Деформирующие остеоартрозы (доа)

- заболевания невоспалительного генеза, в основе которых лежит первичная дегенерация и частичная деструкция суставного хряща с последующей пролиферацией костной ткани

+ возможно развитие непостоянных вторичных синовитов

- в дальнейшем вовлекаются мышцы и связки, относящиеся к данному суставу

-  60% ревматологических больных

- начало – после 40 лет, с возрастом 

Этиология: 1. Механические факторы: - повышенный вес

- нарушение статики и кинематики движений (плоскостопие, разная длина конечностей и др.)

2. травмирующие: - аномалии развития таза

- травмы суставов

3. эндокринные: - акромегалия

- микседема

- климакс ( СТГ,  эстрогенов)

4. возрастные -  васкуляризации хряща,  трофики

5. хрон. воспалительные

6. наследственные

Патогенез:

к 30 годам синтез хондроитинсульфатов  разрушению, затем разрушение начинает преобладать



деполимеризация и  протеингликанов хряща



уменьшение эластичности хряща  нет смягчающей «подушки»



ухудшение питания хряща + сухость хряща



перерождение основного вещества хряща, микротрещины



активизация протеолитических ферментов



 деструкции (повреждение коллагеновых волокон и хондроцитов)



компенсаторная митотическая активность



митозы неполноценные  изменение состава протеогликанов + замещение соединительной тканью



изменение свойств хряща: - сухой

- мутный

- фрагментация

- разволокнение

+ может быть кальцификация (особенно при отсутствии физической нагрузки)



 нагрузка на кость + переход жидкости их хряща в кость  псевдокисты (обычно в середине сустава), кости отшлифовываются + субхондральный склероз

+ венозный стаз и полнокровие  болевой синдром (т.к. хрящ не иннервируется)  ишемия, некроз

- изменение синовиальной жидкости   питания хряща, питание хряща на периферии лучше  там пролиферация  остеофиброз (компенсаторное разрастание соединительной ткани)

- на фоне изменения синовиальной жидкости + наличие продуктов распада  иммунное воспаление (реактивный синовит)  поддержание активных протеолитических ферментов + дистрофические процессы

- капсула сустава утолщается, количество ворсинок в ней , местами – обызвествляются.

Ворсины могут отрываться  острая блокада суставов («суставная мышь»)

- в патогенезе имеют значение микрокристаллы гидроксиапатита или пирофосфата Са²⁺  кристаллические артропатии)

артрозы: - первичные (причина неизвестна)

- вторичные (несоответствие м/у возможностями и нагрузкой)

Классификация: 1. - моно- или олигоартроз

- полиостеоартроз: - узелковый остеоартроз (с поражением дистальных межфаланговых суставов  узелки Гебердена, проксимальных - узелки Бушера)

- безузелковый

2. - без заметного прогрессирования

- медленно прогрессирующий

3. - клиническая форма: - преимущественная локализация

- наличие синовита

4. – нарушение функций суставов

Клиника: - начало незаметное

- чаще с наиболее нагруженных суставов:

- межпозвонковые суставы

- тазобедренные суставы

- коленные

- дистальные межфаланговые рук

- женщины (у них чаще полиартроз) в 2-4 раза чаще, чем мужчины (особенно после 50 лет)

- до 35 лет – I межфаланговый сустав

- старше – у мужчин – тазобедренные; у женщин – коленные

- нет общевоспалительных и местных реакций

- механизм болей – стартовая боль («заржавелость»)

- часто – острая блокада суставов – острейшая боль (проходит при определенных движениях с хрустом)

-  боли по мере нагрузки и к вечеру

- боль тупая, без иррадиации

- скованность, только в больном суставе, менее 30 минут

- сустав дефигурирован, припухлость и болезненность – только при присоединении синовита

- кожа над суставом не меняется

- движения нерезко ограничены (при максимальном сгибании), несмотря даже на выраженную деформацию (исключение – тазовый сустав)

- СОЭ не 

- ОАК – норма

- белок – норма

- рентген: - сужение суставной щели

- субхондральный остеосклероз

- деформация суставных поверхностей

- гиперостоз, экзофитоз

- в эпифизах – единичные кисты

- остеопороза нет, только утолщение кости

классификация Келлгрена: 1. сужение суставной щели

2. утолщение замыкательной пластинки

3. склероз или уплотнение подхрящевых слоев костной ткани

дополнительно: а) костные экзостозы

б) деформация суставных поверхностей

в) округлые просветления в суставных концах (псевдокисты): - правильная форма

- гладкие контуры

- нет секвестров

Критерии диагностики: - клиника: 1. боли в суставах в конце дня и первой половине ночи (дистрофический характер)

2. боли при выраженной механической нагрузке,  в покое

3. деформация суставов за счет костных разрастаний

- рентген: 1. сужение суставных щелей

2. остеосклероз замыкательной пластинки

3. остеофитоз

1. и 2. – обязательные признаки

3 – вспомогательные

Клинические формы: 1. коксартроз - инвалидизация

- 60% - вследствие врожденной дисплазии тазобедренных суставов

- чаще мужчины, старше 60 лет

- боль может иррадиировать в пах, ягодичные области (как ишиас), в бедро и даже в коленный сустав

-  боли при стоянии, движении

- ограничение ротации, больше страдает отведение (сгибание позже всех)

- укорочение конечности

- походка Тренделенбурга (при двухстороннем поражении – утиная походка)

- при пальпации ч/з паховую связку – болезненность головки

- припухлости нет (в отличие от коксартроза)

- рентгенологические изменения

2. гонартроз

- боли в начале непродолжительные (феномен Крампе - + судороги икроножной мышцы)

- характерен выпот !!!

- характерны острые блокады (не может разогнуть)

- шаги мелкие (семенящая походка)

- рентген: - I ст – линейный остеосклероз, небольшие остеофиты

- II ст - +  суставной щели (незнач.)

- III ст – все сильно выражено

- IV ст – суставные щели практически отсутствуют + деформация эпифизов

3. ОА дистальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена)

- наиболее часто – I и III пальцы кисти, на тыльно-боковой поверхности

- часто синовит

- искривление фаланг (внутрь)

- узелки твердые, плотные, безболезненные

- кожа над ними слегка эритематозная или нормальная

- никогда не исчезают !!! (т.к. это модификация хряща)

-  боли после переохлаждения

- артропарестезии, онемение

- при обострении – ограничение подвижности

4. ОА проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Бушера)

- располагаются по боковой поверхности сустава  боковое увеличение сустава  веретенообразная форма пальца

5. поражение позвоночника - это несиновиальный суставы:

- унтавертебральные - шейный отдел

- поперечнореберные - грудной отдел

- фасеточные - поясничный отдел

6. halus valgus – I плюсне-фаланговый сустав (дифф. диагноз с подагрой)

7. полиостеоартроз (артрозная болезнь) – множественные поражения периферических и межпозвонковых суставов: - первичный

- вторичный

Дифф. диагноз: - РА

- подагра

- микрокристаллические артропатии

Прогноз: - для жизни – благоприятный

- для трудоспособности – неблагоприятный только при коксартрозе или быстром прогрессировании

Лечение: - разгрузка сустава: -  веса

- локальная иммобилизация

-  питания хряща - румалон (по 1мл ч/з день в/м №25, пр/пок при опухолях)

- артепарон (1 амп  2 р/нед в течение 8 нед, затем 2 р/мес в течение 4 мес)

- мукартрин (1 амп ч/з день в течение 10 дней, затем 1-2 раза в нед, на курс 25-30 амп)

- можно внутрисуставно (кроме коксартроза)

- улучшение микроциркуляции: - но-шпа

- никошпан

- трентал

- биогенные стимуляторы: - алоэ, ФиБС

- левзея, женьшень

- ранторин (вытяжка из рогов оленя)

- сапарал

- пантакрин

- витамины: - В_1,2,6, Е, А

- ЛФК - движения!!!, изометрическая нагрузка, без осевых, ударных нагрузок (ч/з боль, т.к. иначе кальцинаты),

-  болей и синовита: - полная разгрузка сустава

- НПВС (лучше ортофен, курс не более 2 нед.)

- кеналог в/суставно

- трасилол

- компрессы с новокаином, анальгином + димексид

- ФТЛ: - УФО в эритемных дозах

- электрофорез анальгина и новокаина

- УЗ, фонофорез ГКС

- ДДТ

- магнит

- парафин

- курорты: - грязи

- хирургическое лечение (очищение полости сустава, протезирование)