Dissertatsia_DG_Semenikhina

141

часто отмечается у больных хроническим алкоголизмом в период ремиссии

[Иванец Н.Н., 2000]. «Чифир» употребляется пациентом как психоактивное

вещество в условиях отсутствия алкоголя, антиабстинентное средство, а также в период активной антипсихотической терапии и проявления побочного действия нейролептиков − как «корректор» последствий терапии эндогенного заболевания и средство стабилизации пониженного настроения. Отмечаемое пациентами увеличение контактности, повышение агрессивности, наблюдаемое у больного в период «чифирной» интоксикации, согласуется с нашими ранее проведенными исследованиями о повышении агрессивности при «чифирной» интоксикации у больных алкоголизмом [Еникеев И.Д., Семенихин Д.Г, 1981]. У больных хроническим алкоголизмом употребление чифира часто выступает как замена алкоголизации и ведет к формированию делириозных, параноидных состояний с

высоким уровнем тревожности и агрессивности.

У обследованных больных употребление «чифира» выступало, как замена

алкоголизации и, в ряде случаев, вело к формированию делириозных,

параноидных состояний, часто с высоким уровнем тревожности и агрессивности.

У 3 из 17 наблюдавшихся нами больных параноидной шизофренией,

злоупотреблявших чифиром, имела место экзацербация психопатологической симптоматики. В поведенческом плане прослеживалась эйфория со склонностью к повышению общей, часто непродуктивной активности, облегчение формирования контактов с окружающими. Кроме выше описанных проявлений на фоне приема «чифира» у больных параноидной шизофренией нами

фиксировалось снижение интенсивности нейролептического

паркинсоноподобного тремора, гипертонуса скелетной мускулатуры. Во всех случаях злоупотребление «чифиром» больными параноидной шизофренией не представляло собой изолированного проявления зависимости, поскольку было связано со стремлением снизить выраженность нежелательных болезненных

проявлений. В анамнезе выявлялась алкоголизация, злоупотребление

корректорами-холинолитиками, транквилизаторами-бензодиазепинами.

142

В качестве примера злоупотребления больным параноидной шизофренией

транквилизаторами бензодиазепинового ряда представлена следующая выписка

из истории болезни.

Больной М., 39 лет. Инвалид II группы. Поступил на стационарное лечение

5.02.2005.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения.

Родился в семье служащих вторым ребенком из трех. Сестра матери страдает эпилепсией. Отец − строгий, педантичный, часто предъявлял чрезмерно высокие требования к детям. Мать − мягкая, впечатлительная. Беременность протекала с токсикозом первой половины, по поводу которого проводилось стационарное лечение. В раннем детском возрасте отмечались нарушения сна (спал только на руках по ночам), частые диспепсические расстройства, эпизодические кратковременные подъемы температуры тела. Далее выше описанные нарушения сгладились. Болел ветряной оспой, корью, пневмонией. В 6 лет проведена аппендэктомия. Рос несколько замкнутым, с трудом сходился с другими детьми. В школу пошел с 7 лет. Учился успешно, предпочтение отдавал гуманитарным дисциплинам. После окончания школы поступил на историко-филологический факультет педагогического института. На первом курсе приходилось много заниматься − боялся отчисления. Появились головные боли, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Проходил лечение у невролога с диагнозом «вегето-сосудистая дистония». После окончания первого курса, каникул вышеуказанные явления исчезли, учился без каких-либо сложностей. Активно занимался историей. После окончания института поступил в аспирантуру. После второго курса появилось ощущение, что «находится под постоянным наблюдением». Понял, что причина «слежки» − в его мыслях, поскольку «совершил открытие закономерностей развития человеческой истории» и нашел причины, почему «люди не обладают магическими способностями». Обнаружил, что его мозг «исследуется с помощью секретной аппаратуры», а сам он обладает способностью «предсказывать ход событий, влиять на поведение людей, читать мысли». Желая избавиться от «преследования», обратился в милицию, был осмотрен психиатром. При госпитализации высказывал идеи отношения, преследования, считал, что не нуждается в лечении. В процессе терапии эмоциональная насыщенность болезненных переживаний снизилась, появилась частичная критика к состоянию («возможно, ошибался в оценке действительности»), по настоянию родственников выписан. Из аспирантуры ушел, некоторое время преподавал историю в школе, но из-за конфликта в коллективе уволился. Работал разнорабочим на стройке, сторожем. Родственники отмечали, что в тот период времени М. стал более грубым, менее общительным, начал злоупотреблять алкоголем. Участкового психиатра посещал, но рекомендованные психотропные препараты принимал

143

нерегулярно. Временами отмечал нарушения ночного сна. После перенесенного гриппа появились головные боли, бессонница, заявил родственникам, что вновь является «объектом преследования», пытался прятаться, готовился «дорого отдать жизнь». Прошел 3-месячный курс стационарного лечения. После выписки назначенные препараты принимал нерегулярно, при нарушениях сна использовал транквилизаторы-бензодиазепины. Часто алкоголизировался. Называл себя «ученым − жертвой преследования организованной преступности». В течение трех лет не работал, существовал за счет пенсии родителей, собирал и сдавал бутылки, металлолом. Определена II группа инвалидности. Часто говорил окружающим, что «испортил нервную систему и стал злоупотреблять спиртным из-за преследования». При употреблении алкоголя несколько дней подряд для уменьшения симптомов абстиненции употреблял транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, релиум), циклодол. Периодически прекращал алкоголизацию на несколько месяцев. Перед текущей госпитализацией перестал спать ночами, заявил родственникам, что его «преследуют», «воздействуют радиоволнами на мозг», «заставляют вспоминать и думать о чем не хочется». В отделении напряжен, наличие обманов восприятия отрицает, но соглашается с «воздействием на мозг». Просит не назначать нейролептики, мотивируя, что «страдает аллергией». Иногда, будто к чему-то прислушивается, шевелит губами.

Соматическое состояние: среднего роста, астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Язык покрыт белым налетом. Тоны сердца несколько приглушены. АД=140/85 mmHg, ЧСС − 74 в минуту. В легких − единичные крупнопузырчатые хрипы. Живот мягкий, при пальпации болезненной реакции не прослеживается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные клинико-биохимических исследований крови, мочи без патологических изменений.

Заключение невролога: нейролептически опосредованный паркинсонизм. Примерно через две недели после назначения антипсихотической терапии эмоциональное напряжение уменьшилось, стабилизировался сон. Свое психическое состояние оценивал, как следствие «передозировки алкоголя». Приема нейролептиков старался избегать, во время беседы заявил врачу, что при тревоге, бессоннице помогают транквилизаторы − релиум и элениум. В отделении был вял, время проводил бесцельно, стремился выменивать у других больных транквилизаторы, корректоры. Обратил внимание медперсонала изменившимся поведением: стал эйфоричным, многоречивым, сообщил, что находится в психиатрической больнице вследствие «незаконного преследования», поскольку «стал свидетелем тайных экспериментов над мозгом человека». Объективно: АД=120/70 mmHg, ЧСС − 68 в минуту, речь несколько смазана, снижение выраженности нейролептического паркинсонизма, гипертонуса. Сообщил, что принял несколько таблеток феназепама и сибазона для «избавления отравляющего действия галоперидола на мозг». Позднее рассказал врачу о том, что постоянно принимает бензодиазепиновые транквилизаторы для избавления от нежелательных побочных эффектов нейролептической терапии, и «многие

144

больные делают так же». Во время дальнейшего пребывания в стационаре режима не нарушал, выписан под наблюдение участкового психиатра.

Как можно увидеть из представленной выписки, пациент М., страдающий параноидной шизофренией, злоупотреблял алкоголем, транквилизаторами бензодиазепинового ряда, корректорами-холинолитиками. Алкоголизация, по своему характеру, близка к типичной для больных шизофренией, с достаточно долгими периодами воздержания от алкоголя, а также сочетанием его приема с другими психоактивными веществами (в данном случае − транквилизаторами-

бензодиазепинами). Использование бензодиазепиновых транквилизаторов для снятия побочных эффектов нейролептической терапии, рекомендованное якобы другими пациентами, вполне объяснимо ситуацией, когда неоднократно госпитализированные больные передают «свой опыт новичкам» [Успенская Л.Я.,

1964].

Под нашим наблюдением находилось 22 больных параноидной шизофренией, принимавших транквилизаторы-бензодиазепины без врачебных назначений в период прохождения стационарного лечения. Препараты передавались им близкими или «выменивались» у других пациентов. В схеме лечения каждого больного присутствовали антипсихотические препараты. У всех пациентов отмечались побочные эффекты в неврологической сфере, чаще в форме нейролептического паркинсонизма, гиперкинезов преимущественно в верхней половине тела, повышенного тонуса скелетной мускулатуры. Помимо вышеуказанного в клинике побочных эффектов нейролептической терапии прослеживались психопатологические нарушения в форме брадипсихизма,

тревоги, преимущественно сопровождавшей гиперкинетические нарушения,

акайрии. Вне врачебного назначения обычно принималось 20−25 мг диазепама, 15−20 мг нитразепама, 6−8 мг феназепама. На фоне приема транквилизаторов отмечалось некоторое уменьшение выраженности побочных эффектов нейролептической терапии в форме снижения интенсивности тремора,

гипертонуса скелетной мускулатуры, снижение частоты и интенсивности острых

145

гиперкинетических нарушений. Больные становились более контактными,

улучшалось их настроение, временами доходящее до состояния эйфории. По словам пациентов, данные явления сопровождались «необычайным покоем».

Периодически отмечалось стремление к деятельности, носящей, как правило,

непродуктивный характер. Не выявлено экзацербации психотической симптоматики.

В 18,1% (n=4) случаев наблюдались грубые координаторные нарушения в виде шаткости походки, «промахивания» при попытке взять какой-либо предмет.

При сборе анамнестических сведений обнаружено, что 63,8% (n=14) пациентов использовали транквилизаторы-бензодиазепины при нарушениях сна, причем

45,5% (n=10) принимали их совместно с нейролептиками, либо антидепрессантами, 23,3% (n=6) пациентов применяли транквилизаторы «при бессоннице» без врачебных назначений. В 22,6% (n=5) случаев транквилизаторы бензодиазепинового ряда без врачебной рекомендации использовались пациентами для снятия алкогольной абстиненции. Все больные располагали информацией о способности данных препаратов снижать выраженность побочных эффектов антипсихотических препаратов в неврологической сфере.

Подобная информация была получена ими от пациентов, либо «при наблюдении реакций своего организма на действие лекарств». Ни у одного из наблюдаемых больных не прослеживалось признаков классической зависимости от бензодиазепинов с наращиванием дозы препаратов и формированием абстинентного синдрома. В качестве психоактивного средства транквилизаторы-

бензодиазепины использовались в 22,6% (n=5) случаев при отсутствии других психоактивных веществ (алкоголя, гашиша, «чифира», холинолитиков).

В ходе исследования выявлено, что информированность пациентов о коррекции побочных эффектов психофармакотерапии исходит в 42,39% случаев не от врачей-психиатров, а от других больных. Наблюдение пациентов за проявлениями нежелательных эффектов терапии психопатологических нарушений, сравнение их с подобными нарушениями у окружающих пациентов (в

146

69,57% случаев) является значимой почвой для формирования психогенных включений клинику комплекса побочных эффектов психофармакотерапии. Выбор режима приема корректоров, который больные (в 41,3% случаев), по возможности, определяли самостоятельно, по мнению опрошенных, связан не только с их эйфоризирующими свойствами, но и с недостаточным назначением препаратов, обладающих корригирующей активностью, врачами-психиатрами, и

присутствующими элементами недоверия пациентов к психиатрической службе в целом.

Полученные в результате вышеозначенного исследования и представленные в главе данные позволяют вынести следующие суждения. Помимо стремления к эйфоризирующему действию побудительным мотивом употребления психоактивных веществ у больных параноидной шизофренией является как желание изменить болезненные проявления в индивидуальном и социальном планах в более приемлемую сторону, так и снижение выраженности побочных эффектов антипсихотической терапии.

Злоупотребление алкоголем создает для многих больных более «легитимную базу» пребывания в психиатрическом стационаре, являясь частично дестигматизирующим фактором.

Употребление психоактивных веществ, нивелируя морбидные психосоциальные проявления, выступает в качестве фактора адаптирующего порядка. Близкие мотивации употребления алкоголя отмечаются при депрессивных состояниях. Здесь алкоголизация выступает, как фактор,

стимулирующий межличностное общение, создающий иллюзию восполнения недостатка социальной поддержки [Пуговкина О.Д, Попинако А.В., 2012].

Согласно нашим наблюдениям, у депрессивных пациентов распространена атарактическая мотивация употребления алкоголя [Кучаева А.В. с соавт., 2013].

В оценке побочных эффектов прослеживается ранжирование по принципу демонстративности, и наиболее демонстративные побочные эффекты определяются пациентами, как максимально стигматизирующие. Стремление

147

больных параноидной шизофренией к дестигматизации и нивелировке болезненных проявлений является побудительным мотивом алкоголизации. Лица с алкоголизмом менее стигматизируемы, чем пациенты с расстройствами психотического регистра, в частности, с шизофренией. Следует отметить, что в среде, злоупотребляющих алкоголем, требования к индивидуальному психическому здоровью меньше, чем в социуме в целом.

Для снижения выраженности побочных эффектов терапии нейролептиками больные используют самоназначение корректоров-холинолитиков,

транквилизаторов бензодиазепинового ряда, а также курение, злоупотребление кофеинсодержащими веществами (чаще чифиром).

Мотивация злоупотребления психоактивными веществами здесь несет не только биологическую составляющую (снижение выраженности побочных эффектов, стабилизация эмоционального фона, коррекция нарушений сна), но и социально-опосредованную – дестигматизацию по проявлениям болезни

(повышение коммуникабельности и снижение выраженности клинических проявлений комплекса побочных эффектов терапии, подчеркивающих образ психически больного).

Таким образом, использование психоактивных веществ больными параноидной шизофренией связано с индивидуальной саногенной активностью,

направленной на сглаживание морбидных проявлений и аутодестигматизацию,

что отражается в отношении к комплексу побочных эффектов, в структуре которого наименее приемлемыми пациентами рассматриваются социально-

стигматизирующие компоненты.

148

Глава 6: СОЦИАЛЬНЫЕ И ИНДИВИДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Представленная глава посвящена исследованию социальных факторов,

участвующих в формировании установок к антипсихотической терапии у больных параноидной шизофренией. Отношение к антипсихотической терапии участвует в формировании клинического комплекса побочных эффектов. Для детального исследования данного вопроса необходимо провести изучение:

а) Социальных факторов, наиболее интенсивно, влияющих на клинические особенности и выраженность побочных эффектов нейролептической терапии у больных параноидной шизофренией.

б) Отношение к терапии психических расстройств у студентов медицинского факультета в различные периоды обучения.

в) Установки педагогов общеобразовательных учреждений к лечению психических заболеваний.

г) Отношение больных параноидной шизофренией к психической патологии и ее лечению.

д) Проявлений побочных эффектов терапии у больных параноидной шизофренией с элементами магифренической дезадаптации.

Выбор объекта исследования определялся следующим. С позиции аналитической психологии мифы, сказки представляют собой выражение архетипов, которые, проецируясь на социальное взаимодействие, формируют отношение к тем или иным явлениям и предметам, модели реагирования в обыденных ситуациях. Изучение сказок позволяет вынести суждение о содержании архетипических представлений в контексте отношения к психопатологии.

149

У студентов в динамике обучения на медицинском факультете можно проследить влияние профессионально значимой информации на изменение взглядов на лечение патологии психической деятельности.

Педагоги в процессе своей профессиональной деятельности напрямую участвуют в оформлении жизненных позиций, взглядов на те, или иные социальные явления обучающихся. Установки педагогов передаются в социум и проецируются на индивидуальное сознание и определяют отношение к психическим заболеваниям и их лечению.

Больные шизофренией испытывают наибольшее социальное давление по сравнению с пациентами с другой психической патологией. Стигматизирующие установки формируют поведенческие паттерны, направленные на снижение их психотравмирующего влияния, что может быть прослежено в отношении больных шизофренией к психической патологии, ее лечению, медицинской помощи в целом.

Распространенность элементов оккультизма в современном мировоззрении меняет представление людей об окружающей действительности и отношение к происходящим явлениям. Больные шизофренией в силу особенностей мышления,

мировосприятия более склонны к принятию различных оккультных идей

[Савенко Ю.С., 1996].

6.1. Влияние архетипических представлений на формирование

отношения к психически больным

и их лечению (по данным контент-анализа)

Поскольку архетипические структуры являются основой формирования отношения к окружающему миру и, в определенной степени выступают в качестве фактора, структурирующего индивидуальное и групповое поведение,

проведено изучение подобных представлений русского этноса о психопатологических нарушениях и их терапии с применением контент-анализа.

150

Использовано как манифестное кодирование (подсчет количества слов и сочетаний слов в тексте), так и латентное кодирование (непосредственная оценка скрытых значений содержания текста). В качестве объекта исследования использовались «Русские народные сказки», собранные А.Н. Афанасьевым (2008).

Результаты представлены в таблице 16.

Таблица 16

Результаты изучения архетипических представлений русского этноса о психопатологии и возможности терапии подобных нарушений

(анализ русских народных сказок)

Как видно из таблицы 16, основными позициями, участвующими в формировании эмоционального компонента стигматизирующей установки,

являются неудачливость, невозможность совместных действий, совместного проживания с психически больными, опасения агрессивных действий с их стороны, собственно отрицательное отношение к ним окружающих. Не обнаружено ни одной смысловой единицы, касающейся положительного отношения окружающих к лицу с психическими отклонениями.