Аритмии

- это любой сердечный ритм, не являющийся регулярным синусовым нормальным частоты (60-90 в минуту)

- изменяется: - автоматизм

- возбудимость

- проводимость

- или сочетание

Распространенность: - невозможно точно оценить

например, - экстрасистолия – самая распространенная

- суправентрикулярная: - при ИМ – 45-50%

- без поражения сердца – 10-70%

- желудочковая: - при заболевания сердца – до 95%

- ИМ – 100%

- без заболеваний сердца – 50% (даже высоких градаций)

- блокады (желудочковые) – 30-40 лет – 1-2% (в основном с ИБС)

- AV-блокады - I степени – 13% ИМ

- II степени – 5% ИМ

- III степени – 3% ИМ

Этиология: 1. поражение миокарда

- атеросклероз (хроническая ИБС, ИМ)

- миокардиты

- кардиомиопатии

- миокардиодистрофии (алкогольные, эндокринные)

- пороки сердца

- травмы сердца

2. нарушение электролитного баланса (K, Ca²⁺, Mg)

3. функциональные расстройства нервной системы (неврозы, стрессы)

4. нервно-рефлекторные факторы (заболевания ЖКТ, органов дыхания, позвоночника)

5. органического поражения ЦНС и ВНС (опухоли ГМ, ЧМТ, нарушения мозгового кровообращения и др.)

6. токсические вещества (СО, бактериальные токсины, никотин и др.)

7. гипоксия и гипоксемия (хроническое легочное сердце, ХНЗЛ и др.)

8. лекарственные вещества (антиаритмики и др.)

Причины: I. нормальное и ненормальное возникновение импульсов

1. автоматизм

а) нормальный – аритмии из СА-узла

б) ненормальный

2. триггерные ритмы

а) ранние после деполяризации

б) запоздалые после деполяризации

II. ненормальное проведение импульсов

1. блокада проведения

2. однонаправленная блокада и механизм re-entry

3. рефлексия (отражение)

III. одновременное нарушение генерации и проведения импульсов

1. парасистолия

2. блокада 4-й фазы деполяризации

Автоматизм I порядка – СА-узел – 60-100 в мин

II порядка – AV-узел – 40-60 в мин

III порядка – ветви пучка Гисса (или сами клетки миокарда) – 20-40 в мин

Триггерная активность – инициация импульсов, зависящая от асциляции в мембране потенциалов

- асциляции - ранние (во время реполяризации) – аритмии по типу «пируэт» (желудочковые тахикардии)

- поздние - предсердная тахикардия

- идиовентрикулярная желудочковая тахикардия

- интоксикация сердечными гликозидами

Блокады 1. импульс  в неспособный к возбуждению участок (или в рефрактерном периоде)

2. слабый импульс

- однонаправленные и re-entry - AV-тахикардия

- трепетание предсердий

- желудочковая пароксизмальная тахикардия

Рефлексия - форма re-entry в линейном пучке (импульс «отражается»)

Парасистолия - эктопический водитель ритма + окружен кольцом ткани с однонаправленной блокадой входа (нет торможения СА-импульсом)

Блокада 4-й фазы деполяризации – импульс не достигает порога деполяризации

Классификация: (Кушаковский, Мурашко, 1987)

I. Нарушение образования импульса

А. нарушение автоматизма СА-узла

1. синусовая тахикардия

2. синусовая брадикардия

3. синусовые аритмии

4. синдром слабости СА-узла

Б. эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1. медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы

а) предсердные

б) из AV-соединения

в) желудочковые

2. миграция суправентрикулярного водителя ритма

3. ускоренные эктопические ритмы, непароксизмальные тахикардии

а) предсердные

б) из AV-соединения

в) желудочковые

В. эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм re-entry)

1. экстрасистолия

2. трепетание предсердий

3. мерцание (фибрилляция) предсердий

4. трепетание и мерцание желудочков

II. Нарушение проводимости

1. СА-блокада

2. внутрипредсердные блокады

3. AV-блокада (I, II, III степени)

4. внутрижелудочковые блокады: а) монофасцикулярные

б) бифасцикулярные

в) трифасцикулярные

5. асистолия желудочков

6. синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром WPW

б) синдром укорочения PQ

III. Комбинированные нарушения ритма

1. парасистолия

2. эктопический ритм с блокадой входа

3. AV-ассоциация

Экстрасистолия - преждевременное возбуждение всего сердца или его отделов под влиянием патологических импульсов

- у всех людей (но ощущают не все) - замирание

- кувыркание сердца

- одиночные э/систолы не вызывают гемодинамических нарушений, но опасны для лиц с атеросклерозом сосудов ГМ  возможна потеря сознания

диагностика: - ЭКГ

1. предсердные: - з. Р отличается формой и полярностью

- QRS, как правило, не изменен

- может быть абберантная форма

2. из AV-соединения: - з. Р может отсутствовать

- возможен абберантный QRS (уширенный) + отр. Р  полная компенсаторная пауза

- стволовые (из общего ствола пучка Гисса):

- QRS – абберантный

- з. Р на сегменте ST

- полная компенсаторная пауза

3. желудочковые: - Р отсутствует

- QRS деформирован, > 0,12 с, амплитуда 

- ST отсутствует или смещен дискордантно

- полная компенсаторная пауза

а) левожелудочковые (более опасны): - как блокада ПНПГ

б) правожелудочковые - как блокада ЛНПГ

в) базальные - QRS кверху во всех отведениях

г) апикальные - QRS книзу во всех отведениях

по Лауну: 0 – отсутствие желудочковых экстрасистол

1 – не более 30 экстрасистол в час

2 – частые – более 30 экстрасистол в час

3 – политопные (из разных участков)

4 а – спаренные

б – групповые (3 подряд и более)

5 – ранние типа R на Т

3-5 – опасные

Пароксизмальные тахикардии - резкое  ЧСС

а) суправентрикулярные

б) желудочковые

1. СА – как синусовая тахикардия, но внезапное начало и конец - ЧСС – 100-160 в мин

причины - органические заболевания сердца

- массаж каротидного синуса и вагусные пробы  ЧСС, но тахикардию не устраняют

2. предсердные - 150-250 в мин

- Р – измененные

- массаж каротидного синуса не купирует

- устойчивая при - ИМ

- легочное сердце

- кардиопатии

3. AV - часто бывают при WPW

- внезапное начало и конец

- ритм 140-220 в мин

- з. Р нет

- узкий QRS

- может быть QRS-абберация проведения

- массаж каротидного синуса может купировать

4. желудочковые - при органических поражениях сердца

- передозировка хинидина, изадрина

- внезапное начало – «удар в грудь», давящие боли, одыщка

- ЧСС свыше 100 в мин

-  АД

- затем + СН

- ЭКГ: - 3 и более желудочковых экстрасистол

диагностические критерии: - ширина QRS более 0,14 с

- отклонение ЭОС до -150⁰

- в V₁ при «+» QRS r выше r’

- максимальный QS – в V₄

- могут быть предсердные «захваты»  зубец Р

Мерцание и трепетание

1. мерцание предсердий - 350-700 в мин – мерцание

- митральный стеноз

- ИБС

- тиреотоксикоз

- 5% - этиология неизвестна

факторы: а) растяжение левого предсердия

б) гипокалийемия

в) гипоксия

г)  тонуса n. vagus

повод: - физическое перенапряжение

- стресс

- никотин, алкоголь

- печеночная или почечная колика

высокая угроза мерцания предсердий:

а)  левого пресердия (УЗИ  5 см, рентген)

б) уширение з. Р до 0,12 с и более

в)  времени внутреннего отклонения левого предсердия до 0,06 с

г) наличие Р- митрале вI, II, aVL, V_5-6

д) предсердная экстрасистолия

е) синусовая брадикардия

ж) миграция водителя ритма

Классификация МА: а) пароксизмальная (чаще как тахикардия)

б) преходящая – несколько дней, недель, затем синусовый ритм

в) постоянная - тахисистолия (более 100 в мин)

- нормосистолия (60-100 в мин)

- брадисистолия (менее 60 в мин)

- если приступ МА более 1 ч  симптомы ЛЖ-недостаточности вплоть до отека легких (~ ЧСС)

- пульс аритмичный

- дефицит пульса (~ тяжести)

если МА более 2 недель  редко обратно синусовый ритм

ЭКГ: - нет Р

- волны f (лучше в V_1-2) – 350 в мин. и более – могут и отсутствовать

- разные R-R

- возможны разные амплитуды R

- может быть + полная поперечная блокада - синдром Фредерика – AV-диссоциация с редким правожелудочковым ритмом

2. трепетание предсердий - 250-350 в мин

- инфекции

- органические заболевания сердца (ИБС)

ЭКГ: - волны F во II, III, aVF, V₁, V₂

- изолиния обычно отсутствует

- правильная форма - определенное количество F  затем QRS и т.д. (2 : 1, 3 : 1 и т.д.)

- неправильная форма

- краниальная форма – «+» F во II, III, aVF, отделены изолинией (как Р)

- каудальная форма – «–»F во II, III, aVF, отделены изолинией (как Р)

- левопредсердная форма – F типа «щит и меч» в V₁, aVL

3. желудочки: - трепетание - 200-300 в мин (чаще в предагонии)

- мерцание - нерегулярные, неодинаковые волны более 300 в мин

 асистолия

ЭКГ – волнообразная кривая

Блокады

1. СА-блокада

причины: - ваготония

- гиперактивность каротидного синуса

- гипокалийемия

- интоксикация сердечными гликозидами

- органические заболевания сердца

I и III степени – поставить невозможно!!!

II степень а) без периодики (паузы с выпадением)

- 2 : 1 – как синусовая брадикардия

- 3 : 2 – как бигемения

б) с периодами Самойлова-Венкебаха

- Р-Р блокированного комплекса = Р-Р предыдущего  2

клиника: - головокружения

- потеря сознания

2. AV-блокады

- миокардиты

- кардиопатии

- передозировка - дигиталиса

- хинидина

- -блокаторов

- новокаинамида

- аймалина

- кордарона

- ваготония

- редко – врожденные формы

I степень -  PQ

II степень а) Мобитц-1 - периодика + выпадения

б) Мобитц-2 - без периодики выпадения

в) далеко зашедшая - на 2 Р – 1 QRS и более

III степень - полная – разобщение ритмов

клиника: (во IIв и III) - слабость

- головокружения

- СН

- приступы Морганьи-Адамс-Стокса: - потеря сознания

(переход II  III или обратно) - отсутствие пульса

- судороги

- цианоз

- может быть смерть

- при III степени – симптоматическая гипертензия

3. внутрижелудочковые

блокада ПНПГ чаще ЛНПГ в раза

ПНПГ: - уширение QRS  0,12 с

- расщепление QRS

-  времени внутреннего отклонения для правого желудочка более 0,04 с

- дискордантное смещение ST и Т относительно основного зубца комплекса QRS

причины: - ИМ

- миокардит

- ТЭЛА

полная блокада ЛНПГ – реже

- фактор риска смерти

причины: - АГ

- ИБС

ЭКГ: - уширение QRS  0,12 с

- М-образный R в левых грудных отведениях

-  времени внутреннего отклонения для правого желудочка более 0,06 с и более)

- дискордантное смешение ST и Т относительно основного зубца комплекса QRS

неполные блокады – то же самое, но QRS < 0,12 с

блокада ПВЛНПГ - ЭОС влево > -30⁰

- з. R в aVR  отриц. з. (Q или S)

- QRS до 0,11 с

- в V₅, V₆ – выраженный з.S

блокада ЗВЛНПГ - правограмма  > +120⁰

- з.Q небольшой, R высокий в III

Лечение:

обязательно при 1. аритмии с риском перехода в фибриляцию желудочков

а) желудочковая пароксизмальная тахикардия

б) желудочковая экстрасистолия 3-4-5 градаций по Лауну

2. аритмии с СН

3. аритмии при передозировке сердечных гликозилов

4. аритмии индивидуально не переносимые пациентом

5. впервые возникшие пароксизмы любой аритмии

6. аритмии у больных с органическими поражениями сердца

не нужно при 1. единичные экстрасистолы

2, нерезковыраженные синусовая тахикардия и брадикардия

3. бессимптомные эпизоды AV и нижнепредсердного ритма

!!! воздействие прежде всего на этиологию

методы подбора лечения: 1. острый лекарственный тест

2. мониторирование до и после

3. чрезпищеводная кардиостимуляция с провокацией аритмии и купированием

методика (по РАМН): - ЭКГ 10-30 мин: - количество экстрасистол



- анитаритмик



- ЭКГ на протяжении всего периода введения (если в/в)



- ЭКГ в момент пика действия препарата - 1-3 мин: – количество экстрасистол

эффективность: -  экстрасистол на 70%

- исчезновение экстрасистол высоких градаций

- МА купирована

Экстрасистолия - 50% без органических заболеваний сердца

принципы: 1. лечить причину

2. лечение сопутствующей патологии

3. седация при психо-эмоциональном возбуждении

4. обязательно – отказ от курения, алкоголя, чая, кофе

а) суправентрикулярные: - -блокаторы – пропранолол – в/в 1-2 мг каждые 2 мин (до 10 мг)

- верапамил – в/в 10 мг 1 мг/мин, внутрь 80-120 мг, поддерживающие дозы – 20-120 мг  4 раза

- аймалин – в/в 50-75 мг за 10 мин, внутрь 50-100 мг  4 р, поддерживающие дозы – 50-100 мг  3 р

- пульс-норма – комбинированный препарат - 3 драже, поддерживающая доза – 1-2 драже  3 р

- кордарон - в/в 5-10 мг за 20-30 мин

- внутрь насыщающая доза – 800-1600 мг в сут., 7-14 дней, затем 200-600 мг в сут.; поддерживающая доза – 200 мг  1-2 р/сут, 5-6 дней в неделю

!!!- внимание на QT (может спровоцировать тахикардию по типу «пируэта»)

- этмозин

- этацизин

- дизопирамид

б) желудочковые: - ритмилен – 200-600 мг/сут (1-2 т  3р), поддерживающая доза – 200 -300 мг/сут 7 дней  3 дня перерыв 

- дизопирамид – 800-1000 мг/сут, поддерживающая доза – 200-300 мг/сут

- этмозин

- этацизин

- новокаинамид

- хинидин

- комбинации (Мазур Н.А.):

- этмозин (600 мг/сут) + кинилентин (400 мг/сут)

- этмозин (600 мг/сут) + обзидан (120-160 мг/сут)

- кордарон (200 мг/сут) + этмозин (300-600 мг/сут)

Пароксизмальные тахикардии

немедикаментозная терапия:

вагусные пробы:

а) массаж каротидного синуса не более 10-20 с – последовательно слева и справа

пр/показания: - пожилые (атеросклероз)

- гиперреактивный каротидный синус

б) проба Вальсальвы - глубокий вдох  натуживание

в) погружение лица в холодную воду на 1-2 с

г) давление на глазные яблоки 5-10 с

д) искусственное вызывание рвоты (на корень языка)

если не помогают - изоптин - 0,25%-2,0 за 2-3 мин, повтор ч/з 5 мин, затем только ч/з 30 мин – обзидан 40 мг п/я, можно повтор ч/з 1,5-2 ч

альтернатива:

- АТФ - 1%-1-2 мл в/в за 5-10 с (снимает за 20-30 с), можно повтор ч/з 2-3 мин.

побочное действие: - головная боль

- покраснение лица

- новокаинамид – 10%-5-10 мл на физ. р-ре медленно за 5-10 мин под контролем АД

- аймалин – 2,5%-4 мл в/в

- на фоне стресса - реланиум – 0,5%-2-4 мл

- -блокатор – обзидан – 5-10 мг

- если на фоне СН без сердечных гликозидов: - дигоксин – 0,25%-1-1,5 мл

- строфантин – 0,05%-0,5мл

+ можно новокаинамид

- при WPW - дизопирамид

- гилуритмал

- кордарон

- пропафенон

противопоказаны: - сердечные гликозиды

- феноптин

- в домашних условиях: вагусные пробы



хинидин 400-600 мг или феноптин 120-160 мг или обзидан 80-160 мг

(порошки, запить горячей водой – быстрое действие)

желудочковые: - лидокаин – 100-150 мг в/в струйно болюс, затем капельно 2 мг/мин до суммарной дозы 250-500 мг

- новокаинамид

- аймалин

- этацизин

- соталол

- мексилетин

- пропафенон

при неэффективности: - дефибрилятор

- криодеструкция аритмогенной зоны (хирург.)

Мерцательная аритмия

а) пароксизм - если менее 2 суток – без антикоагулянтной терапии

- если более 2 суток – антикоагулянты: - варфарин – 10 мг/сут, 3 нед до и 3 нед после плановой электрической кардиоверсии

медикаментозно: - при  АД - верапамил – 10 мг + панангин – 10 мл в/в кап.

- при нормальном АД - строфантин – 0,05%-1 мл + панангин – 10 мл в/в кап. (при отсутствии гликозидной интоксикации и желудочковых экстрасистол)

- новокаинамид – 10%-5-10 мл

- ритмилен – 2,5%-2 мл

- кордарон – в/в 300 мг (5%-6 мл)

- -блокаторы

+ «полярная смесь» - глюкоза

- инсулин

- калий

- если не восстанавливается нормальный ритм  перевести в нормосистолическую форму

противопоказания к восстановлению синусового ритма при МА:

- Н_IIБ-III

- митральный стеноз, подлежащий операции

- активный ревматический процесс

- кардиомегалия

- не леченый тяжелый тиреотоксикоз

- синдром Фредерика

- рецидивирующая тромбоэмболия в анамнезе

- синдром слабости синусового узла

- частые пароксизмы МА, которые предшествовали постоянной МА

- рецидив МА ч/з 2-3 месяца

- возраст старше 65 лет

Блокады: 1. AV - I степени – лечить основное заболевание

если редкий ритм - атропин

- эфедрин

- II степени - атропин - 0,1%-1 мл

- изадрин – 1 таб. п/я каждые 2-3 ч или в/в капельно 0,02%-0,5-1 мл на 300-400 мл глюкозы 10-15 кап/мин, затем п/я

при миокардите - ГКС

IIб, IIв и III - кардиостимулятор

- III степени - изадрин

- аллупент – 1 т (20 мг) каждые 4-6 ч (можно + в/в преднизолон – 60-180 мг)