Dissertatsia_DG_Semenikhina

41

неблагоприятно воздействуют на функции памяти [Крылов С.С., 1999, Салихова Н.В. с соавт., 2001], обладают эйфоризирующим действием и способны вызвать пристрастие [Шабанов П.Д., 2002, 2008]. Атипичные нейролептики в ряде случаев улучшают когнитивные показатели больных шизофренией [Яничак Ф.Дж. с

соавт., 1999; Арана Д., Розенбаум Д., 2004]. Тяжелым осложнением, связанным с холинолитическим действием нейролептиков, корректоров-холинолитиков и трициклических антидепрессантов, является холинолитический делирий [Нельсон А.И., 2000; Jankovic J., 1995, Turjanski N., Lloyd G.G., 2005].

Вопрос о возникновении депрессии под влиянием антипсихотиков остаётся открытым из-за отсутствия доказательств, является ли она морбидной структурой,

либо следствием истощения баланса катетохоламинов при терапии, или реакцией личности на болезнь и её вероятные последствия [Барроус Г.Д., Норман Т.Р.,

2001].

Побочные эффекты нейролептической терапии снижают качество жизни больных шизофренией [Шмуклер А.Б., 1996, Ястребов В.С., Солохина Т.А., 2003]

и являются основными причинами прекращения терапии [Hofler A., 2004]. При ранжировании неблагоприятного воздействия побочных эффектов препаратов больные на первое место ставят экстрапирамидные нарушения, на второе − гиперседацию, на третье – увеличение массы тела и на четвертое – сексуальную дисфункцию [Angermeyer M.C., 2004]. При этом для некоторых больных шизофренией манифестация психоза более предпочтительна, чем побочные эффекты терапии [Duer A.R., Bloch S., 1987]. Появление антипсихотиков с редкими и малыми по интенсивности экстрапирамидными побочными эффектами снизило количество отказов от психофармакотерапии незначительно [Мосолов С.Н., 2002; Small J. et al.,1997]. Отсюда следует, что соблюдение режима приёма лекарственных средств – одна из основных проблем лечения больных шизофренией [Любов Е.Б., 2001]. Выделяются следующие разновидности несоблюдения лекарственного режима:

42

1.Отказ от приёма психотропных средств с полным игнорированием предписаний врача [Goswami S., 2004].

2.Самостоятельное изменение режима лечения [Hayashi N. et al., 2000]:

а) Измерение временных рамок – эпизодический, или спорадический приём препарата «по состоянию» и как средства «скорой помощи».

б) Нарушение режима дозирования – повышение дозировки «для надёжности»,

способное вызвать интоксикацию, многократное дробление либо снижение дозировки, играющее роль активного плацебо.

в) Избирательный приём − некоторые препараты исключаются из схемы, либо добавляются в нее (злоупотребление корректорами, бензодиазепинами,

приверженность одной схеме лечения, когда назначенная терапия со временем снижает свою эффективность [Бугрова И.И., 2007].

С позиции биопсихосоциальной концепции особо значимо взаимодействие в системе врач – больной [Кемпински А., 1998; Холмогорова А.Б., 2002, Freedman A.M., 1995]. Здесь можно выделить:

1. Adherence – приверженность, строгое выполнение требований, правил лечебных мероприятий. 2. Concordance – согласие больного с лечением при пассивной установке в форме непротивления лекарственным воздействиям.

3. Complaince – осознанное выполнение рекомендаций врача [Кабанов М.М.,

1997], что в наибольшей степени связана с критичностью к заболеванию.

Идентифицировано около 250 факторов, определяющих уровень комплайнса

[Fenton W.S. et al. 1997, Donohoe G., 2001; Holzinger A., 2002; Kоmpman O., 2002].

В рамках биопсихосоциального подхода данные факторы могут быть разделены на три группы: биологические (в первую очередь, побочные эффекты терапии),

социокультуральные (стигматизация, аутостигматизация, макро- и

микросоциальная поддержка, организация лечебного процесса). В альянсе врач – больной для пациента, страдающего шизофренией, не столько важны профессиональные, сколько морально-этические черты личности [Лапин И.П.,

2001], доступность психиатра [Любов Е.Б., 2001]. Предиктором недостаточности

43

комплайенса служит когнитивное снижение и психопатоподобное поведение в состоянии ремиссии [Tattan T., 2001].

Нейролептики недостаточно нивелируют тревогу, как в структуре заболевания, так и побочных эффектов терапии, могут усиливать ее, поскольку отчётливое антистрессовое действие проявляется только в больших дозах при развитии общей заторможенности, а транквилизирующее – в узком диапазоне доз

[Вальдман А.В., 1979]. Возникновение тревоги связывается с антагонизмом нейролептиков к рецепторам гамма-аминомасляной кислоты [Абрамец И.И.,

Комиссаров И.В., 1983].

Для увеличения диапазона психофармакологического воздействия на морбидные структуры часто используется комплексное назначение психотропных средств различных фармакологических групп, причем комбинация нейролептиков и транквилизаторов является одной из наиболее распространенных [Вальдман А.В., Александровский Ю.А., 1987].

Использование транквилизаторов бензодиазепинового ряда в комплексной терапии шизофрении потенцирует действие нейролептиков, снижает эмоциональную напряженность у больных, способствуют стабилизации сна.

Увеличивая активность ГАМКергических систем, транквилизаторы-

бензодиазепины снижают выраженность экстрапирамидных нарушений,

возникших как побочные эффекты нейролептической терапии, акатизии, тревоги,

в том числе индуцированной приемом нейролептиков [Авруцкий Г.Я. с соавт.,

1990]. Действие транквилизаторов способствует снижению эмоционального напряжения, связанного с психотравмой госпитализации и лечения в психиатрическом стационаре, в некоторых случаях уменьшают выраженность истероформных компонентов клинического комплекса побочных эффектов нейролептической терапии, что, в конечном счете, способствует адаптации больных к условиям антипсихотической терапии. При этом эффекты транквилизаторов-бензодиазепинов могут вести к снижению когнитивных функций [Boyer P., 1988], развитию патологического пристрастия. Учитывая

44

антипаркинсоническое, нивелирующее экстрапирамидные нарушения и улучшающее когнитивные функции фармакологическое действие препаратов с ноотропной активностью, а также исходя из их общего метаболического влияния на церебральные структуры использование ноотропов в комплексной терапии психотических расстройств практикуется достаточно долгое время, открывая значительные перспективы. Ноотропные препараты достаточно широко используются для коррекции побочных эффектов нейролептической терапии, но в некоторых случаях действие ноотропов сопряжено с экзацербацией психотической симптоматики, стимуляцией тревоги, и не всегда сравнимо с действием корректоров-холинолитиков и других препаратов с корригирующей активностью [Авруцкий Г.А., Недува А.А., 1988; Ковалев Г.В., 1990; Зимакова И.Е. с соавт., 1993; Sikora J. et al., 1981; Noorbala A.A. et al., 1999]. Однако учитывая разноплановое воздействие типичных нейролептиков на медиаторный обмен, другие церебральные биохимические процессы следует предположить наличие, помимо терапевтического действия, дезорганизующее влияние на процессы, формирующие нейропластичность, что частично подтверждается литературными данными [Живолупов С.А., Самарцев И.Н., 2009; Говорин Н.В.,

Васильева А.И., 2011]. Кортексин, обладая мощным ноотропным,

нейрометаболическим действием, оказывает благоприятное влияние при состояниях, связанных с гипоксией, нарушениями двигательной активности,

сомато-вегетативными расстройствами различной природы [Алешина Н.В. с

соавт., 2007].

Ранее нами проводилось исследование мебикара в комплексной терапии параноидной шизофрении, и было выявлено, что препарат оказывает подавляющее действие на эстрапирамидные нарушения, тремор, акатизию,

вегетативные дисфункции, возникшие вследствие нейролептической терапии

[Зимакова И.Е. с соавт., 1986]. Мебикар обладает широким терапевтическим окном и не увеличивает токсическое действие нейролептиков [Зимакова И.Е. с

соавт., 1988]. Корригирующая активность мебикара связывалась с его

45

антигипоксическим, ГАМК-миметическим действием, адресованным, в основном,

кметаботропным рецепторам и серотонинпозитивной активностью, что

Терапевтической мишенью психотропных средств при лечении шизофрении,

в основном, является продуктивная симптоматика [Арана Д., Розембаум Д.,

2004]. Клиническая динамика шизофренического процесса видна по мере нарастания негативной симптоматики. Традиционно к негативным симптомам относят затруднения мышления, нарушения внимания, снижение психической активности, растерянность [Кронфельд А.С., 1940; Мелехов Д.Е., 1963; Вовин Р.Я. с соавт., 1991; Снежневский А.В., 1972, 2001; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008]. Точного разграничения между негативными и позитивными симптомами при шизофрении по причине их взаимосвязанности не существует [Andersen N., 1985].

G. Huber (1983) ввиду сложности дифференцировки проявлений активного психопатологического процесса и шизофренического дефекта ввел понятие базисных нарушений. Данная концепция предполагает, что базисные нарушения являются первичными переживаниями больных, отражающими процесс патологических изменений, происходящих в церебральных структурах. Они включают в себя недостаток тонуса, снижение силы побуждений и их разнообразия, ангедонию, уменьшение толерантности к психическим и физическим нагрузкам, общее снижение активности, когнитивные расстройства в форме истощаемости внимания, фиксационных функций памяти, вегетативные нарушения. Базисные синдромы встречаются в продромальный и постпсихотический периоды. Основным критерием, позволяющим выделить вышеуказанные нарушения, как дефектообразующие, является не их психопатологическое содержание, а стойкость и резистентность к терапии [Ebel H. et al., 1989].

46

С данных позиций представляет интерес концепция первичных и вторичных негативных нарушений [Carpenter et al., 1985, 1988]. Первичные негативные симптомы мало зависимы от внешней обстановки, связаны с редукцией энергетического потенциала [Conrad K., 1959], обусловленного генетико-

биохимическими изменениями. За счет взаимодействия первичных и вторичных негативных нарушений на любом этапе течения заболевания может меняться их суммарная выраженность, сочетание с продуктивной симптоматикой [Сонник Т.Г., Милявский В.М.. 1996]. Реализация вторичных негативных симптомов определяется способом защиты от перегрузки лишними стимулами; следствием неблагоприятных эффектов нейролептической терапии, снижения стимулирующего влияния среды – госпитализма, монотонной терапии седативными нейролептиками, включением депрессивных нарушений [Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983]. Вторичные негативные симптомы напрямую не связаны с эндогенным процессом, доступны терапевтическому воздействию,

носят адаптивный характер, формируя болезненно измененную личность,

строятся на основании индивидуального опыта пациента [Вовин Р.Я. с соавт.,

1991].

Все большее внимание акцентируется на появлении клинически значимых негативных симптомов после первой госпитализации [Gallohofer B., 1995; Addington J. et al., 2003], когда клиника параноидной шизофрении меняется после первого поступления в психиатрический стационар. В.С. Чудновский (1985) писал об изменении восприятия болезни при повторных госпитализациях по сравнению с первичной. После выписки из психиатрического стационара у большинства больных улучшается психологический статус, сочетаемый с изменением социальных установок, десоциализацией, сужением круга контактов, трудностями возвращения к труду [Sziykowicz J.K., 1977; Waryszak Z., 1982].

Подобные нарушения близки к односторонней биологической модели болезни и лечения, когда происходит возврат к болезни в ситуации приема психотропных средств, поскольку пациент встает перед необходимостью

47

самостоятельного решения социальных проблем [Вид В.Д. 2001]. При данных изменениях число госпитализаций без согласия больных параноидной шизофренией, повторно поступающих на стационарное лечение уменьшается более чем вдвое [Hernacka B., Zakowska-Dabrowska T., 1973].

У многих больных шизофренией при повторной госпитализации снижается выраженность психотических симптомов, но нарастает уровень агрессивности

[Morgan D.W. et al., 1968]. A. Fanous et al. (2001) полагает, что негативные нарушения зависят от личностно-этиологических факторов, в том числе связанных с реакцией на болезнь. После выписки и стабилизации процесса на социальную адаптацию больных влияют преморбидные характеристики;

социальные позиции до начала болезни; характер жизненных ситуаций;

особенности отношений и условий семейно-трудового окружения; адекватность социальной поддержки [Висневская Л.Я., Худавердиев В.В., 2000]. Клинически реакции на госпитализацию у больных параноидной шизофренией носят разноплановый характер − недифференцированное психомоторное возбуждение,

депрессивные, параноидные реакции, регрессивные проявления в форме пуэрилизма, псевдодеменции [Шумаков В.М., 1966; Ильинский Ю.А., 1972;

Berrior G.E., 1986; Siris S.G., 2000]. Интенсивность реагирования на психотравмирующие факторы в большей степени имеет зависимость от значимости для больного психотравмирующей ситуации, чем от выраженности морбидного дефекта [Шумаков В.М., Свирновский Я.Е., 1982].

Особого внимания заслуживают истероформные реакции у больных шизофренией. Э. Кречмер (1998) считал истерические механизмы непатологическими инстинктивными формами поведения с реализацией,

зависящей от личностных установок. Многие исследователи, в том числе и В.П.

Осипов (1931), писали о близости истерии и шизофрении, рассматривая их клиническими проявлениями дисгармонии, несогласованности, расщепления функций мозга. С.И. Гольденберг (1937) полагал, что истерические реакции при шизофрении носят компенсаторный характер, когда в условиях эмоционального

48

снижения истерическое поведение позволяет сгладить усугубляющуюся

эмоциональную уплощенность.

Сточки зрения современных исследований истерических реакций при шизофрении считается, что прогредиентность процесса опосредует монотонность, «оскольчатость», потерю эмоциональной живости данных психопатологических проявлений [Смулевич А.Б., 1987; Семке В.Я., 1988].

Спозиции биопсихосоциальной концепции представляет интерес анализ истероформных реакций больных шизофренией в период нейролептической терапии. Подобные реакции появляются в начале курса антипсихотической терапии [Гурович И.Я., Аршавский В.В., 1967; Гурович И.Я., 1970; Деникер Д.,

1984]. Delay J., Deniker D. (1963) описывали двигательные нарушения с крупноразмашистым тремором, классическими истерическими припадками,

псевдопараличами, возникавшими в ответ на действие незначительных раздражителей, снимавшимися посредством гипноза. Описано психогенное усиление неврологических побочных эффектов нейролептиков, формирующихся под влиянием фиксации внимания на их проявлениях. А. Кемпински (1975)

описано взаимное индуцирование больных двигательными синдромами истерического характера в условиях психиатрических отделений, когда у больных, не получавших нейролептики появлялись двигательные расстройства,

подобные нарушениям, возникающим как побочные эффекты антипсихотической терапии.

Помещение в психиатрический стационар является критическим жизненным событием, требующим реорганизации структуры человек − окружающий мир,

сопровождающееся аффективными реакциями [Filip S.H., 1990]. Ю.А.

Александровский (1992) указывает на снижение критики к происходящему в экстремальных ситуациях. Ф.Е. Василюком (1984) описаны возможности поведения личности в экстремальных условиях «не ради чего-то», а «вследствие чего-то», несмотря на то, что поведение в подобных условиях более не организуется целью и теряет статус психологического действия, но сохраняет

49

статус средства разрешения ситуации. В сознании остается связь между поведением и его мотивом с надеждой на благоприятное разрешение ситуации.

Наряду с психотическими переживаниями у больных возникает осознание госпитализации и лечения, ощущение неопределенности, утраты сложившихся контактов, семьи, жизненных целей, невозможность самореализации, ожидание социальной стигматизации. Возникает необходимость интеграции в новой среде,

что часто связано с изменением двигательной активности [Шимригк К., 1996].

Стресс-индуцированные дезинтегрированные двигательные реакции у больных шизофренией формируются достаточно легко [Теплицкая Е.И., 1983].

Значительна роль двигательных актов в регуляции общения между людьми

[Запорожец А.В., 1986]. По мнению Э. Кречмера (1998), некоторые истерические реакции носят инстинктивный характер и возникают в ситуациях, опасных для существования «Я». В то же время А. Якубик (1982) отмечал, что реактивное поведение базируется на приобретенных рефлексах и навыках, в меньшей степени

− на безусловной рефлекторной деятельности. При реакциях на госпитализацию у больных шизофренией, получающих нейролептическую терапию, имеет место взаимодействие знаний о статусе психически больного и рефлекторных реакциях,

связанных с ощущением потери своего «Я», места в окружающем мире и необходимости интеграции в новое состояние и окружение. Данная ситуация разворачивается при ослаблении всех компонентов адаптивных поведенческих реакций [Коцюбинский А.П. с соавт., 2004].

психосоматические корреляции [Полищук И.А., Булахова Л.А., 1981], что распространяется на соматический статус больных. Об изменении соматической реактивности больных шизофренией писал Г.Ю. Малис (1959). От 34 до 45%

больных шизофренией обнаруживают активно протекающие соматические заболевания [Hemmings G., 1981, Koran L.M. et al., 1989]. Часть данной патологии

50

является следствием длительной психофармакотерапии и в 50% случаев не диагностируется [Koranyi E.K., 1980, Johnson D.A.W., 1981]. Среди больных шизофренией наиболее распространена гипертоническая болезнь [Морозов В.Д.,

2000]. Соматическое и психическое заболевания взаимно влияют на клинические и психолого-психопатологические проявления друг друга [Жислин С.Г., 1965,

Добжанский Т., 1973; Барденштейн Л.М., Пивень Б.Н., 2008]. Больные шизофренией с преобладающей дефицитарной симптоматикой имеют общие особенности соматического статуса: внешне старше календарного возраста,

снижен тургор кожных покровов, вес тела, деформирована осанка с наклоном чаще вправо, головы – вперед, подъёмом плеч, искривлением позвоночника вправо или влево, мышцы гипотрофичны. У 50% больных наблюдается полуптоз со снижением размеров глазных щелей [Яцков П.Л., Яцков Л.П., 2000].

Стандартизированные показатели смертности от заболеваний органов кровообращения, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии у больных шизофренией выше, чем среди психически здоровых, что связывается со снижением качества лечения сопутствующих соматических заболеваний [Brown S. et al., 2000]. Смертность больных шизофренией от соматических заболеваний сравнима со смертностью при сахарном диабете [Brown S. et al., 1997; Abdelmalva N., Mitсhel A.J., 2007]. В качестве причин высокой смертности рассматривается общее снижение реактивности организма, связанное с генетическими факторами и длительно проводимой терапией антипсихотиками [Бурлаков А.В., 2006;

Кальвин И.Б. с соавт., 2006; Прощенко И.В., 2008], несвоевременное обращение больных за помощью, ввиду анозогнозии, аутистического отрыва от реальности,

отчуждения сознания собственного тела [Бочарова М.В., 2007; Смулевич А.Б. с

соавт., 2007], нарушений телесной перцепции [Воскресенская А.Б., 2007].

Е.М. Райзман (1998) выделил 2 типа нарушений восприятия телесного образа при шизофрении, которые могут вести к аберрации восприятия соматической патологии: инкорпорация окружающего мира или включение его в картину «Я» и

рассеивание в нем телосложения с размыванием границ телесного образа. Часто