Dissertatsia_DG_Semenikhina

211

психиатру, нивелировать имеющиеся нарушения. Вышеизложенные данные согласуются с ранее высказанными предположениями о том, что психически больные достаточно часто прибегают к приему психоактивных веществ для самолечения [Zimberg S., 1999].

По мнению больных шизофренией физиологичные, естественные методы коррекции побочных эффектов нейролептической терапии - пребывание на свежем воздухе, физические упражнения и обильное питье минеральной воды,

фруктовых соков - наименее эффективны. Этот факт может быть связан с морбидными апатоабулическими проявлениями и дезадаптирующим действием антипсихотической терапии. Установка на минимизиацию собственных усилий проявляется в стремлении к приему психоактивных веществ дляч коррекции.

С позиций биопсихосоциальной концепции психиатрии [Beigel A., 1995],

концепции саногенеза [Павленко С.М., 1980], коморбидность может оказывать существенное влияние на степень функциональной активности саногенных механизмов [Бохан Н.Н., 2002]. Совместный прием психоактивных веществ и психотропных препаратов может самым неожиданным образом менять клинико-

фармакологические эффекты антипсихотической терапии [Мосолов С.Н., 2002].

Больные шизофренией, злоупотребляющие психоактивными веществами,

обнаруживают меньшую комплайентность по отношению к лечению психотропными средствами [Swartz M.S. et al., 1998], а сам процесс их лечения и психосоциальной реабилитации представляет значительные затруднения

[Versland A., Rosenberg H., 2008]. При этом, самоназначение больными психоактивных веществ направлено на коррекцию морбидных проявлений,

побочных эффектов терапии и аутодестигматизацию, и носит характер индивидуальной саногенной активности, которая может впоследствии становиться звеном патогенеза психопатологического состояния [Шанин В.И., 1996; Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999], и часто рассматривается в рамках коморбидной психической патологии – какой-либо зависимости от психоактивных веществ у больных параноидной шизофренией. Наиболее

212

тяжелыми и неблагоприятными проявлениями комплекса побочных эффектов нейролептической терапии больные считают социально-стигматизирующие компоненты, к которым, по мнению пациентов, относились клинические симптомы, наиболее заметные для окружающих.

Социальные и индивидуальные особенности отношения к психически больным и их лечению проецируются также и на процесс подготовки специалистов. Выше нами были представлены материалы о динамике отношения студентов-медиков различных периодов обучения к психически больным и терапии психических расстройств. Кроме этого, исследовалось отношение студентов к специалистам, оказывающим помощь в области психического здоровья. В процессе обучения студентов медицинского факультета у них отмечается усиление стигматизирующего отношения к психическим расстройствам [Голенков А.В., 2010]. Отношение студентов-медиков к психотропным средствам меняется в процессе обучения. Позитивная позиция,

обнаруживаемая у большинства студентов в начале обучения, постепенно меняется, и после прохождения цикла «Психиатрия» приобретает, в целом,

негативный характер с терапевтическим нигилизмом, что соответствует доминирующим в обществе стигматизирующим установкам. Прослеживаются различия в отношении к отдельным группам психофармакологических препаратов. Выявленное позитивное отношение к транквилизаторам и нооторопам, хотя и имеющее тенденцию к некоторому снижению к V курсу,

связано, по всей видимости, с двумя основными факторами: распространением данных лекарственных препаратов во всех направлениях клинической медицины;

наличием высоких интеллектуальных и эмоциональных нагрузок в процессе обучения и возможным наличием опыта самостоятельного приема препаратов этих групп. В дополнении следует отметить отсутствие социально-

стигматизирующих побочных эффектов у ноотропов и транквилизаторов

[Сидоров П.И. с соавт., 2006].

213

Выявленная во всех исследуемых группах студентов высокая оценка препаратов ноотропного действия может быть связана с личным опытом использования данных препаратов в состоянии высокого нервно-психического напряжения, особенно в период подготовки, сдачи экзаменов, зачетов [Монье Э.,

2002]. Для ноотропных препаратов имеются рекомендации использования психически здоровыми людьми, находящимися в условиях экстремально высоких интеллектуальных нагрузок, а список противопоказаний к их назначению и возникающих побочных эффектов не широк [Ковалев Г.В., 1990].

Негативное отношение к нейролептическим препаратам возрастает по мере обучения и при этом можно проследить определенный параллелизм в росте отрицательного отношения к психически больным, психиатрии, психиатрам и антипсихотическим средствам. Поведение пациентов с психотическими нарушениями с побочными эффектами нейролептической терапии, негативными реакциями на госпитализацию и лечение, демонстрируемые на практических занятиях студентам, вызывает эмоциональное напряжение с закреплением негативного реагирования, актуализацирует социально-стигматизирующие установки. Особенности режима психиатрических учреждений, проводимая терапия психозов в условиях изоляции больных от социума [Чугунов В.В.,

Чугунова Э.Ю., 2001] еще более усиливают негативные реакции у студентов.

Несмотря на наличие литературных данных о том, что в силу распространенности депрессивных состояний, рекламной деятельности фармацевтических фирм отношение общества к антидепрессантам становится менее настороженным [Levinson M.L. et al., 1991], подобных тенденций отношения студентов в нашем исследовании выявить не удалось. Возможно, это связано с широким использованием трициклических антидепрессантов, имеющих выраженные побочные эффекты. Социальная установка об использовании в психиатрии тяжело переносимых, мучительных методов терапии достаточно часто фиксируется у студентов-медиков и реализуется в процессе их дальнейшей профессиональной деятельности, если она не связана с непосредственным

214

оказанием психиатрической помощи. Активизация архетипических структур,

ассоциированных с психическими заболеваниями, способствует формированию отрицательных проекций не только на психически больных, но и содержание учебной информации, что создает условия для восприятия психиатрии как специальности, мало связанной с другими разделами клинической медицины.

Отношение к психиатрам и психотерапевтам также меняется в процессе обучения. Студенты V курса достоверно чаще, нежели остальные характеризуют их как странных, мало понятных людей. При выборе специализации в настоящее время психиатрия имеет наиболее низкий рейтинг, и студенты, желающие далее продолжить обучение в данной области, нередко испытывают непонимание со стороны близких, преподавателей других клинических дисциплин и коллег-

студентов [Chandrasekaran R. et al., 2008]. Обращают на себя внимание факты,

полученные нами вне данного исследования [Башмакова О.В. с соавт., 2012], что основной мотивацией изучения психиатрии и психотерапии являлось желание

«более понять себя и окружающий мир». При выборе будущей медицинской специальности отмечается тенденция, согласно которой врач ставит себя на место больного, желающего получить помощь в данной области [Tilett R., 2003].

Неосознаваемое восприятие данных тенденций окружающими, по всей видимости, создает предпосылки для стигматизации врачей-психиатров и психотерапевтов.

Целью обучения является создание связи социальной системы и личности,

развитие и сохранение в период всей жизни адекватной мотивации участия в общепризнанных и социально контролируемых моделях действий и поведения

[Parsons T., 1966]. Исследование педагогов, как участников формирования понятия социальной нормативности, опосредованной архетипическими представлениями и являющейся основой существования и развития современной цивилизации [Лысун О.В., 2006], показало наличие стигматизирующих компонентов по отношению к психически больным и средствам их лечения,

передающихся в период воспитания и обучения, актуализирующихся

215

применительно к личности душевнобольного. Знания о болезни, ее причинах экстраполируются на личность пациента, его окружение, участвуют как в синдромообразовании, так и в формировании комплайентности. Социальные,

архетипические, индивидуальные представления проецируются на личность пациента, формируя его отношение к болезни и лечению [Бовина И.Б., 2009;

Кемпински А., 1998; Haghighat R., 2001].

Исследование отношения больных параноидной шизофренией к различным группам психотропных препаратов показало наличие тенденций к аутодестигматизации, что прослежено в частоте мнений пациентов о добровольном и желательном обращении за психиатрической помощью и приеме психотропных препаратов, что противоречит общепринятым представлениям. В

целом, мнение больных о психотропных средствах соотносится с превалирующими социальными установками и не имеет статистически значимых различий с представлениями студентов и педагогов. Данную тенденцию в ответах больных параноидной шизофренией опровергает негативное отношение к побочным эффектам нейролептической терапии с использованием методов самокоррекции, описанных нами выше. Подобный диссонанс связан с диссимулятивными мотивациями, отмечающимися у 60% больных данной категории [Спирина И.Д., 1996].

Исходя из того, что в выполненной работе более всего изучены поведенческие нарушения, возникающие при антипсихотической фармакотерапии параноидной шизофрении видится рациональным разделение вышеуказанных нарушений по поведенческим блокам согласно предположению В.Ю. Большакова

(2001), в котором поведение человека опосредовано тремя основными способами регуляции:

1)индивидуально-биологический или личностный блок, связанный с удовлетворением личных потребностей;

2)блок ролевого поведения, определяющий взаимодействие человека в условиях нахождения в малых группах;

216

3)блок коррелятов поведения, обеспечивающих выживание в условиях скопления большого количества особей, рассматривающий особенности социальных

моделей деятельности и поведения.

К преимущественно индивидуальным, биологическим проявлениям могут быть отнесены реакции на госпитализацию в психиатрический стационар и пребывание в нем, лечение психотропными средствами с возникающими побочными эффектами, главным образом, в неврологической сфере – синдром нейролептического паркинсонизма, дистонические, дискинетические нарушения,

акатизия. Данные нарушения становятся демонстративными, эмоционально насыщенными – приобретают истероформные компоненты, которые показывают окружающим сложность обстоятельств, в которых находится пациент, могут рассматриваться, как призыв к оказанию помощи. При этом критическое

восприятие психопатологических нарушений, как правило, отсутствует, признаки психического заболевания психологизируются и отторгаются.

Больной тяготится и испытывает тревогу по поводу вероятной утраты своего макро- и микросоциального ролевого статуса. Ситуация усугубляется ролевым неравенством в рамках коммуникации «пациент – врач, как представитель

общества» и медперсоналом психиатрических клиник, строящих

взаимоотношения с больным, как с носителем психической патологии. Далее под

окружающей ситуации происходит принятие роли больного – носителя психической патологии.

К компенсаторным явлениям в данной ситуации могут быть отнесены:

диссимуляция, аутостигматизация, аутодестигматизация и рассмотренная выше индивидуальная саногенная активность больных, которые наблюдались нами при повторных госпитализациях, а также в условиях патологической социальной адаптации больных. В возникновении стигматизации, аутостигматизации и

аутодестигматизации значительна роль механизмов коллективного

217

бессознательного, как проявления коррелятов массовидного поведения. В

представленной работе они заключаются в невозможности совместных действий,

совместного проживания с носителями психической патологии, опасениями агрессивных действий с их стороны и крайне низкой вероятности их излечения.

Данные архетипические структуры проецируются как на личность больного, так и на взаимодействующие с ним макро- и микросоциальные структуры. Весьма вероятно, низкая приверженность больных лечению и частое отсутствие поддержки со стороны микросоциального окружения частично связаны с проекцией коллективного бессознательного. Профессиональная подготовка врача в определенной степени модулируется теми же механизмами.

Таким образом, представленные нами исследования можно рассматривать,

как подтверждение механизмов реализации психосоциальных влияний на комплекс побочных эффектов антипсихотической терапии, формирования отношения к лечению у больных параноидной шизофренией, а также изучение их саногенной, дестигматизирующей активности.

218

ВЫВОДЫ

1. У больных параноидной шизофренией с сопутствующей соматической патологией имеются различия в интерпретации соматического и психического заболевания, отношении к их клиническим проявлениям и лечению:

1.1.Не выявлено достоверных различий в оценке тяжести соматического заболевания и его отдельных симптомов, тогда как психическое заболевание и его отдельные проявления оцениваются с разной степенью критичности в зависимости от социальной приемлемости.

1.2.Основными причинами соматического заболевания пациентами рассматривались: психофармакотерапия, стрессовые ситуации, госпитализация в психиатрический стационар и психическое заболевание. Бредовое толкование этиологии соматической патологии (оккультное влияние, негативное постороннее

достоверно реже, чем при интерпретации причин психических нарушений.

1.3.У больных параноидной шизофренией большая выраженность негативной симптоматики соотносилась со смешанными типами отношения к соматической болезни и с апатическими компонентами; меньшая выраженность негативной симптоматики – с диффузными типами отношения с паранояльными компонентами.

1.4.Выявлена актуальная потребность пациентов в получении терапевтической помощи: высоко оценивалась как фармакотерапия, так и немедикаментозные методы коррекции соматической патологии.

2.В отношении терапии психопатологических нарушений обнаружено ранжирование: низки оценки психофармакотерапии (наименее приемлемы антипсихотические препараты и антидепрессанты, более приемлемы –

немедикаментозные методы лечения (психотерапия, фитотерапия, физиотерапия).

219

Получение помощи в области психического здоровья наименее желательно от

психиатров, более желательно – от психотерапевтов и психологов.

3.Комплекс побочных эффектов антипсихотической терапии у больных параноидной шизофренией претерпевает динамику, связанную с характером психотравмирующих воздействий, определяемых при первичной госпитализации реакцией на пребывание и лечение в психиатрическом стационаре, побочные эффекты антипсихотических средств, а при последующих госпитализациях с формированием адаптации к болезни и лечению, с уменьшением протестных реакций, появлением избегающего поведения и принятием роли больного, что находит отражение в следующем:

3.1.В преобладании в структуре комплекса побочных эффектов при первичной госпитализации дистонических, дискинетических нарушений и акатизии, при последующих – синдрома паркинсонизма.

3.2.В увеличении частоты и интенсивности истероформных проявлений в комплексе побочных эффектов при первичной госпитализации.

3.3.Во включении в структуру жалоб на нежелательное побочное действие нейролептиков реакции на психотравму, вызывную выявлением психического заболевания и его лечением в условиях стационара.

4.Использование психоактивных веществ больными параноидной шизофренией связано с индивидуальной саногенной активностью, направленной на сглаживание морбидных проявлений и аутодестигматизацию, что отражается в отношении к комплексу побочных эффектов, в структуре которого наименее приемлемыми пациентами рассматриваются социально-стигматизирующие компоненты.

5.Имеется тесная связь между клиническими проявлениями комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии и социальными, индивидуально-

психологическими факторами, регулирующими отношения больного с

окружающими, определяемыми архетипическими структурами:

220

5.1.Архетипические структуры, участвующие в формировании индивидуальных реакций, создают общий негативный настрой к носителям психической патологии и представление о невозможности их излечения.

5.2.Профессиональные знания, получаемые при подготовке врача, не меняют представлений о психических заболеваниях, их терапии и согласуются с доминирующими в обществе взглядами.

5.3.Негативные установки педагогов к душевнобольным, являясь отражением позиций общества, участвуют в формировании отношения к психически больным и их лечению.

5.4.Превалирующие в обществе представления о психических заболеваниях и их терапии проецируются на больных параноидной шизофренией и активизируют механизмы аутодестигматизации.

5.5.Включение элементов магифренической дезадаптации в клиническую картину параноидной шизофрении меняет характеристики комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии.