Dissertatsia_DG_Semenikhina

91

Глава 3: БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ОТНОШЕНИЯ

К ПСИХИЧЕСКОМУ И СОМАТИЧЕСКОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ,

ИХ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Больные шизофренией белее уязвимы к соматическим заболеваниям, что в значимой степени связано с сочетанностью психических и соматических расстройств. При лечении шизофрении клиническое значение сопутствующей соматической патологии часто недооценивается, у более половины больных – не диагностируется, что затрудняет проведение антипсихотической терапии,

снижает качество жизни пациентов. Несмотря на высокую актуальность обозначенной проблемы у больных шизофренией с сочетанной соматической патологией остаются не исследованными:

1.оценка пациентами соматического заболевания и его лечения;

2.отношение пациентов к терапии психической и соматической патологии.

Под нашим наблюдением находилось 111 больных параноидной шизофренией F20.0, в том числе 76 мужчин, 35 женщин, средний возраст –

41±8,9 лет, средняя продолжительность заболевания – 13,8±3,6 лет. Все пациенты находились в стационарных отделениях Ульяновской областной клинической психиатрической больницы им. Н.М. Карамзина, куда были госпитализированы по поводу экзацербации психического заболевания.

Нозологическая принадлежность больных, включенных в исследование:

параноидная шизофрения с непрерывно-прогредиентным типом течения

(F20.00) – 25,22% (n=28);

параноидная шизофрения с эпизодическим течением с нарастающим дефектом (F20.01) – 54,95% (n=61);

параноидная шизофрения с эпизодическим течением со стабильным дефектом (F20.02) – 19,82% (n=22).

Виду наличия психотических нарушений все больные получали терапию различными сочетаниями психотропных средств. При проведении исследования

92

мы исходили из того, что у многократно госпитализированных больных шизофренией отношение к психофармакотерапии, в частности лечению нейролептиками, часто не зависит от назначенного вида антипсихотического препарата [Мосолов С.Н., 2002].

На момент обследования у всех больных обнаруживались продуктивные и негативные морбидные проявления, а также побочные эффекты нейролептической терапии разной степени выраженности. Основным клиническим критерием отбора больных было отсутствие расстройств сознания,

психомоторного возбуждения, ступора, негативизма, деменции и других психопатологических проявлений, которые могли оказаться препятствием для продуктивного контакта. Отобранные для обследования пациенты находились на стадии становления ремиссии:

в период редукции основного психопатологического синдрома со снижением аффективной напряженности, появлением компромиссных суждений в отношении имевшихся психотических проявлений (n=32);

во время деструкции психопатологической симптоматики с исчезновением аффективного напряжения, распадом имевшихся ранее систематизированных бредовых проявлений на отдельные фрагменты

(n=79) [Вовин Р.Я., Свердлов Л.С., 1985].

Структура сопуствующей соматической патологии:

острая пневмония – 23,42% (n=26);

хронический необструктивный бронхит – 27,03% (n=30);

острые респираторные заболевания – 24,32% (n=27);

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 25,22% (n=28).

Влияние отдельных нозологических форм соматической патологии на психопатологическую картину не исследовалось, как не соответствующее поставленным при выполнении работы задачам.

Более полная характеристика больных дана в главе 2.

93

В соответствии с данными, полученными при обследовании по шкале

PANSS, среди больных были выделены две группы: с преобладанием негативных и позитивных синдромов. Группа с преобладанием негативных синдромов состояла из 71 человека, женщин – 14, мужчин – 57, со средней длительностью заболевания – 14,1±3,2 лет, и в возрасте 43,4±8,3 лет. Группа больных с преобладанием позитивной симптоматики включала в себя 40 человек, женщин –

21, мужчин – 19, со средней длительностью заболевания 7,9±2,1 лет, и в возрасте

– 36,2±9,4 лет.

По поводу имевшегося у наблюдаемых больных соматического заболевания все пациенты получали адекватную диагностированному состоянию терапию различными соматотропными средствами.

Как указывалось ранее, общим принципом, положенным в оценку и интерпретацию полученных в ходе исследования результатов было применение принципа дифференцированной оценки биологических, психолого-

психопатологических, социальных компонентов вышеуказанных нарушений в рамках биопсихосоциальной парадигмы, согласно которой клиническая картина заболевания складывается из данных компонентов и результатов их интрапсихического взаимодействия.

1. Особенности критической оценки больными шизофренией

психического заболевания и его лечения

Оценка общего состояния, соматического статуса больными шизофренией крайне затруднена без исследования особенностей их отношения к отдельным проявлениям психической болезни. Поскольку у данной категории пациентов отмечается искажение представлений о собственной психической деятельности и соматическом состоянии, использовалась единовременная оценка изучаемых параметров больными и исследователем.

95

Из таблицы 1 видно, что 95,5±1,97% больных (n=106) признавали у себя наличие отдельных болезненных симптомов. Однако сравнение показателей критичности к психической болезни в целом (22,52±3,96%) и ее отдельным проявлениям обнаруживает достоверные различия (p<0,01).

Полученные результаты крайне близки к данным ВОЗ (1975) об отсутствии критики к заболеванию у 84,4% больных шизофренией. Различие оценки критичности к психопатологическому состоянию с позиций больного и врача может быть связано как с собственно болезненными проявлениями, так и с диссимулятивными тенденциями, возникшими вследствие опасения социальных последствий наличия факта психического заболевания [Кондратьев Ф.В., 1983].

В таблице 1 приведен представлены оценки симптомов психического заболевания пациентами и исследователем.

Для анализа таблицы 1 применен биопсихосоциальный принцип. Все симптомы разделены на 2 группы: в первую отнесены признаки,

характеризующие преимущественно «биологические» проявления болезни, не вызывающие социальной стигматизации: головная боль, неприятные ощущения в теле, сниженное настроение, апатия, нарушение сна. Вышеуказанные проявления получили высокие оценки больных (преобладают баллы «5–7»). Параллельно с больными вышеуказанные симптомы оценены по PANSS (соответственно – шкалы соматической озабоченности, депрессии и пассивно-апатической социальной отгороженности). Не обнаружено достоверных различий с позиций исследователя и пациентов, что свидетельствует о достаточно высокой критичности последних.

С большой степенью вероятности можно предположить, что наличие данных симптомов является для больных основанием для формирования соматизации психического расстройства, как одного из проявлений снижения критичности к факту психического заболевания [Красильников Г.Т., 1993].

Таблица 1

Сравнительный анализ оценок симптомов психического заболевания пациентами и исследователем

97

Во вторую группу отнесены симптомы, свидетельствующие о нарушении функционирования индивидуума в обществе, вызывающие социальную стигматизацию:

нарушение внимания и памяти – признаки нейрокогнитивного дефицита,

ассоциированного с социальной неполноценностью;

враждебность, раздражительность, вспыльчивость и нарушения поведения,

действия несообразные окружающей обстановке, зачастую связанные с реализацией агрессивных поступков – характеристики, вызывающие неприятие обществом, стремление оградить себя от общения с лицами,

обладающими подобными характеристиками;

автоматизмы – ощущения постороннего воздействия на мысли, чувства,

настроение, телесные ощущения, моторику – тоже несут в себе социально неодобряемый компонент.

Больные дали низкие оценки вышеуказанным нарушениям (преобладает «1–3

балла»), согласно PANSS наоборот (преобладает «4–6» баллов). Критичность больных к данной группе нарушений значимо ниже.

Таким образом, к «нейтральным», вызывающим меньшую социальную стигматизацию признакам психического заболевания критичность пациентов выше, нежели к социально стигматизируемым.

Относительно причин психического заболевания мнения пациентов распределились следующим образом (некоторые пациенты указывали несколько причин):

стресс – 55,85% (n=62);

алкоголизация – 36,9% (n=41);

психофармакотерапия – 34,23% (n=38);

негативное постороннее воздействие – 25,22% (n=28);

оккультное влияние (порча, колдовство, сглаз и т.д.) – 21,62% (n=24);

факт госпитализации в психиатрический стационар – 21,62% (n=24);

переутомление – 20,72% (n=23);

98

черепно-мозговая травма – 17,11% (n=19);

соматическое заболевание – 10,81% (n=12);

наследственность – 4,5% (n=5).

Таким образом, наиболее социально приемлемые причины (стресс, рабочие перегрузки, алкоголизация) чаще упоминаются пациентами, переплетаясь с психопатологической продукцией (идеи воздействия), негативной установкой к госпитализации и лечению психотропными средствами. Социально

«неодобряемые» причины (наследственность, факт наличия черепно-мозговых травм) поддерживаются больными в меньшей степени. Следует отметить тот факт, что наличие среди прямых родственников психических заболеваний, в

частности, шизофрении, эпилепсии, является социально стигматизирующим фактором [Финзен А., 2001].

Обращает на себя внимание достаточно высокая распространенность ответов, в которых больные среди причин заболевания называют

«неблагоприятное внешнее воздействие» – 18,92% и «оккультное влияние»

(порча, колдовство, сглаз и т.д.) – 16,22%.

Поскольку любое психическое заболевание является отражением своего времени [Гризингер В., 1878], данное явление с высокой степенью вероятности может быть связано с наличием в клинической картине шизофрении элементов магифренической дезадаптации [Положий Б.С., 2001], в рамках которой больные находят социально приемлемую нишу [Полищук Ю.И., 1995]. Помимо этого необходимо отметить тенденцию к «психиатризации массового сознания»,

отмечающуюся в последнее время в обществе [Савенко Ю.С., 1996; Полищук Ю.И., 2003].

Психически больные хорошо осведомлены о различных методах лечения,

особенностях действия психофармакологических препаратов, используемых в психиатрии, а также о неблагоприятных сторонах лечебных мероприятий. Кроме этого, отдельные группы пациентов отрицают у себя наличие психического расстройства, считая свое состояние следствием психологических проблем, в том

99

числе и связанных с проблемами в межличностных отношениях, полагая, что нуждаются в единоличной помощи психолога или психотерапевта. В

наблюдаемой группе больных проведен анализ отношения к методам лечения психопатологических расстройств, отдельным группам психофармакологических препаратов и специалистам, занятым оказанием помощи в области психического здоровья (таб. 2).

Таблица 2

Отношение больных параноидной шизофренией

кспециалистам, связанным с оказанием помощи

вобласти психического здоровья

(оценка по методу Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял, 1972)»

*Примечание: градации шкалы: «1 балл» − совершенно необходима →→→ «7 баллов» − совершенно не нуждаюсь.

Как показывает таблица 2, большинство пациентов предпочитает общение с психологом (оценки «»1–3» балла), меньшая часть – с психиатром (оценки «5–7»

баллов), оценки врачей-психотерапевтов полярны, но все же большая часть пациентов склоняется к мнению о нецелесообразности обращения к данным специалистам. Данная ситуация может, в определенной степени, находить объяснение в социальной стигматизации врачей, связанных с оказанием помощи в области психического здоровья, и психологизации психотического состояния.

100

Кроме этого, подобное отношение к врачам-психиатрам и, в меньшей степени – психотерапевтам объясняется и фактом стигматизации лиц, проходящих лечение у специалистов в области психического здоровья.

Таблица 3 иллюстрирует отношение больных шизофренией к различным методам коррекции психопатологических расстройств.

Таблица 3

Отношение больных параноидной шизофренией к методам коррекции психопатологических расстройств (оценка

по методу Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял, 1972).

Примечание: градации шкалы: «1 балл» − метод совершенно не приемлем → → →

«7 баллов» − метод идеально подходит.

Как видно из представленных данных, для больных параноидной шизофренией наименее приемлемой оказывается психофармакотерапия

(преобладают оценки «1–3» балла). В большей степени они поддерживают немедикаментозные методы коррекции психопатологии: физиотерапию и лечебную физическую культуру, фитотерапию. Достаточно позитивно относятся к психотерапии и гомеопатии. Негативное отношение к психофармакотерапии может быть связано и с субъективно тяжело переносимыми побочными эффектами психофармакологических препаратов, и с социальной стигматизацией,

касающейся терапии психотропными средствами, как наиболее распространенного метода лечения психотических состояний [Сарториус Н.,

1998].