Dissertatsia_DG_Semenikhina

111

взаимоотношения негативных расстройств при шизофрении и апатических

включений во внутреннюю картину соматического заболевания.

В первую группу (n=37) отнесены пациенты с меньшей выраженностью

негативных расстройств (средний балл по PANSS=24,41±1,4; процентиль –

79±2,6). Здесь представлены следующие типы отношения к болезни:

ипохондрический + апатический + паранойяльный;

тревожный + апатический + паранойяльный;

эгоцентрический + апатический + паранойяльный;

дисфорический + апатический + паранойяльный;

тревожный + меланхолический + апатический;

тревожный + апатический + ипохондрический.

Во вторую группу (n=23) отнесены пациенты с большей выраженностью

негативных расстройств (средний балл по PANSS=34,87±2,6; процентиль –

99±0,8).

Здесь представлены следующие типы отношения к болезни:

апатический;

тревожный + апатический;

меланхолический + апатический;

ипохондрический + апатический.

Таким образом, во второй группе выраженность негативных личностных

расстройств была достоверно выше (p<0,05), эмоциональное снижение

опосредовало большую выраженность апатического компонента в восприятии

соматического заболевания (типы отношения либо «чистые», либо «смешанные»).

Проанализировано отношение больных к коррекции соматических

нарушений (таблица 8).

112

Таблица 8

Отношение больных параноидной шизофренией к методам коррекции соматических расстройств (оценка

по методу Дембо-Рубинштейн в модификации Т.М. Габриял, 1972)

→ «7 баллов» − метод идеально подходит.

Данные, представленные в таблице 8, демонстрируют заинтересованность больных в лечении имеющейся у них патологии внутренних органов. Пациенты в большей степени испытывали потребность в лечении соматического заболевания,

нежели психического, выносили суждения об эффективности различных методов коррекции соматических нарушений, независимо от выраженности позитивной или негативной симптоматики (соответственно 77,5±6,6% (n=31) пациентов группы с преобладанием позитивной симптоматики и 81,7±4,6% (n=68) − с

преобладанием негативной − в отношении соматотропной терапии, как наиболее распространенного метода). Отказы от соматотропной терапии носили единичный характер, что позволяет сделать вывод об ином отношении к лечению соматической патологии в сравнении с психической.

Представленные в данной главе результаты показывают, что больные параноидной шизофренией различным образом оценивают имеющуюся у них соматическую и психическую патологию и терапию данных нарушений, что соотносится с превалирующими в настоящее время социальными установками на разделение психической и соматической патологии. Подобное различие в оценке с биопсихосоциальных позиций может быть представлено, как влияние социального компонента заболевания на его индивидуально-психологические и биологические составляющие.

113

Таким образом, у больных параноидной шизофренией с коморбидной соматической патологией имеются различия в интерпретации соматического и психического заболевания, отношении к их клиническим проявлениям и лечению:

а) Не выявлено достоверных различий в оценке тяжести соматического заболевания и его отдельных симптомов, тогда как психическое заболевание и его отдельные проявления оцениваются с разной степенью критичности в

зависимости от социальной приемлемости.

б) Основными причинами соматического заболевания пациентами

рассматривались: психофармакотерапия, стрессовые ситуации, госпитализация в психиатрический стационар и психическое заболевание. Бредовое толкование этиологии соматической патологии (оккультное влияние, негативное постороннее

симптоматики соотносилась со смешанными типами отношения к соматической

болезни с апатическими компонентами, меньшая выраженность негативной

симптоматики – с диффузными типами отношения с паранояльными компонентами.

г) Выявлена актуальная потребность пациентов в получении терапевтической помощи: высоко оценивалась как фармакотерапия, так и немедикаментозные методы коррекции соматической патологии.

В отношении терапии психопатологических нарушений обнаружено ранжирование: низки оценки психофармакотерапии (наименее приемлемы

немедикаментозные методы лечения (психотерапия, фитотерапия, физиотерапия).

Получение помощи в области психического здоровья наименее желательно от психиатров, более желательно – от психотерапевтов и психологов.

114

Глава 4: ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОБОЧНЫХ

ЭФФЕКТОВ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ ПЕРВОЙ И ПОСЛЕДУЮЩИХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯХ

БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Отношение больных параноидной шизофренией к терапии

психофармакологическими препаратами определяет степень комплайентности, в

том числе и отказ от лечения, что ведет к усугублению клинических болезненных проявлений и неблагоприятным социальным последствиям. Установки к лечению

по мере развития заболевания, а также накопления опыта социальных

взаимодействий в условиях психического заболевания претерпевают определенную динамику. Известно, что психическое состояние больных параноидной шизофренией меняется при повторных госпитализациях, когда клинические проявления становятся менее демонстративными, возрастают диссимулятивные тенденции.

Исходя из неразделимости социальных и индивидуальных представлений о болезни и ее лечении видится важным изучение клинических проявлений комплекса побочных эффектов терапии антипсихотическими препаратами при первой и последующих госпитализациях, когда значимо меняются биопсихосоциальные характеристики пациентов.

Для исследования данного вопроса необходимо учитывать:

а) Воздействие нейролептиков на проявления психического заболевания, в том числе и психопатологическую интерпретацию их действия.

б) Собственно психотропные, неврологические, соматические побочные эффекты антипсихотических препаратов.

в) Отношение пациента к факту заболевания и его лечения, включая побочные эффекты терапии.

115

г) Отношение микро- и макросоциального окружения больного к лечению психопатологических нарушений и проявлениям как собственно заболевания, так и побочных эффектов терапии.

Поскольку любое патологическое состояние оказывает негативное психогенное действие, проявления вышеуказанных факторов опосредованы степенью их психотравмирующего влияния на пациентов.

С целью изучения влияния психогенных факторов на клинические проявления побочных эффектов антипсихотической терапии по мере развития заболевания и адаптации к нему наблюдалось 339 больных параноидной шизофренией, со средним возрастом 27,3±8,6 лет, из них мужчин − 221, женщин

− 118. Средняя длительность заболевания − 7,8±2,4 лет.

Все пациенты разделены на 2 группы:

первично госпитализированных − 157 человек (мужчин − 89, женщин −

68);

госпитализированных второй и более раз − 182 человека (мужчин −

132, женщин − 50).

Вкачестве психотравмирующих факторов рассматривались: госпитализация

впсихиатрический стационар с вытекающей из нее социальной изоляцией,

назначение нейролептической терапии с наличием побочных эффектов, осознание факта наличия психического заболевания с последующим изменением макро- и

микросоциального окружения.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический с использованием клинического наблюдения за состоянием больных,

интервьюирования на основе составленных анкет, анализа анамнестических сведений. Для количественных оценок симптомов побочных эффектов терапии использовались широко распространенные «Шкала оценки экстрапирамидных симптомов» (ESRS) [Chouinard G. et al., 1980] и «Шкала лекарственно вызванной акатизии» [Barnes T.K., 1989].

116

Для изучения «функциональных», истероформных проявлений в клинической картине экстрапирамидных нарушений, возникших как побочные эффекты нейролептической терапии, нами был составлен список их наиболее значимых клинических проявлений на основании «Методических указаний по изучению новых лекарственных средств» [Бабаян Э.А. с соавт., 1980] с

использованием рекомендованной 3-балльной шкалы.

В соответствии с задачами исследования в обеих группах наблюдаемых пациентов определялись клинические проявления экстрапирамидной симптоматики, акатизии и истероформных нарушений.

Для выявления проекции социальных позиций в отношении пребывания в психиатрическом стационаре, статуса психически больного, терапии психопатологических нарушений, в том числе и антипсихотическими препаратами, проведен контент-анализ высказываний, преимущественно жалоб,

пациентов при первичной и последующих госпитализациях. В основном использовано латентное кодирование. Подробное описание использованных в исследовании методик дано в главе 2.

Полученные в результате сравнения данные приведены ниже.

4.1. Экстрапирамидные нарушения, возникшие

как побочные эффекты антипсихотической терапии

Сравнительный анализ выраженности экстрапирамидных нарушений в структуре комплекса побочных эффектов нейролептической терапии параноидной шизофрении (по данным шкалы ESRS) представлен в таблице 9.

Как видно из представленной ниже таблицы 9, что в ситуации первой госпитализации экстрапирамидные побочные эффекты проявляются дистоническими, дискинетическими реакциями и акатизией. В случае повторных госпитализаций – паркинсонизмом. Отдельно следует отметить динамику клинических проявлений тремора, как одного из наиболее клинически значимых

117

симптомов экстрапирамидных нарушений. Выявлены статистически достоверные

различия при первичной и последующих госпитализациях.

Таблица 9

Сравнительный анализ экстрапирамидных нарушений в структуре комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии

параноидной шизофрении при первичной и повторных госпитализациях

(по данным шкалы ESRS)

При исследовании вышеописанных групп больных при помощи шкалы лекарственно вызванной акатизии выявлена тенденция к уменьшению переживания двигательного беспокойства у повторно госпитализированных больных (p<0,1). Однако глобальная оценка акатизии показывает наличие достоверных различий между пациентами с первой и последующими госпитализациями. Результаты приведены в таблице 10.

118

Таблица 10

Сравнительный анализ выраженности акатизии

в группах первично и повторно госпитализированных больных

(по данным шкалы лекарственно вызванной акатизии).

Однако различия выраженности побочных эффектов терапии антипсихотиками у больных параноидной шизофренией при первичной и повторной госпитализации не могут быть связаны с постоянным действием нейролептиков, поскольку большинство больных игнорирует их прием в амбулаторных условиях. Здесь наиболее вероятно имеет место действие индивидуально-психологических, социальных факторов, проявляющихся в изменении реакции на болезнь и лечение.

4.2. Истероформные проявления в клинике экстрапирамидных

нарушений, возникших как побочные эффекты

антипсихотической терапии больных параноидной шизофренией

Задачей, стоящей при выполнении нижеприведенной части работы явилось

изучение истероформных реакций при нейролептической терапии у больных

119

параноидной шизофренией, их динамика во время первой и последующих

госпитализаций в психиатрический стационар.

Таблица 11

Сравнение выраженности истероформных нарушений в структуре комплекса побочных эффектов антипсихотической терапии

у первично и повторно госпитализированных больных параноидной шизофренией

По данным большинства исследователей, приведенным выше,

дискинетические и дистонические реакции в начале нейролептической терапии,

как правило, при первичной госпитализации, локализуются в верхней части тела,

захватывая мышцы лица, языка, шеи, верхних конечностей. В таблице 11

приведены данные о различии выраженности истероформных реакций при первичной и повторных госпитализациях в группах наблюдаемых больных.

Различия в выраженности истероформных компонентов дискинезий мышц языка,

челюстей, губ, лица носят достоверный характер. При повторных госпитализациях явления дискинетических нарушений в скелетной мускулатуре были менее выражены и демонстративны, что подтверждает суждение, согласно которому принятие социальной роли психически больного снижает актуальность нормативности психического состояния и формирует более адаптивное для условий стационара поведение, направленное на удовлетворение потребности в выписке и прекращении лечения, что соответствует сформированному в условиях

120

болезни непродуктивному стереотипу социального поведения лица с тяжелым психическим расстройством.

Дискинетические и в большей степени дистонические реакции сопровождались выраженными болевыми ощущениями, чувством внутреннего эмоционального напряжения, тревоги. Некоторые больные криками, стонами стремились привлечь внимание окружающих к наблюдавшимся у них болезненным нарушениям. При фиксации внимания, особенно со стороны медицинского персонала, врачей реакции пациентов на дистонические явления становились более демонстративными. Больные начинали кричать, заявляли, что у них «раздираются суставы», «ломаются кости». В ряде случаев в период между приступами дистонических реакций отмечались навязчивые просьбы «дать лекарство от этих кошмарных состояний», «отменить» нейролептики, «прекратить пытки». Некоторые пациенты высказывали жалобы на постоянные неприятные тянущие боли в мышцах, которые временами мешали уснуть.

Следует отметить, что при обращении больных с жалобами на дистонические реакции к врачу или среднему медперсоналу, данные реакции, провоцировались и интенсифицировались этими жалобами. Несколько чаще дистонические и дискинетические реакции возникали в период пребывания больного в обществе других пациентов, а также во время посещений родственниками и знакомыми.

Пациенты, неоднократно находившиеся в психиатрическом стационаре, «со стажем» иногда рекомендовали первично госпитализированным пациентам с выраженными дистоническими реакциями употреблять большое количество крепкого чая, либо кофе, прием которых якобы уменьшает выраженность этих явлений. При этом обращает на себя внимание тот факт, что многими авторами, в

частности, Г.Я. Авруцким и А.А. Недува (1988), рекомендуется внутримышечное введение раствора кофеина, как одно из лечебных мероприятий при острых дискинетических реакциях. Подобные рекомендации больных могут быть расценены, как проявление индивидуальной саногенной деятельности.