Dissertatsia_DG_Semenikhina

131

холинолитиков – у 92,39% респондентов, 42% опрошенных считали эффективными транквилизаторы бензодиазепинового ряда (преимущественно элениум и диазепам). При этом вышеуказанные средства корригирующего действия принимались по назначению врача в 47,63% случаев, самостоятельно, «по мере необходимости» − в 41,3% случаев. Выраженность клинических проявлений побочных эффектов психофармакотерапии, по мнению больных,

снижалась в следующих ситуациях:

интенсивное курение − 46,74%,

употребление крепкого чая − 25%,

прием спиртного − 9,78%,

пребывание на свежем воздухе − 7,61%,

физические упражнения − 3,26%,

обильное питье минеральной воды, фруктовых соков − 5,43%.

Мнение о необходимости постоянного приема назначенных врачом психотропных препаратов поддерживали только 37% больных, а недостаточность назначения корректоров-холинолитиков и транквилизаторов-бензодиазепинов подчеркивали, соответственно, 42,39% и 27,17% пациентов. О случаях единовременного приема психотропных препаратов и спиртных напитков сообщили 41,3% опрошенных. Отрицательное отношение к ограничению употребления в психиатрическом стационаре чая и кофе выявлено у 57,61%

больных.

В 39,13% случаев пациенты отмечали усиление неблагоприятного действия психотропных средств при физической активности, несмотря на мнение 3,26%

опрошенных о снижении выраженности побочных эффектов в подобных ситуациях. В 70,65% случаев волнение, эмоциональное напряжение, чувство тревоги способствовало увеличению интенсивности побочных эффектов психофармакотерапии. 42,39% больных обменивались информацией о способах коррекции побочных эффектов. 69,57% пациентов наблюдали у других больных проявления побочных эффектов терапии, выносили собственные суждения об

133

47,83%

50,00%

41,30%

Число 40,00%

пациентов в %

30,00%

Режим приема средств коррекции

Диаграмма 5. Особенности приема средств коррекции

побочных эффектов психофармакотерапии

у больных параноидной шизофренией

Из диаграммы 5 следует, что 41,3% больных самостоятельно корригируют побочные эффекты нейролептической терапии. В диаграмме 6 представлены сведения об осведомленности больных о различных методах коррекции побочных эффектов психофармакотерапии.

Из представленной ниже диаграммы 6 видно, что больными наиболее эффективными средствами коррекции считаются психофармакологические препараты из групп корректоров-холинолитиков и транквилизаторов-

бензодиазепинов, которые используются больными, как в рамках врачебных назначений, так и самостоятельно.

Диаграмма 6. Осведомленность больных параноидной шизофренией в

отношении коррекции нежелательных побочных эффектов

психофармакотерапии

Другие методы коррекции: курение, прием алкоголя, отвара крепкого чая используются больными самостоятельно, поскольку не могут входить в структуру врачебных назначений. Обращает на себя внимание, что перечисленные больными высоко эффективные способы коррекции с высокой эффективностью обладают деструктивным потенциалом – эйфоризирующим действием,

способностью формировать патологическое пристрастие, собственной социально негативно оцениваемой психотропной активностью. Наиболее социально приемлемые методы коррекции нежелательного действия нейролептиков, такие как пребывание на свежем воздухе, употребление минеральной воды, фруктовых соков, занятия гимнастикой, напротив, оцениваются пациентами как наименее эффективные.

В дополнение к отмеченному выше, из представленных таблиц и диаграмм можно увидеть, что больные параноидной шизофренией в достаточной степени информированы о способах коррекции психофармакотерапии. Выше

135

представленные данные объясняют частоту и мотивы самоназначения психотропных средств, обладающих корригирующей активностью, пациентами.

Употребление психоактивных препаратов больными параноидной шизофренией,

более частое, нежели в общей популяции, по мнению большинства исследователей, может быть объяснено и саногенной деятельностью,

направленной на нивелировку побочного действия нейролептических препаратов.

Употребление спиртных напитков больными параноидной шизофренией

имеет свою специфику, заключающуюся, главным образом, в высокой

толерантности, незначительной выраженности сомато-вегетативных нарушений в структуре абстинентного синдрома, возможности резкого спонтанного прекращения приема алкоголя. Представляют интерес мотивационные характеристики приема спиртного данной категории пациентов, поскольку, в

целом, мотивация больных шизофренией имеет ряд морбидно опосредованных аспектов.

Результаты анкетирования больных параноидной шизофренией с целью

выявления отношения к приему спиртных напитков представлены в таблице 16.

Как видно из таблицы 15, основной целью приема спиртного является улучшение контактов с другими людьми и возможность меньше отличаться от них, то есть, учитывая распространенность алкоголизации в социуме, многие больные параноидной шизофренией видят в приеме спиртного фактор,

определяющий социальную нормативность.

Особенности поведения, опосредованные морбидными проявлениями, могут объясняться окружающими, как следствие алкоголизации. Потребность в

алкоголизации ставит подобных пациентов перед необходимостью

контактировать с другими людьми. Здесь прием спиртных напитков может рассматриваться, как фактор, препятствующий аутизации в рамках шизофренического процесса. Стабилизация сна, эмоционального состояния за счет приема спиртного могут соотноситься с биологической мотивацией сглаживания симптомов болезни.

136

Анализ таблицы 15 показывает преобладание мотивации приема спиртного с целью социализации больных (увеличение контактности, желание меньше отличаться от других людей) над мотивацией сглаживания биологических проявлений болезненного процесса (стабилизация эмоционального состояния,

коррекция нарушений сна).

Характеристики состояния во время алкогольного опьянения, отмечаемые больными параноидной шизофренией, иллюстрирует диаграмма 7.

138

Около 15,2% пациентов сообщили, что им приходилось использовать

различные лекарственные препараты с целью избавления от последствий приема

спиртного. Подобная информация обращает на себя внимание тем, что больные

часто (согласно проведенному анкетированию − в 11,95% случаев) используют

транквилизаторы бензодиазепинового ряда, обладающие в данной ситуации

большим потенциалом формирования пристрастия [Пятницкая И.Н., 1994]. 7,61%

пациентов отметили, что прием алкоголя создает для них жизненные сложности.

В 29,35% случаев опрошенные связывали госпитализацию в психиатрический

стационар со злоупотреблением спиртными напитками, что на наш взгляд,

отражает стремление к дестигматизации больных параноидной шизофренией,

поскольку отношение общества к лицам, страдающим алкоголизмом более

терпимое, нежели к больным шизофренией [Семин И.Р., Агарков А.П., 1997]. В

целом, полученные в результате анкетирования данные свидетельствуют о

несколько измененной мотивации приема алкоголя больными параноидной

шизофренией по сравнению с лицами, не имеющими подобной патологии.

Злоупотребление «чифиром» и транквилизаторами-бензодиазепинами

больными шизофренией чаще всего наблюдается в структуре политоксикомании.

В качестве клинического примера может быть приведена следующая выписка из

истории болезни.

Больной Н., 32 года. Инвалид II группы. Поступил в стационар 17.04.2003. Диагноз: шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения.

Родился в семье разнорабочих вторым ребенком из двух. Отец по характеру крайне вспыльчив, злоупотреблял спиртными напитками. Мать страдала язвенной болезнью желудка, по характеру добрая, отзывчивая. Беременность и роды протекали без какой-либо патологии. Родился в срок. Рос и развивался без какихлибо особенностей, не отличаясь от сверстников. По характеру был спокойным, стеснительным. В детском возрасте перенес корь, ветряную оспу, эпидемический паротит. В школу пошел с 7 лет, предпочтение отдавал математике, истории. Учеба давалась достаточно легко. В возрасте 12 лет перенес тяжелый грипп, осложнившийся пневмонией, после чего долго чувствовал слабость, головные боли, испытывал затруднения при запоминании прочитанного. Временами появлялись раздражительность, нарушения сна. К 14 годам вышеуказанные

139

нарушения исчезли, но несколько изменился по характеру, стал вспыльчивым, иногда прогуливал занятия в школе, начал общаться с асоциально ориентированной группой подростков. В 15 лет начал эпизодически употреблять спиртное, курить «травку». В состоянии алкогольного опьянения обнаруживал повышенную конфликтность, агрессивность, периодически испытывал чувство беспричинного страха. С трудом окончил школу. Далее нигде не работал, призван в армию. После демобилизации устроился грузчиком, окончил курсы штукатуров. По словам больного, во время службы в армии гашиш не курил, но достаточно часто алкоголизировался. После демобилизации спиртное стал употреблять ежедневно. С 21 года появился абстинентный синдром с выраженными вегетативными нарушениями. В 23 года «исцелился от алкоголизма кодированием». В течение года спиртное не употреблял, но «в голове появились непонятные мысли», нарушился сон, стало казаться, что за ним «ведется слежка с целью завладеть мозгом». Считал, что «отец передает данные о его поведении сотрудникам контрразведки». Иногда говорил о своей «исключительности», «обладании необычайными способностями предсказывать будущее». Конфликтовал с соседями, требуя прекратить «слежку и доносы». Поджог стоящую во дворе машину, откуда «велось воздействие на мозг». В связи с совершенным противоправным деянием заведено уголовное дело. Определен судом на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа, которое проходил два года. Заявлял, что «ранее сотрудники контрразведки хотели завладеть мозгом с целью проведения экспериментов». Оформлена вторая группа инвалидности. После выписки из стационара был вялым, безынициативным, к трудовой деятельности не стремился. Уклонялся от контактов с участковым психиатром, приема психотропных средств. Заявлял, что, возможно, имевшееся ранее психическое заболевание прошло. Злоупотреблял алкоголем, эпизодически используя спиртосодержащие технические жидкости. Начал «чифирить», мотивируя тем, что крепкий отвар чая помогает «избавиться от похмелья» и действия нейролептиков (рекомендован галоперидол-деканоат). Примерно за месяц до текущей госпитализации вновь заявлял, что за ним «следят», «воздействуют с научной целью на мозг». Пытался прятаться от «воздействия» в заброшенном бомбоубежище, требуя, чтобы родственники приносили ему еду и спиртное. При госпитализации был возбужден, просил «спрятать», если за ним «приедут», высказывал идеи воздействия, преследования. Через несколько дней пребывания в стационаре начал говорить, что «пошутил над родными и знакомыми», настаивать на выписке.

Соматическое состояние:

Среднего роста, несколько пониженного питания. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. В области грудины − татуировка из нескольких волнообразных пересекающихся линий, которую больной называет «защитным рисунком». Язык обложен белым, зубы − бело-коричневым налетом. Тоны сердца приглушены, ЧСС − 108 ударов в минуту, АД=110/80 mmHg. В легких − везикулярное дыхание, единичные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, при пальпации болезненной реакции не прослеживается. Симптом поколачивания

140

отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не изменены. Данные клинико-биохимических исследований крови, мочи без патологических изменений.

Заключение невролога: нейролептически опосредованный паркинсонизм.

В связи с психотическим состоянием больному был назначен галоперидол − 30 мг в сутки, аминазин − 200 мг на ночь, циклодол − 6 мг в сутки, феназепам − 3 мг в сутки. На второй день антипсихотической терапии появилась слабость, сонливость, повышение тонуса скелетной мускулатуры, тремор верхних конечностей, возрастающий при эмоциональном напряжении и волнении, гиперсаливация. Речь больного стала менее внятной. Временами был навязчив, с просьбой об отмене нейролептиков, увеличении дозы получаемых корректоров. В то же время, по словам медперсонала, Н. пытался уклоняться от приема галоперидола, подчеркивал выраженность побочных эффектов терапии. Время в отделении проводил бесцельно, находясь, в основном, в группе больных шизофренией. Во время свидания родственниками больному был передан термос с «чифиром», который Н. пронес в отделение и выпил около 500 мл. Обратил на себя внимание взбудораженностью, обычно не характерной ему шутливостью, общительностью. Устроил драку с больным К., обвиняя его в краже сигарет. После внутримышечного введения 100 мг аминазина и 3 мг феназепама успокоился. В соматическом статусе отмечалась ЧСС до 128 ударов в минуту, подъем артериального давления до 138/85 mmHg, коричневый налет на языке и слизистой ротовой полости.

На следующий день сообщил, что дома систематически использует «чифир» для «улучшения настроения», снятия нежелательных эффектов нейролептической терапии, и в качестве средства борьбы с «похмельем» после приема больших доз спиртного. В случаях, когда не «может достать» алкоголь тоже использует «чифир».

По мере лечения режима отделения более не нарушал, стал менее подозрительным, напряженным. Перенесенное психотическое состояние отрицает, заявляя, что хотел «пошутить» и был неправильно понят окружающими.

Приведенный клинический пример демонстрирует, что у больного Н.

параноидная шизофрения сочетается с алкоголизмом, причем алкоголизация

предшествует клинически очерченным проявлениям параноидной шизофрении, и,

вероятно, некоторое время маскировала симптомы эндогенного процесса. После

годового воздержания от приема спиртного проявления заболевания приобрели

клиническую очерченность. Можно допустить, что экзацербация параноидной

шизофрении связана с ростом эмоционального напряжения, которое достаточно