассивность, чувство собственной неполноценности, повышенная ранимость, пессимистичность, ограниченность контактов вне семьи [Ротштейн Г.И., 1961; Хелл Д., Фишер-Фильтен М., 1998;

Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002]. Основными психолого-

психопатологическими характеристиками, способствующими развитию данного заболевания В.П. Критской и Т.К. Мелешко (2003) рассматриваются: нарушение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения, в первую очередь потребности в общении. По мнению А. Кемпински (1998), личностные особенности могут представлять собой отдельные фрагменты шизофренического заболевания (аутизм, странности в

13

поведении либо в речи, приступы страха с галлюцинациями, эпизоды гебефренического поведения и т.д.), которые не связываются в полную картину шизофрении и могут существовать годами.

Упомянутые факторы, их сочетания не имеют доказанной связи с клиническими характеристиками заболевания [Вид В.Д., 2001], их роль в манифестации болезни не установлена. Наиболее оптимально рассматривать их как преддиспозиционные [Морозов Г.В., 1988], вероятность реализации которых возрастает при воздействиях психосоциального порядка, в частности коммуникационных [Розум С.И., 1998], а также инфекционных, токсических,

алиментарных [Scharfetter C., 1990].

Уязвимость к развитию шизофрении − не константное состояние, способное меняться под влиянием различных причин, например, экзогенных ритмологических воздействий [Корнетов Н.А. с соавт., 1984; Baron M. et. al. 1988]. При наличии наследственно обусловленных, психологически закрепленных характеристик, предрасполагающих к развитию болезни, изменения внешней,

внутренней среды, ведут к проявлению ранее скрытых патологических признаков,

которые, по мнению И.В. Давыдовского (1962), входят в число патогенетических механизмов, но их работа ещё не привела к развитию патологического процесса.

Патогенетические механизмы не являются патологическим процессом, а лишь включают в себя возможность развития болезни и характеризуются при шизофрении множеством нарушений, предшествующих манифестации заболевания и проявляющихся симптомами пограничных нарушений, что указывает на высокую вероятность развития процесса, и описаны А.В.

Снежневским (1972) как «шизофренический диатез» (по С.Б. Семичеву (1987) – «предболезнь»). Переход шизофренического диатеза в психопатологическое состояние реализуется под воздействием стрессовых факторов, когда имеет место интенсификация физиологических процессов деструкции нервной ткани

[Снежневский А.В., Вартанян М.Е., 1998]. Велико значение пубертатного криза,

когда дисгармония внутренних систем организма способствует клиническому

14

проявлению скрытых ранее патологических нарушений, ускоряет их развитие,

предрасполагает к неблагоприятным воздействиям внешней среды [Ковалев В.В., 1979; Личко А.Е., 1985, Мазаева Н.А., 2001].

Катамнестически у 60% взрослых больных шизофренией, заболевших в пубертате, чаще, чем при других психозах выявлялись тяжелые и хронические соматические заболевания [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002]. Распространено мнение, что шизофрения возникает вследствие взаимодействия генетических особенностей и неблагоприятных влияний окружающей среды [Bleuler M., 1972].

Влияние стрессовых факторов на возникновение процесса сформировало гипотезу, согласно которой имеется специфическая предрасположенность к стрессам – «стресс-диатез» [Каплан Г.И., Сэдок В.Дж., 1994]. Данные воздействия могут носить биологический, генетический, психосоциальный, экологический характер. В большинстве случаев шизофрения дебютировала после психотравмы

[Елкин С.П., 1999].

1.2. Социально-психологические предпосылки шизофрении

Стресс представляет собой особое состояние психики, организма,

определяемое широкой мобилизацией функциональных резервов для преодоления какого либо экстремального воздействия [Соловьёва С.П., 2003]. Любая стрессовая реакция неоднозначна и включает в себя сложное взаимодействие психосоматического порядка [Mason J.B., 1972].

Трансактный процесс начинается со специфической оценки события и собственных ресурсов совладания, в результате чего, формируются стрессовые эмоции [Lazarus R.S., 1991]. Далее формируются адаптивные реакции (копинг).

Стресс − динамичное событие, протекающее в постоянном и реципрокном взаимодействии с окружающим миром. H. Selye (1986) ввёл понятия эустресса − ситуацию потери равновесия, когда субъект переживает соответствие между требующимися от него усилиями и имеющимися у него ресурсами, и дистресса,

когда требуемые усилия не соответствуют имеющимся ресурсам. По мнению М.

Перре и У. Баумана (2002), стрессовые события становятся причинами

15

психических расстройств только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами [Edelman R.J., 1992; Bebbington P. 1996]. Из вышеприведенного следует положение об изменённой психологической адаптации у больных шизофренией.

Адаптация к стрессу определяется как последовательность психологических реакций на объективную ситуацию, отражающая поведение, необходимое для совладания со специфической задачей. В зависимости от характера стресса выделено три основных уровня адаптации.

I. Филогенетический – адаптация к изменениям среды.

II. Социокультуральный – социальная адаптация к загрязнениям среды,

экономическим переменам и др.

III. Онтогенетический, включающий стресс развития, жизненный и хронический стресс, повседневные сложности [Perrez M., Reicherts M., 1992].

По мнению А.Б. Георгиевского (1989), адаптация заключается в достижении равновесия между внешней и внутренней средой. А.В. Вальдман и Ю.А.

Александровский (1987) представляли психическую адаптацию как результат деятельности целостной, самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием, порождающим новые интегративные качества, не присущие отдельным образующим подсистемам. При возникновении психотических состояний психическая адаптация дисгармонична или снижена [Александровский Ю. А., 2000]. Социальная адаптация в сочетании с адекватным поведением играет большую роль в дифференциации психической нормы и патологии [Блейхер В.М.,

Крук И.В., 1995; Бойко О.В., 2004].

Психологическая адаптация структурно разделяется на три основных составляющих, две из которых носят универсальный характер, а третья относится к болезненному состоянию: копинг (совладание); психологическая защита,

внутренняя картина болезни [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004]. В концепциях копинга (совладания со стрессом) этот процесс рассматривается как

16

начинающийся с переработки информации и, через стрессовые эмоции приводящий к адаптативным реакциям. Наиболее «важные» реакции копинга как поведенческой категории могут направляться на изменение компонентов стрессовой ситуации, когнитивной репрезентации стрессора, либо волевой ориентации или оценки, что приводит к снижению дискомфорта и восстановлению гомеостаза [Perrez M., Reicherts M., 1992].

Замена термина «копинг», заимствованного из английского языка на слово

«совладание», [Лапин И.П., 2001], не полностью, по мнению Коцюбинского А.П.

соавт. (2004) отражает сущность данного феномена. Копинг-механизм отражает осознанное стремление к совладанию с эмоциональным напряжением,

предпринимаемое им в ситуации разрешения конкретной проблемы [Чехлатый Е.Н., 1994]. Действующие при этом стресс-эмоции мобилизуют человека, изменяя его готовность к действию [Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999; Chrousos G.B., Gold P.W., 1992].

Копинг-стратегии (копинг-стили) – когнитивные или поведенческие усилия для управления специфическими местными или внутренними требованиями,

вызывающими напряжение или превышающими ресурсы личности [Lazarus R.S., Folkman S., 1984], предпринимаемые индивидом при психологической угрозе.

Копинг-поведение проявляется в различных сферах функционирования личности

[Heim E., 1988]. Больные шизофренией чаще прибегают к неадаптивным его вариантам, связанными с патологией самосознания [Исаева Е.Р. с соавт., 1995;

Ибраегит М., 1997, Исаева Е.И., Соколовская Т.В., 2000; Muesser K.T. et al., 1990].

Копинг-стратегии больных шизофренией не являются нозоспецифичными

[Исаева Е.Р., 1999].

Способность больного шизофренией к произвольной регуляции и сознательному контролю деятельности связана с его личностными установками, а

не клинико-психопатологическими особенностями заболевания [Зейгарник Б.В.,

Холмогорова А.Б., 1985].

17

Коммуникативные характеристики больных шизофренией сужены,

ограничиваются небольшим числом лиц ближайшего окружения [Saarinen S. et al. 1994]. Наличие психопатологической продукции, аутизация постоянно способствует стигматизирующему отношению к больному [Семин И.Р., Агарков А.П., 1997; Кемпински А., 1998; Финзен А., 2001]. Самооценка больных шизофренией часто неадекватна, занижена [Чудновский В.С., 1982], что связано с самостигматизацией [Блохина Д.А. с соавт., 2005], сопровождаемой чувством

«вины и стыда» [Burne P., 2000]. Потребностно-мотивационные характеристики при шизофрении нередко нарушены изменением побудительной силы мотивов,

расстройством функции смыслообразования, что разрушает иерархию мотивационной сферы [Коченов М.М., Николаева В.В., 1978]. Уровень притязаний не учитывает жизненной ситуации, что снижает эффективность личностного функционирования.

Социальные копинг-ресурсы неотделимы от индивидуальных, биологически опосредованных. Ф. Риман (1999) писал, что риск остаться в одиночестве без связей с миром, без чувства принадлежности находящемуся вне нас,

сопровождает всю нашу жизнь от момента рождения. Для защиты от страха перед близостью шизоиды стремятся достичь максимально возможной независимости.

Вместе со склонностью к автаркии и уклонению от контактов, составляющих окружение шизоида, это, естественно, усиливает эгоцентризм, требующий все большей и большей изоляции.

Поведение человека обусловлено тремя основными эволюционно сложившимися формами регуляции: 1) следствие биологической исключительности; 2) эволюционно сформировавшаяся привычка существовать в составе малых социальных групп; 3) результат эволюционной попытки обеспечить выживание вида, путем создания макрогрупп [Большаков В.Ю., 2001].

Социальными копинг-ресурсами являются эмоциональная, материальная и информационная поддержка индивида его окружением. Данную совокупность обозначают как «социальную поддержку» [Beels Ch., 1981]. Сглаживая, смягчая

18

влияние стресса, социальная поддержка облегчает процесс адаптации [Сирота М.А., 1994]. Позитивные факторы внешнего окружения способствуют благоприятному течению заболевания [Corrigan P.W., 1997]. Однако, если помощь навязывается, то воспринимается больным как социальное давление, формируя негативное отношение к окружению [Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1995], что наблюдается при патерналистской системе оказания психиатрической помощи

[Карпов А.М., 2005].

Психологическая защита – адаптивный механизм психической саморегуляции, снижающей эмоциональное напряжение, тревогу, дискомфорт, и

сохраняющий непротиворечивость «Я»-образа, за счет бессознательной, как правило, искаженной оценки объективной реальности [Коржова Е.Ю., 2002].

В отличие от копинга, где действия целенаправленны, гибки, адекватны реальной адаптивной потребности, процессы психологической защиты ригидны,

искажают реальность [Haan N., 1977], неосознанны [Березин Ф.Б., 1988], хотя, по мнению Романовой Е.С. (1998), возможно присутствие и осознаваемых элементов. Механизмы психологической защиты незначительно связаны с полом,

культурой, социальным статусом, и зависят от биологических факторов [Vaillant G.E., et. al. 1996], либо формируются на ранних стадиях развития индивидуума, и

автоматически используются психическим аппаратом на протяжении всей жизни

[Гусева О.В., 1989]. Роль психологической защиты в адаптационном процессе − не разрешение противоречий, а устранение переживаний, препятствующих включению других механизмов адаптации [Вид В.Д. с соавт., 1982]. При этом больной перестает осознавать важную, способствующую успешному социальному функционированию информацию. Внутренние механизмы, обеспечивающие работу психологической защиты обозначаются, как вторичная психологическая защита.

Психологическая защита больных шизофренией представлена преимущественно дезадаптативными, примитивными вариантами [Аристова Т.А.,

1999; Rubino I.A. et. al., 1998], находящимися в постоянном напряжении

19

[Молчанова Е., Авдошина Т., 2006]. В.Д. Видом (2001) выделены в числе вариантов первичной психологической защиты: искажение восприятия себя,

окружающих и идеальных представлений, инфантильные проекции; в числе вторичной − отсутствие восприятия собственной роли в формировании дезадаптации, уровня дезадаптации, субъективных выгод дезадаптации, а также манипулятивный уход от психосоциальных стрессов, приёмы косвенного контроля окружающих.

Хотя психологические защиты формируют достаточно жесткий, ригидный стиль психологических реакций, у больных может произойти изменение на

«промежуточные» стили, способствующие более продуктивной адаптации

[Шейнина Н.С., Аристова Т.А., 2002].

2. Внутренняя картина болезни при шизофрении

Р.А. Лурия (1977) считал внутреннюю картину болезни формой психологической адаптации, складывающуюся из субъективного переживания болезни, представлений о её причине и механизмах развития. В.Д. Вид (2001)

рассматривал внутреннюю картину болезни в структуре вторичной психологической защиты с непроизвольным, автоматическим использованием приемов, обеспечивающих функционирование деструктивных механизмов первичной психологической защиты. В формировании внутренней картины болезни значимую роль играют преморбидные черты личности [Фелинская Н.И.,

1974]. При этом человек нередко реорганизует в связи с заболеванием основные мотивы своей деятельности [Николаева В.В., 1987]. Формирование внутренней картины болезни зависит от а) характера болезни; б) обстоятельств, в которых протекает болезнь; в) преморбидной личности; г) социального положения больного. При психической патологии внутренняя картина болезни формируется под воздействием особенностей знаний больного о заболевании, ощущений и социального опыта, опосредованного болезнью, отношения к больному со стороны значимого для него окружения.

20

Важное значение имеет сформированная в преморбиде модель здоровья»

[Сергеев В.А., 1998], близкая к понятию «внутренней картины здоровья – знания о своем здоровье. В данном представлении здоровье, как индивидуальная норма − мера отклонения от физиологической и статистической нормы, а субъект индивидуальной нормы − знающий, что такое здоровье, и соотносящий с ним свое состояние [Каган В.Е., 1993].

Психическое здоровье − относительно устойчивое состояние, в котором личность хорошо адаптирована, сохраняет интерес к жизни и достигает самореализации [Бойко О.В., 2004]. С социологической точки зрения сформулированы три главных компонента психического здоровья: а) душевное и физическое, хорошее самочувствие, полнота чувств, альтруизм, отсутствие жалоб;

б) самоактуализация; в) уважение к себе и к другим [Becker P., 1995]. Социальная роль «здорового» связывается с работоспособностью [Franke A., 1990, Schorr A., 1995]. Для больных шизофренией возможность интеллектуального осмысления своего состояния сохраняется даже при выраженных апатических состояниях

[Банщиков В.М. с соавт., 1968]. Внутренняя картина болезни − часть самосознания [Полищук Ю.А., 1991], представляет собой «программу адаптативного поведения личности в условиях болезни [Калягин В.А., 1996] и

влияет на эффективность лечения [Татаренко Н.П., 2001, McCandless-Glimeherlet L. et al., 1986]. А.П. Коцюбинский с соавт. (2004) к внутренней картине заболевания относят восприятие болезни (чувственно-эмоциональный компонент), отношение к болезни (интеллектуальный компонент),

установочность к болезни (поведенческий компонент), отношение к лечению.

2.1. Особенности критичности и отношения к болезни

при шизофрении

Восприятие болезни при шизофрении связано с расстройством самосознания,

которое может развиваться вследствие невозможности преодолеть аффективные нарушения [Чудновский В.С., 1985]. Восприятие болезни рассматривается в рамках континуума: «обостренное восприятие – анозогностическое восприятие»