Dissertatsia_DG_Semenikhina

81

б) III курса − 95 человек;

в) V курса − 76 человек.

Выбор именно данного контингента студентов объяснялся тем, что на медицинском факультете в рамках регионального компонента структуры обучения реализовывалась углубленная подготовка по дисциплинам медико-

психологического блока. На I курсе изучалась общая психология, на III ―

дифференциальная психология, психология личности, медицинская психология,

психически больным и их лечению опосредовалось динамикой учебного процесса: поэтапным получением знаний в области фармакологии, общей и медицинской психологии, психиатрии, наркологии, клинической фармакологии и психофармакотерапии. Студенты II курса осведомлены в области общей психологии, III курса ― дифференциальной психологии, психологии личности,

фармакологии, V курса ― нейропсихологии, соматопсихологии, изучают

психического расстройства возрастает в динамике обучения на медицинском

факультете. Однако данных об изменении отношения студентов-медиков к

психиатрической помощи и терапии психопатологических нарушений в процессе получения профессиональных знаний в доступной литературе не представлено.

С подобной же целью проводилось анкетирование 104 педагогов,

работающих в общеобразовательных учреждениях г. Ульяновска, проходивших усовершенствование в Ульяновском Институте повышения квалификации и переподготовки работников образования. Важность и значимость выбора контингента для анкетирования объясняется тем, что данная профессиональная группа активно участвует в формировании общественного мировоззрения.

Ведущим методом исследования был клинико-психопатологический − основной метод выявления и оценки психических расстройств, направленный

82

диагностику клинических факторов, характеризующих состояние больного, его психической деятельности, поведения, изучение условий и причин имеющихся нарушений. Включал в себя расспрос пациента, наблюдение за его поведением,

сбор объективных сведений, анализ имеющейся информации и формулирование диагностических суждений, варьировал в зависимости от психического состояния пациента, наличествующих сведений о нем, конкретных задач, которые предстоит решить [Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999]. Для преодоления присущего данному методу субъективизма [Дмитриева Т.Б. с соавт., 2009] нами использовались следующие оценочные шкалы, позволяющие уточнить,

квалифицировать, ранжировать и выявлять взаимосвязи между изучаемыми характеристиками.

В соответствии с задачами и основными разделами диссертационного исследования использовались следующие шкалы: Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS), Шкалы экстрапирамидных симптомов (ESRS),

Шкалы лекарственно вызванной акатизии, Шкала оценки истероформных проявлений экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии,

краткая характеристика которых представлена ниже.

1. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) − использовалась для выявления структуры и интенсивности психопатологических нарушений [Kay S.R. et al., 1986–1992], адаптированная русская версия [Мосолов С.Н., 2001].

Состоит из 3 шкал, каждая из которых может быть использована самостоятельно:

Шкала позитивных расстройств включает 7 симптомов (бред, нарушения мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, идеи преследования,

враждебность), Шкала негативных расстройств включает тоже 7 симптомов

(притупленный аффект, эмоциональная отгороженность, трудности общения,

пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления и спонтанности речи, стереотипность мышления), Шкала общих психопатологических синдромов состоит из 16 симптомов, не вошедших в первые две шкалы. Каждый из психопатологических феноменологических признаков всех

83

трех шкал оценивается по степени выраженности в градациях от 1 до 7 баллов. К

каждой из вышеописанных шкал приложен глоссарий стандартизированной оценки выраженности каждого признака, что повышает их надежность и сопоставимость результатов с данными других исследователей. Оценка тяжести состояния проводится как в целом по PANSS, так и отдельно по составляющим трем шкалам. Выстраивается диагностический профиль, позволяющий выявить преобладание негативных или позитивных симптомов, а также степень их выраженности [Мосолов С.Н., 2001]..

2. Шкала экстрапирамидных симптомов (ESRS) − состоит из нескольких разделов: раздел I содержит поисковый опросник, касающийся общих сведений о симптомах паркинсонизма, дистонии и дискинезии и позволяющий оценить 3

степени выраженности их характеристик (слабая, умеренная, тяжелая) или отсутствие признаков. Следующие разделы содержат оценку симптомов паркинсонизма и степени их тяжести по 6-балльной системе (раздел II),

симптомов дистонии отдельно в верхних и нижних конечностях, также при 6-

балльной оценке их выраженности (III раздел), и дискинезии с подробным указанием их локализации и 6-балльной оценкой. Разделы V и VI содержат шкалу общего клинического впечатления по оценке тяжести дискинезии и паркинсонизма [Choihard G. et al., 1980]. Данная шкала в настоящее время широко применяется для оценки побочных эффектов терапии психотропными препаратами [Малин Д.И., 1997, 2000].

3. Шкала лекарственно вызванной акатизии − пациенты обследуются в положении сидя, затем стоя в свободной позе (минимум 2 минуты в каждом положении); оцениваются выявленные в другой ситуации симптомы (например,

при активности в палате), при помощи клинического опроса, выявляются субъективные ощущения пациента. Оценка вышеуказанных данных проводится по 3-балльной шкале (1балл − минимальная выраженность исследуемого признака, 3 балла − максимальная выраженность исследуемого признака, 0 баллов

− отсутствие нарушений) [Barnes T.K., 1989]. В рамках нейролептической

84

акатизии часто отмечается состояние тревоги, беспокойства, несколько уменьшающееся при движении [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; O'Keffe S.T., 2003]. Некоторые больные при этом испытывают чувство невыносимости и мучительности своего положения [Авруцкий Г.Я. с соавт., 1975]. Таким образом,

исследование вызванной антипсихотическими препаратами акатизии позволяет оценивать не только неврологические нарушения, возникшие как побочные эффекты терапии, но и как индуцированные данной группой препаратов психопатологические проявления.

4. Шкала оценки истероформных проявлений экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии − список из 14 их наиболее значимых клинических проявлений составлен нами на основании «Методических указаний по изучению новых лекарственных средств» [Бабаян Э.А. с соавт., 1980] с

использованием рекомендованной 3-балльной шкалы:

1 балл − минимальная выраженность исследуемого признака. Проявления только во время беседы с врачом, медперсоналом, во время обсуждения возникших у больного неврологических нарушений, вопросов, связанных с госпитализацией,

переносимости психотропных средств, необходимости и продолжительности лечения в психиатрическом стационаре.

2 балла − средняя выраженность исследуемого признака. Истероформные компоненты неврологических нарушений прослеживаются во время фиксации пациентом факта наблюдения за ним врача, медперсонала, самостоятельных обращений больного к представителям медицинского учреждения, усиление проявлений неврологических нарушений сопровождается жалобами как на факт пребывания в стационаре, так и на побочные эффекты терапии нейролептиками.

Тенденция к генерализации неврологических нарушений с охватом новых групп скелетной мускулатуры (ранее не задействованных в клинических проявлениях побочных эффектов нейролептической терапии).

3 балла − максимальная выраженность исследуемого признака. Истероформные нарушения отмечаются в присутствии больных, при контактах с больными,

85

усиление проявлений при фиксации подобных нарушений больным у других пациентов стационара, генерализация неврологических нарушений с распространением на все группы скелетной мускулатуры при незначительном внимании к больному. Больной привлекает к себе внимание громкими демонстративными жалобами на неврологические нарушения, невозможность переносить побочные эффекты терапии. Наиболее выраженные и демонстративные нарушения (торсионная дистония, окулогирные кризы провоцируются) контактом врача или медперсонала с больным. Могут прослеживаться агрессивные и аутоагрессивные проявления демонстративно-

манипуляционного характера (угроза самоубийством при продолжении психофармакотерапии, жалоб в различные инстанции с просьбой прекратить

«издевательства», «эксперименты», «пытки»).

Неврологические побочные эффекты психофармакотерапии часто проявляются экспансивными эмоционально насыщенными реакциями крайне близкими к состояниям психомоторного возбуждения при истерии [Делей Дж.,

Деникер П., 1963; Гурович И.Я., 1967; Делей Дж., 1984]. Г.А. Бурназян (1985)

указывал на повышенную внушаемость больных в подобном состоянии,

предполагая, что здесь открываются перспективы для их психотерапевтической коррекции. Г.Я. Авруцкий и А.А. Недува (1988) указывали на «функциональный оттенок» гиперкинезов, проявляющийся в усилении симптомов при фиксации внимания на них и ослаблении при отвлечении от данных движений, а также возможность императивным внушением прекратить на некоторое время у больного гиперкинетические нарушения. Г.Я. Авруцкий (1964) писал о повышенной внушаемости при подобных кризах. Кроме этого, любой вид тремора, в том числе и связанный с нейролептической терапией, характеризуется повышенной чувствительностью в своих клинических проявлениях к эмоциональным стимулам, тревоге, повышенному вниманию, напряжению [Вейн А.М. с соавт., 1981]. Опираясь на данную позицию, в возникновении

«функциональных» компонентов при нейролептической терапии, в частности,

86

истероформных нарушений важны действующие собственно морбидного характера и психотравмирующие, а также фармакогенные факторы, связанные с оценкой больным имеющегося у него патологического состояния.

При выполнении диссертационного исследования Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) использовалась в разделе, касающемся биопсихосоциальных детерминант внутренней картины болезни и лечения параноидной шизофрении с коморбидной соматической патологией. Шкалы экстрапирамидных симптомов (ESRS), лекарственно вызванной акатизии и оценки истероформных проявлений экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии были применены в разделе, посвященном анализу динамики клинических проявлений побочных эффектов нейролептической терапии при первой и последующих госпитализациях больных параноидной шизофренией.

Клинико-психологическое исследование проводилось с применением опросника «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), который представляет собой усовершенствованный вариант одноименного теста, разработанного в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева [Вассерман Л.И. с соавт., 2005] и предназначен для психологической диагностики типов отношения к болезни с использованием типологии отношений к болезни,

предложенной А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980). Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения (сенситивный, тревожный,

ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический,

эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический,

эргопатический и гармоничный) на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием.

Эти отношения больного изучаются как 12 подсистем в общей системе отношений личности, которые положены в основу структурирования содержания методики по 12-ти темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и

87

медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству,

будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.

Опросник включает соответственно 12 таблиц-наборов утверждений

("самочувствие", "настроение" и т.д.). Каждый набор в свою очередь содержит от

10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов. При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждений на каждую тему. Каждая таблица-набор содержит также одно дополнительное утверждение: «Ни одно из утверждений мне не подходит». Подобная форма опросника лучше раскрывает систему отношений, чем работа с опросником, в

котором используются ответы "да" или "нет", так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни. Диагностические коэффициенты суммируются, сопоставляются с таблицами-шаблонами, выстраивается диагностический профиль, при интерпретации которого шкала с максимальной оценкой является единственной, и нет других шкал, оценки которых отличаются от максимальной не более чем на 7 баллов, то диагностируют только тип,

соответствующий этой шкале, если в диагностический интервал, равный 7

баллам, помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал, если в диагностический интервал, равный 7

баллам, попадает более трех шкал, то диагностируют диффузный тип. Данная методика использовалась в разделе, касающемся биопсихосоциальных детерминант внутренней картины болезни и лечения параноидной шизофрении с коморбидной соматической патологией, для определения отношения к соматическому заболеванию. Гендерные особенности внутренней картины болезни и лечения психической и соматической патологии в исследуемой группе больных не рассматривались, поскольку их интерпретация не предусмотрена вышеуказанным опросником.

88

В соответствии с задачами и основными разделами диссертационного

исследования разработано 4 варианта анкет, составленных в форме

полуструктурированного интервью, в котором на каждый поставленный вопрос предлагается выбрать нужный ответ [Ядов В.А., 2003].

1. Первый вариант (анкета №1), состоящий из 30 вопросов − для больных шизофренией с коморбидной соматической патологией. Исследование отношения к психическому и соматическому заболеванию, отдельным их проявлениям проводилось посредством графического отображения выраженности феноменов, значимых для больного. При составлении анкеты использовалась методика Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял (1972), которая предполагала 7-

балльное ранжирование исследуемых признаков. Оценке в 1 балл

соответствовало полное отсутствие признака, большее, чем у других; 2 балла – отсутствие признака; 3 балла – незначительное его наличие; 4 балла – наличие признака, не вызывающее беспокойства; 5 баллов – незначительно беспокоящее присутствие признака; 6 баллов – болезненное присутствие признака; 7 баллов – наиболее выраженное присутствие и воздействие болезненного признака. В субъективных оценках больными своего состояния использовался подход констатирующего характера, отвечающий задачам исследования. Врачом заполнялась анкета №1а из 7 вопросов, касавшихся «паспортной части» больного.

2.Второй вариант − для больных шизофренией с коморбидным злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Анкета №2а состояла из 20 вопросов, касающихся информированности пациентов в отношении коррекции побочных эффектов психофармакологических препаратов

ииспользуемых ими способах коррекции данных нежелательных явлений. Анкета №2б − состояла из 11 вопросов, касающихся особенностей злоупотребления алкоголем пациентами.

3.Третий вариант (анкета №3), состоящий из 20 вопросов − для выявления социального контекста отношения к психиатрической помощи и терапии психопатологических нарушений (для больных параноидной шизофренией,

89

студентов медицинского факультета и педагогов). Для больных параноидной шизофренией дополнительно заполнялась врачом анкета №3а из 7 позиций, касающаяся «паспортной части» пациента.

4. Четвертый вариант (анкета №4), состоящий из 47 вопросов − для студентов медицинского факультета. При ее составлении использовалась методика Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял (1972), которая предполагала 7-балльное ранжирование исследуемых признаков, где оценки «1» и «7 баллов» являются, в определенной степени, противоположными полюсами выбранной для оценки характеристики.

Поскольку отношение к тем или иным явлениям, поступки людей в значительной степени опосредованы неосознанными архетипическими установками большую важность, на наш взгляд, в рамках решения задач, поставленных при выполнении данного исследования, представляет оценка неосознаваемых социальных установок к оценке психопатологических расстройств и методов их лечения. Наиболее продуктивной на данный момент времени концепцией, объясняющей взаимодействие социальных и индивидуальных установок, является учение о коллективном бессознательном К.Г. Юнга (1998). С подобной целью использовался достаточно широко распространенный метод контент-анализа. Объектом анализа являлись этнические мифы, находящие отражение в сказках и других продуктах народного творчества, что проецируется и на современную творческую продукцию [Барышева С.Г., 2006]. Нами проведено изучение архетипических представлений русского этноса о психопатологии и лечении душевнобольных. В качестве объекта исследования использовались «Народные русские сказки», собранные А.Н. Афанасьевым (2008).

Контент-анализ русских сказок использовался для оценки осознаваемых и неосознаваемых социальных установок в отношении поставленных при выполнении диссертационного исследования задач [Одайник В., 1996]. Методика основана на подсчете смысловых единиц в тексте с использованием как

90

манифестного кодирования (подсчет количества слов и сочетаний слов в тексте),

так и латентного кодирования (непосредственной оценки скрытых значений содержания текста) [Никандров В.В., 2003; Ядов В.А., 2003]. Выделение смысловых единиц проводилось на основании социально-психологических составляющих стигматизации психически больных [Финзен А., 2001;

Серебрийская Л.Я., 2005; Van ’T Veer J., 2007], а также особенностей отношения к психически больным в России [Каннабих Ю., 1994; Шерешевский А.М. с соавт.,

2000]. Метод контент-анализа успешно используется в социальной психиатрии

[Менделевич В.Д., 1990, 1997; Ястребов В.С. с соавт., 2004].

Данная методика применялась нами и для выявления проекции социальных позиций в отношении пребывания в психиатрическом стационаре, оценки статуса психически больного, терапии психопатологических нарушений, в том числе и антипсихотическими препаратами, при анализе высказываний, преимущественно жалоб, пациентов при первичной и последующих госпитализациях, когда происходит динамическое изменение превалирующих механизмов адаптации пациента к психическому заболеванию во времени.

При проведении статистической обработки полученных результатов в сравнении двух величин использовалась гипотеза однородности [Айвозен С.А. с

соавт., 1983]. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи параметрических методов с использованием критерия Стьюдента, а также при помощи непараметрических методов с применением точного критерия Фишера,

посредством программы Statistica 6 [Реброва О.Ю., 2002].