Dissertatsia_DG_Semenikhina

31

продолжает оказывать негативное влияние. При интерпретации данного явления не следует забывать о различных целях средств массовой информации и психиатрии [Salter M., Burne P., 2000]. Стигматизация направлена и на лиц,

обращающихся к психиатру [Funk J.P., 1986, Robach H.B., Shelton M., 1995].

В формировании стигмы важна низкая информированность населения о психиатрии: 50% не знает, что у психиатров медицинское образование [Williams A. et al., 2001]. Периоды серьезных изменений в психиатрии, называемые революциями, не ощутимы в обществе, и мало что меняют в отношении к психопатологии [Piedmont E.D., Downey K.J. 1971].

Одним из негативных последствий стигматизации психически больных,

является проблема самостигматизации или аутостигматизации [Блохина Д.А. с

соавт. 2005]. Самостигматизация представляет собой серию запретов на социальную активность, реализуемую психически больными, что сопровождается чувством неполноценности и несостоятельности [Link B.G. et al., 1997]. Больной проецирует на себя общественные представления о психической болезни и душевнобольных [Crumpton E. et al., 1967; Zöllner H.V., 1997].

Формируется совокупность реакций на проявления психической болезни с принятием статуса психически больного, изменением личностной и социальной идентичности. Выделены три формы самостигматизации: аутопсихическая,

отражающая изменение личной идентичности; компенсаторная, направленная на сохранение личностной идентичности и самооценки при наличии психической болезни; социореверсивная форма, связанная с изменением социальной идентичности больного.

81% больных шизофренией связывали возникновение болезни с диетой,

физическими перегрузками, нарушениями сна, погодой, климатом,

отрицательными эмоциями, а 23% − считали ее следствием греховных мыслей и поступков [Sheehan W., Kroll J., 1990]. Реакции на заболевание со стороны общества и больного часто ведут к диссимуляции − личностно-защитной реакции,

целью которой является изменение отношения окружающих к тем или иным его

32

особенностям, как к признакам душевного заболевания [Кондратьев Ф.В.,

Ломоватский Л.Е., 1980]. Возникновение диссимуляции связывается со стремлением к сохранению статуса психически здорового, либо на создание картины отсутствия болезненных проявлений, что ведет к прекращению лечения и выписке из стационара, особенно в случае применения принудительных мер медицинского характера [Лощенкова О.К., 1980, Кондратьев Ф.В., 1987, Лифшиц

А.Е., Лифшиц А.А., 2004]. Более 60% больных шизофренией скрывают

параноидные и галлюцинаторные синдромы заболевания [Спирина И.Д., 1996].

Аггравация – умышленное преувеличение проявлений болезни [Жмуров В.А., 2002]. Корсаков С.С. (1954) считал аггравацию явлением, обусловленным как заболеванием, так и личностью больного. По мнению В.Е. Пелипас (1983),

при шизофрении данное явление редко и направлено на сопутствующие соматические расстройства.

2.3. Особенности отношения к лечению

при параноидной шизофрении

Отношение к лечению пациентов отражает биопсихосоциальную структуру психических расстройств [Leonard B., 1998]. Больные, негативно настроенные к лечению, чаще госпитализируются, совершают правонарушения, что ведет к значимым экономическим затратам [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003].

Изучение отношения к лечению у больных шизофренией затруднительно без концепции внутренней картины лечения. Отношение к лечению − структура терапевтических установок, отражающая реабилитационную или институциональную направленность интересов больного [Бурковский Г.В., 1987].

Внутренняя картина лечения рассматривается как взаимодействие традиционной активности врача и пациента в терапевтическом процессе при волевой готовности к лечению [Урываев В.А., 2000; Дегтярев А.А., Урываев А.А. 2002; Ялтонский В.М., 2013].

33

В социуме сложилось негативное отношение к методам лечения в психиатрии в целом, и психотропным средствам в частности [Сарториус Н.,1998,

Priest R.G. et al., 1996]. Репутация лекарственного средства влияет на установку по отношению к лекарству, на ожидания его лечебного действия [Лапин И.П., 2001].

Представления о лечении проецируются на личность больного, согласно закономерностям взаимодействия личного и коллективного бессознательного,

разработанных К.Г. Юнгом [Одайник В., 1996]. Факт назначения нейролептиков отрицательно воздействует на эмоциональный статус больного [Головатый Г.В.,

1995].

Около 20% больных шизофренией в условиях стационара, 40% – дневного стационара и около 50% пациентов на амбулаторном лечении явно или скрытно отказываются от приема психофармакологических препаратов [Савенко Ю.С.,

2006; Ballinger B.R., Irvin A.E., 1999], из них только 13% считают себя больными,

а 27% – нуждающимися в лечении [Mc. Fvoy J.P., et al., 1981]. По окончании терапии 45% больных не связывают свое улучшение с работой врача и лишь 32%

считает, что улучшение связано с психиатрической помощью [Zaslove M.D., et.al. 1966]. Оценка результатов лечения больными и психиатрами часто различается

[Edwards D.W. et al. 1978]. При этом более 60% пациентов чувствуют обострение

[Вовин Р.Я., Свердлов Л.С., 1988], и начинают принимать психотропные препараты самостоятельно, вне контактов с психиатрической службой [Mc. Candless-Glemeher L. et al. 1986]. В случаях гиперкомпенсации процесса известны ситуации приверженности больных какому либо одному нейролептическому препарату [Кельмишкейт Э.Г., 1970].

3. Побочные эффекты фармакотерапии шизофрении

и условия их формирования

Ежедневный приём психотропных средств многие больные считают унизительной процедурой контроля их психического состояния [Diamond R.J., 1983]. Однако отказ от антипсихотической терапии в 50-75% случаев вызывает экзацербацию психоза в течение года [Davis J.M., et.al. 1980].

34

Традиционно побочные эффекты психофармакотерапии разделяются на три группы: неврологические, сомато-вегетативные, психические [Авруцкий Г.Я.,

Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н., 1996]. Возникновение побочных эффектов терапии нейролептиками тесным образом связано с механизмами их действия, в

основном направленными на катехоламинергические системы мозга [Минеева М.Р., 1987].

Общим свойством практически всех нейролептиков является способность блокировать дофаминовые рецепторы типа D2 в основном стриатума,

прилежащего ядра, коры. Развитие неврологических побочных эффектов классических «типичных» нейролептиков связано с блокадой дофаминовых рецепторов нигростриальной системы мозга [Малин Д.И. с соавт. 2001; Шабанов П.Д., 2008]. Многие атипичные нейролептики блокируют серотониновые рецепторы 5-НТ2А, что уменьшает активность дофаминергических нейронов

[Spoont M.R., 1992; Kapur S. et al. 1999]. Антипсихотические препараты оказывают влияние и на другие медиаторные системы: адренергические,

холинергетические, ГАМК-эргические, гистаминергические [Крылов С.С. с

соавт., 1999; Арана Д., Розенбаум Д., 2004; Точилов В.А., 2006; de Montigny G. et. al., 1995].

Опираясь на концепцию шизофренического диатеза [Коцюбинский А.П. с

соавт., 2004] и, следовательно, патологически измененной нейропластичности при данном состоянии [Одинак М.М. с соавт., 2009; Васильева А.И., Говорин Н.В., 2011; Garlic D., 2002; Donald C.G., 2013], можно говорить, что нейролептические препараты в ряде случаев суммируют свое действие с морбидными негативными изменениями церебрального метаболизма и психической деятельности.

В каждом конкретном случае клиническая картина побочных эффектов антипсихотической терапии индивидуальна, в силу специфики воздействия нейролептиков на медиаторный обмен [Спивак Л.И. с соавт., 1988]. Согласно

DSM-IV (по Д.И. Малину, 2001) среди экстрапирамидных побочных эффектов

35

нейролептиков выделяют паркинсонизм, острую дискинезию, акатизию, поздние дискинезии.

Нейролептический паркинсонизм многими авторами рассматривается, как наиболее частое осложнение у больных, принимающих нейролептики, и

встречается в 10−75% случаев, в 2 раза чаще у женщин [Hardie A.J., Lees A.J., 1988]. Возникновение данного синдрома А.М. Вейн с соавт. (1981) связывали со снижением активности дофаминергической системы и повышением активности холинергической системы. Значительно угнетение серотонинергической и ГАМК-ергической систем [Шацберг А.Ф. с соавт., 2014]. Клинически нейролептический паркинсонизм характеризуется тремором покоя, акинезией или гипокинезией, повышением пластического тонуса скелетной мускулатуры,

микрографией. В течение нескольких часов, либо дней быстро нарастает симптоматика со своеобразным «расслоением» − преобладанием пластического тонуса мышц лица, шеи, верхних конечностей, когда мышечной гипертонии предшествует оживление сухожильных рефлексов, вариабельность тремора по частоте и амплитуде, редукция симптомов после отмены препарата [Флейс Э.П.,

1970; Малин Д.И. 2000]. Т.Н. Ветохина с соавт. (2006) считают, что гипокинезия при нейролептическом паркинсонизме доминирует над ригидностью, а тремор характеризуется симметричностью. В.Л. Голубев с соавт.(2000) указывают на частую связь симптомов нейролептического паркинсонизма с гиперкинезами,

оральной области, дизартрией. Здесь часта аггравация [Marti-Masso J.F., 1996].

Как и при любом треморе, при нейролептическом паркинсонизме повышена чувствительность проявлений к эмоциональным стимулам, тревоге, повышенному вниманию, напряжению [Вейн А.М. с соавт., 1981].

Острые или ранние дискинезии обычны для первых 5-10 дней терапии классическими нейролептиками и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического характера [Арана Д., Розенбаум Д.,

2004]. Риск возникновения выше у мужчин моложе 40 лет. Острая мышечная ригидность, спазмы чаще всего локализованы в шее, лице, мускулатуре глаз

36

(окулогирные кризы). Встречаются опистонус, диспное. Иногда у больных появляется ощущение, что язык увеличился, не помещается во рту, что ведет к нарушениям речи, дыхания. При острых дистонических реакциях часты болевые ощущения, вегетативные реакции, чувство страха, тревога, возбуждение

[Бурдаков А.Н. с соавт., 2007; Arana C.W. et al., 1988; Fleischhucher W.W. et al., 1990, Street J.S., 1996]. Э.П. Флейс (1994) выдвинул предположение о многоуровневой локализации воздействия нейролептических средств на церебральные структуры и предложил обозначить сложные двигательные акты в рамках акатизии как паракинезы. Часто двигательные нарушения в рамках острых дискинезий носят истероформный характер с изменением выраженности в зависимости от эмоционального фона больного, и двигательные расстройства могут сниматься внушением, описаны истерические припадки подобные

«классическим» [Деникер Д., 1984; Delay D., Deniker P., 1963], с передачей двигательных нарушений от одного больного другим, в рамках психологической индукции [Кемпински А., 1975]. Обнаруживается сходство изменений в холинергической системе при приёме нейролептиков и истерическом неврозе

[Востряков В.М., 1974; Ушаков Г.К. с соавт., 1985]. Истерические реакции протестного типа часто предшествуют формированию критических состояний,

развившихся вследствие нейролептической терапии [Андреев А.С., Третьяков А.В., 2006].

С позиции биопсихосоциальной концепции, наибольшего внимания среди гиперкинетических расстройств заслуживает акатизия, субъективно переживаемая больным и клинически проявляющаяся, как неусидчивость со стремлением постоянно менять положение тела, ощущение «беспокойства» в ногах, требующее постоянного движения [Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999]. Возникновение акатизии связывается с сочетанием повышения активности норадренергической и блокадой дофаминергической медиаторных систем под действием нейролептиков [Mignot G., 1982]. Ощущение «беспокойства» в ногах трудно дифференцируется больными и описывается, как чувство натянутости мышц, жжение, зуд,

37

покалывание, болезненность [Ondo W.G., Jancovic J., 1996]. Акатизия, или

«синдром беспокойных ног» [Аверьянов Ю.Н., Подчуфарова Е.В., 1997],

возникающая при нейролептической терапии, по мнению Ф. Дж. Яничака с соавт. (1999), должна дифференцироваться с ажитацией, обусловленной психическим заболеванием, не контролируется волевыми актами. Акатизия является одной из основных причин отказа больных от антипсихотической терапии [Fleischhucker W.W. et al., 1990]. Часты тревога, беспокойство, уменьшающиеся при движении

[Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; O'Keeffe S.T., 2003]. Больные могут испытывать чувство невыносимости и мучительности своего состояния

[Авруцкий Г.Я. с соавт., 1976]. С.Г. Жислин (1962) описывал возникающее у больных под действием нейролептиков чувство тревоги, тоски, собственной психической измененности, которые воспринимались, как близкие к соматическому заболеванию ощущения со стремлением освободиться от них, как от чего-то чуждого. Акатизия иногда сочетается с дискинезиями или с появлением внезапного плача, истерическими рыданиями с просьбами прекратить лечение [Гурович И.Я., Аршавский В.В., 1967]. В ряде случаев при акатизии отмечается акайрия, заключающаяся в назойливости, навязчивости,

прилипчивости, что объясняется рассогласованием моторной и вербальной инициативы при общей психической ригидности [Гурович И.Я., 1970; Блейхер В.М., Крук И.В., 1995]. Больной задает одни и те же вопросы, хотя ранее получил на них ответы, обращается к врачу, окружающим с одинаковыми просьбами.

Основной особенностью поздней дискинезии является её возникновение через определенное время после начала нейролептической терапии (от нескольких недель до нескольких лет), резистентность к корректорам-

холинолитикам [Gardos G., 1994]. Наблюдается у 0,5-40% больных получающих терапию типичными нейролептиками, чаще у женщин старше 40 лет при повышении дозы используемых препаратов [Ko G.N. et al., 1989; Casey D.E., 1996]. Отмечаются хореоформные и атетоидные гиперкинезы, торсионная дистония, миоклонии, расстройства ритма дыхания. Часто вовлекаются круговые

38

мышцы рта, мышцы мягкого неба и языка [Bardos N., 1992]. Поздняя дискинезия может существовать с другими побочными эффектами нейролептической терапии

[Bitton V., Melamed E., 1984].

Накопление данных о феноменологии неврологических проявлений побочных эффектов нейролептической терапии привело к созданию различных классификаций, среди которых ранее была распространена классификация J. Deilay u P. Deniker (1961) (по Г.Я. Авруцкому, А.А. Недуве, 1988), выделяющая акинето-гипертонический, гиперкинето-гипертонический, гиперкинетический и дискинетический синдромы, где наряду с неврологическими нарушениями описаны и психопатологические изменения, связанные с приемом нейролептиков.

Побочные эффекты терапии нейролептиками, чаще формируются у детей,

женщин, больных пожилого возраста [Шахматов Н.Ф., 1996; Мосолов С.Н., 1996;

Klеin R.G., Slomkowski С., 1993; Jeste D.V. et al., 1999]. Часто их появлению способствует наличие церебрально-органической недостаточности [Пивень Г.Н.,

1998], либо соматического неблагополучия [Райский В.А., 1988]. Значимое место здесь занимает состояние гипоксии [Белiнський О.В., 2011].

Побочные эффекты нейролептической терапии могут проявляться сенсорными нарушениями – расстройствами тепловой, тактильной чувствительности [Classen W., Loux G., 1988]. Встречаются нарушения аккомодации, рост внутриглазного давления [Гольдовская И.Л., 1987].

Опасным для жизни больных осложнением является нейролептический злокачественный синдром, приводящий к смерти в 20% случаев [Murrau J.B.,

1987; Кeck P.E. et al., 1991]. Он может возникать при приеме различных нейролептиков, включая и атипичные [Цыганков Б.Д., 1997]. В патогенезе играют роль аутоиммунные механизмы [Малин Д.И., Костицин Н.В., 1996], блокада дофаминовых рецепторов мозга, ведущая к угнетению функций дофаминергической системы, интенсификации теплопродукции с повышением тонуса скелетной мускулатуры и констрикции кожных сосудов, что затрудняет

39

теплообмен [Кекелидзе З.И., Чехонин В.П., 1997; Малин Д.И. с соавт., 1998; Olmsted T.R., 1988].

Достаточно часто при проведении нейролептической терапии встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотония,

ортостатические реакции вплоть до коллапса, аритмии, что связывается с адренолитическим действием антипсихотиков, нарушениями ионного обмена

[Дробижев М.Ю., 2004]. Воздействие нейролептиков может вести к появлению тромбоэмболий, которые являются основной причиной внезапной смерти психически больных [Bhatia M.S., et al. 1986]. Вызванные действием нейролептиков гепатиты встречаются у 0,02-0,03% больных, преимущественно получающих препараты фенотиазинового ряда [Райский В.А., 1988].

Гепатотропное действие нейролептиков и их влияние на гемопоэз в форме лейкопении проявляется у 10-15% больных [Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999], иногда

– агранулоцитоза, чаще возникающего у пациентов при лечении клозапином

[Alvir J.M.S., et al. 1993; Chendarra K.N.R. et al., 1996]. С блокадой нейролептиками центральных и переферических М-холинорецепторов связаны сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания (чаще у мужчин) [Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999]. Полидипсия у больных шизофренией описана как проявление клиники психического расстройства, и как побочный эффект нейролептической терапии [Barjau J.M., Chinchilla A., 2000; Edvards I.R., Aranson J.K, 2000], и связана с дизрегуляцией секреции антидиуретического гормона вследствие дисбаланса в катехоламинергических системах [Мосолов С.Н., 1995],

в частности, с гиперактивностью дофаминергической системы [Vergheаse C., 1996].

С введением в практику атипичных антипсихотиков актуализировалась проблема метаболических эндокринных нарушений [Мосолов С.Н., Кабанов С.О.,

2003], в форме расстройств липидного обмена с увеличением массы тела;

метаболизма глюкозы с развитием сахарного диабета 2 типа; повышения синтеза пролактина с репродуктивными расстройствами. Повышение массы тела

40

наблюдалось и при использовании нейролептиков первого поколения [Таллер Б.М., 1986]. Данный побочный эффект при терапии атипичными антипсихотиками связывают с сочетанной блокадой серотониновых (5НТ2),

дофаминовых (D2) и гистаминовых (Н1) рецепторов [Wirshing D.A., et al., 1999].

Резистентность к инсулину, подавление ß-клеток поджелудочной железы ведут к увеличению массы жировых тканей [Yarici K.M., et al., 2000], причем начальная транзиторная непереносимость глюкозы примерно у 30% больных формирует сахарный диабет 2 типа [Henderson D.C., et.al., 2000]. Рост секреции пролактина формирует нарушение репродуктивных функций (нарушения менструального цикла, бесплодия, аноргазмии, галакторреи у женщин, либо гинекомастия,

размягчение яичек, снижение либидо, олигоспермия, импотенция у мужчин) [Горобец Л.Н. с соавт. 2003]. Гормоны участвуют в формировании бессознательной мотивации, эмоциональных реакций, что значимо в терапии шизофрении [Белкин А.И. с соавт., 2000].

Психические нарушения, возникшие как побочные эффекты нейролептической терапии, связаны с фармакогенными нарушениями в различных сферах [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988], взаимодействуют с морбидными проявлениями, в конечном счете, формируя клиническую картину болезни [Reinolds G.P., 1989].

Важно воздействие нейролептиков на нейрокогнитивный дефицит,

встречающийся у 94% больных шизофренией и 16% их родственников [Park S. et al., 1995]. Нарушения памяти с дискоординацей хранения и использования запасов информации, внимания, исполнительных функций проблемно-

решающего поведения, умеренного снижения интеллектуальных функций постоянны для больных шизофренией [Аведисова А.С., Вериго Н.Н., 2002; Gold J.M., Harvey P.D., 1993].

При приёме типичных нейролептиков экстрапирамидные нарушения и седативные эффекты затрудняют моторные и речевые функции, ослабляют внимание [Кабанов С.О., 2007, King D.J., 1990]. Корректоры-холинолитики