Гастро-эзофагиальная рефлюксная болезнь (гэр)

- спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного или дуоденального содержимого  рефлюкс-эзофагит

- функциональное заболевание – нарушение моторики

Условия: 1. недостаточность кардии

2.  внутрижелудочного и внутрибрюшного давления

1. – нарушение регуляции а) внешняя регуляция – ВНС – дисфункция n. vagus  раздражение  расслабление кардии +  перистальтики

б) внутренняя регуляция – APUD-система:

 тонус кардии: - гастрин

- мотилин

 тонус: - секретин

- вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП)

- холецистокинин

- глюкагон

+ влияние препаратов:

 тонус: - холинолитики

- пролонгированные нитраты, нитриты

- теофиллин

- седативные препараты

- антагонисты Са²⁺

- дофамин

- прогестерон (оральные контрацептивы!!!)

- наркотические анальгетики

- простагландины Е₁, Е₂, А₂

- пищевые продукты,  тонус кардии: - кофе

- шоколад

- жиры

- томаты

- алкоголь

- перец

- чеснок

- лук

- никотин

 тонус - белковая пища

2.  внутрижелудочного и внутрибрюшного давления:

- ЯБ

- рубцовые изменения антрального отдела

- работа с наклоном

- корсеты, пояса

- кашель

- запоры

- ожирение

- подъем тяжести

- беременность

- асцит

- метеоризм

- рефлюкс может быть и у здоровых, но: 1. редко

2. на короткое время

3. небольшое количество

4 . ночных нет, чаще во время еды

5. не ощущается

6. не повреждает слизистую

7. может + отрыжка

- критерии патологического рефлюкса: 1. частота

2. объем рефлюктата

3. химический состав

из желудка: - соляная кислота

- пепсин

из дуоденум: - изолецитин

- трипсин

 асептический ожог

4. состояние слизистой пищевода (в норме – слизисто-бикарбонатный буфер + ощелачивание слюной)

5. клиренс пищевода – активная перистальтика (очищение пищевода)

- нейротрансмиттеры – регуляторы моторики:

- оксид азота – главный ингибирующий фактор

расслабляет: - сфинктер Одди

- анальный сфинктер

- кардия

- толстый и тонкий кишечник

его недостаток  ахалазия пищевода – дефицит оксид-азот-синтетазы (органическое поражение, функциональное – кардиоспазм)

- Helicobacter – роль не выяснена (причина или следствие?)

Классификация эзофагитов: 1. кислые, пептические (HCl и др.) – более распространены

– чаще дистальные

2. «щелочные» (желчные кислоты, изолецитин, трипсин)

- чаще после Бильрот I и II (нет привратника и антрального отдела, где G-клетки  нет гастрина   тонуса кардии)

Диагностика: I место – эндоскопия

классификация по Савари-Мюллеру:

0 степень – слизистая не изменена, клиника есть

I степень – гиперемия и отек слизистой дистального отдела

II степень – гиперемия более выражена + линейные эрозии (по ходу складок)

III степень – то же + слияние эрозий

IV степень – осложнения - стеноз

(«плачущий кровью» пищевод) - язва

- рубцы

- метаплазия цилиндрическим эпителием (пищевод Баррета)  предрак (аденокарцинома)

в России: I степень = I

II степень = II

III степень = IV

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

патогенез: - слабость соединительной ткани грыжевых ворот

-  внутрибрюшного давления

гипотеза Бельмана (1972): - слабость соединительной ткани – генерализованный процесс (соединительно-тканная дисплазия) 

 грыжи множественные

+ варикозное расширение вен

+ плоскостопие

+ дивертикулы

+ висцероптоз

+ множественные пролапсы

классификация: 1. - приобретенные

- врожденные

2. - истинные

- ложные

3 - пульсионные

- тракционные

4. – основное: - скользящие (аксиальные) – кардия в брюшной полости

- параэзофагиальные – кардия остается в брюшной полости

- кардия не является сфинктером, но эту роль выполняют:

1. слизистая складка в углу Гисса (клапан Губарева)

2. градиент давления

3. ножки диафрагмы

4. циркулярные мышцы

при скользящих грыжах 1-2-3 отсутствуют  рефлюкс

классификация скользящих грыж: 3 степени:

I – над диафрагмой - брюшной отдел пищевода

- кардия на уровне диафрагмы

II – кардия над диафрагмой

III – часть желудка над диафрагмой

- 40% грыж – бессимптомные, остальные – «маскарад» верхнего отдела живота – очень многообразная клиника – может симулировать - ИБС

- ИМ

- рак

- холецистит

- анемия

- пульмонологические заболевания

- челночное скольжение  травмирование веточек нервов  ваго-солярный симптом:

- слабость

- тошнота

- потеря сознания

и т.д.

наиболее часто при грыжах – клиника эзофагита: - изжога (дифф. диагноз с ИБС)

- срыгивание кислым содержимым ( после еды, лежа)

- дисфагии

- микрокровотечения  анемия

нетипичные симптомы: - кашель (особенно ночью)

- одышка

- неприятный запах изо рта

- икота

- охриплость голоса

- для диагностики грыж: - лучше рентген-диагностика, но необходимо специальное положение!!!:

1. положение Квинке – ноги выше головы

2. положение Тренделенбурга – таз выше головы

3. наклон туловища по Розенштрауцу

4. компрессия живота рукой рентгенолога

- эндоскопические признаки: 1.  расстояния от резцов до кардии

2. наличие грыжевой полости

3. наличие «двойного» входа в желудок

4. зияние кардии

5. пролапс слизистой желудка в пищевод

6. рефлюкс

7. гастрит части желудка и эзофагит

Симптоматические язвы пищевода: 1. лекарственные - НПВС

- а/б: - тетрациклины

- 5-фторурацил

- калия хлорид

2. язвы-пролежни: - постоянный зонд

- инородное тело

- экзостозы позвоночника

3. застойные язвы: - дивертикулы позвоночника и др.

4. опухоли (например, язва-рак)

5. вирусы (у наркоманов, СПИД)

- герпес

- ЦМВ

- ВИЧ

6. дистресс-язвы - ожоги

- операции

- заболевания ЦНС

7. язвы при сухом синдроме (Шегрена и др)

и т.д.

клиника: - нет соответствия с морфологией

- при метаплазии Баррета  боль 

- тест Бернштейна (закисления) – вводят соляную кислоту  боль

Лечение: 1. образ жизни: - отказа от курения, алкоголя

- диета с небольшим объемом пищи, 4-х кратный прием

+ -  сокогонных продуктов

-  газообразующих продуктов

-  жиров

-  белков

- не есть перед сном!!!

+ не ложиться на тихий час после обеда

- !!! подъем головного конца кровати не менее 15 см (по эффективности аналогично применению Н₂-блокаторов) – но не подушка (т.к.  изгиб туловища   внутрибрюшного давления)

- контроль приема лекарств

- нельзя выполнять тяжелую работу

- нормализация массы тела

- нельзя носить тесную одежду

2. медикаменты:

а) закрыть кардию:

- прокинетики:

- метоклопрамид (церукал) – 1-е поколение Д-блокаторов

- много побочных эффектов: - слабость

(центрального генеза) - прострация

- гиперпролактинемия

- импотенция

- гинекомастия

- не действует ниже верхних отделов двенадцатиперстной кишки

- 10 мг  3-4 р/д до еды

- 2-е поколение – без центрального эффекта

- домперидон (мотилиум) – 10 мг  3-4 р/д

но – гиперпролактинемия

- агонисты серотонина (всего 4 группы рецепторов)

- цизаприд (кординакс, пропульсин) – на ST-4

- препарат выбора в настоящее время

- побочных действий нет (могут быть только боли из-за  моторики)

- действует на все отделы ЖКТ

- т 5; 10; 20 мг, свечи; суспензия 1 мг-1 мл, 200 мл;

- применяется 3 р/д

- гензаприд

- закоприд

- противоположным действием обладают: - холинолитики

- спазмолитики

 не назначать !!!, вместо них



б) регуляторы моторики:

- тримебутин (дебридат) – синтетический энкефалин

- действует избирательно (либо , либо  при необходимости)

в) устранение фактора агресии:

- антисекреторы: - Н₂-блокаторы

- омепразол – 40 мг/сут и др. блокаторы водородной помпы

- пентапразол – 40 мг/сут

-лечится сложнее язвы  дозы должны быть больше

- антациды («скорая помощь») – новые – алгинаты (производные алгиновой кислоты) – специально для рефлюкс-эзофагита:

- топалкан

- топаал

- образуют пенную взвесь  она и забрасывается в пищевод

- урсодезоксихолевая кислота (урсосальк) – 250 мг на ночь – нормализует состав желчи с  токсических агентов

- холестирамин – ионообменная смола (адсорбирует желчные кислоты)

по стадиям:

0-I – монотерапия (а, б или в), 10-14 дней

I-II – 2 препарата: прокинетик + антисекретор, 6 недель

III-IV – 3 препарата: прокинетик + антисекретор в двойных дозах + цитопротектор (сукральфат), 8-12 недель

+ анатациды как «скорая помощь»

- если не помогает – хирургическое лечение