Плевриты

- воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера

- если невоспалительная жидкость или еще не знают  плевральный выпот

Плеврит – несамостоятельное заболевание

Классификация: I. по этиологии 1. инфекционные - непосредственное инфицирование

- гематогенно

- лимфогенно

2. асептические (воспаление без микроорганизмов)

II. по патогенезу 1. воспалительные выпоты (истинные плевриты)

а) при гнойно-воспалительных процессах в организме

- инфекционные процессы

- паразитарные

- ферментогенные (панкреатогенные)

б) аллергические и аутоиммунные выпоты

- экзогенный аллергический альвеолит

- лекарственная аллергия

- постинфарктный синдром Дреслера

в) диффузные заболевания соединительной ткани

- ревматизм

- ревматоидный артрит

- СКВ и др.

г) посттравматические выпоты

- закрытые травмы органов грудной клетки

- электроожоги и др.

2. застойные выпоты

а) сердечная недостаточность

б) ТЭЛА

3. диспротеинемические выпоты ( коллоидо-осмотического давления плазмы)

а) заболевания с нефротическим синдромом:

- гломерулонефрит

- амилоидоз почек и др.

б) цирроз печени

в) микседема

4. опухолевые выпоты

а) первичная опухоль плевры (мезотелиома)

б) метастатические опухоли

в) лейкозы

5. выпоты при прочих заболеваниях

- асбестоз

- уремия и др.

6. выпоты при нарушении целости плевральных листков

а) спонтанный пневмоторакс

б) спонтанный хилоторакс

в) спонтанный гемоторакс

III. по эксудату: 1. фибринозный

2. серозно-фибринозный

3. серозный

4. гнойный

5. гнилостный

6. геморрагический

7. эозинофильный

8. холестериновый

9. хилезный

IV. по течению: 1. отрые

2. подострые

3. хронические

V. выпоты: 1. диффузные

2. осумкованные: а) верхушечные (апикальные)

б) пристеночные (паракостальные)

в) косто-диафрагмальные

г) диафрагмальные (базальные)

д) парамедиастенальные

е) междолевые (интерлобарные)

Клиника: 2 варианта: 1. сухой плеврит (фибринозный)

2. синдром плеврального выпота

1. сухой плеврит: а) острая боль при дыхании!!! (локализация – в зоне фибринозных наложенией) -  при вдохе

- иррадиирует в шею, может имитировать невралгию, миозит или плексит

-  при наклоне в здоровую сторону (симптом Шепельмана) - при невралгии – наоборот

- при базальном плеврите – может быть боль в животе (дифф. диагноз с аппендицитом, холециститом, ЯБ) + может быть неукротимая икота

- может как при ИБС

б) дыхание учащенное и поверхностное

- отставание с больной стороны

в) !!! шум трения плевры

- характер зависит от выраженности воспаления:

- нежный – как крепитации

- грубый – хруст снега или скрип новой подошвы (можно ощутить даже ладонями)

симптом Щукарева – слышимый на расстоянии шум

- !!! шума нет при диафрагмальном плеврите

крепитации шум

- только на вдохе - вдох + выдох

- возможно – неравномерными рывками

г) рентген: - высокое стояние купола диафрагмы

- отставание купола диафрагмы при вдохе (рентгеноскопия)

- ограничение подвижности нижних легочных краев (рентгеноскопия)

- легкое помутнение легочного поля (местами)

2. плевральный выпот – 5-10% больных терапевтического стационара

- 2 этапа диагностики: I – выяснить наличие жидкости

II – установление этиологии

- клиника начального периода – основное заболевание (например, пневмония – боль, при  выпота -  боли, чувство тяжести + одышка)

-  температуры, ознобы

- иногда трудно выявить начало (опухолевые, кардиогенные, диспротеинемические)

- лежат на больном боку

- отставание грудной клетки на больной стороне

-  объема грудной клетки на больной стороне

- возможно выбухание межреберных промежутков

- цианоз

- набухание шейных вен

- утолщение кожной складки на пораженной стороне (за счет отека) – симптом Винтриха

- !!! тупой перкуторный звук (определяется только при выпоте 300-500 мл)

-  притупления на 1 ребро   на 500 мл

- верхняя граница тупости (косая линия Соколова-Элиса-Дамуазо – спереди наклонная - выше снаружи; сзади – вид треугольника) не соответствует настоящему уровню  горизонтальное положение

- спереди тупость определяется, если жидкость дошла до угла лопатки (поэтому необходимо определять сзади)

- тимпанит Шкоды – в треугольнике Гарляна (верхний треугольник) – м/у линией Дамуазо и позвоночником – тимпанит за счет сжатия легкого

- треугольник Раухфуса-Брокко (нижний треугольник) – смещенное средостение – тупость на здоровой стороне

- ослабление голосового дрожания

-  пульса

- границы сердца и средостения смещены в здоровую сторону

- верхушечный толчок может доходить до подмышечной линии (при правостороннем выпоте)

- если выпот слева  исчезает пространство Траубе (тимпанит над газовым пузырем желудка)

- наиболее опасно смещение средостения вправо  перегиб нижней полой вены в месте перехода ч/з диафрагму   притока к сердцу  может быть смерть

- рентген: - интенсивная тень

- косая линия Дамуазо (может и не быть при тотальном выпоте)

- нет контуров диафрагмы

- смещение средостения

- можно выполнить латерограмму – в положении лежа снимок сбоку  лентовидная тень, если нет осумкования

отличия рака от осумкованного плеврита: - неоднородная структура

- нечеткие контуры

- не «сидит» на плевре

- двухсторонние выпоты - при неспецифических плевритах (пневмонии – 5%, застойные выпоты – 17%)

- 56% выпотов – справа

- если жидкость выше II ребра  как правило, опухолевый плеврит

Специальные методы исследования:

а) плевральная пункция – обязательна!!! (+ и неотложная помощь одновременно)

- больного верхом на стул, руки на спинку

- пунктируют в 7-8 межреберье по лопаточной линии

- !!! по верхнему краю нижележащего ребра

- послойная анестезия

смотрят: - объем

- цвет

- консистенция

в лаборатории:

	транссудат	экссудат
1. относительная плотность (удельный вес	< 1015	>1018
2. белок	< 20 г/л	 30 г/л
3. наклонность к свертыванию при стоянии	-	+
4. активность ЛДГ	низкая (< 1,6 ммоль/л/ч)	высокая (> 1,6 ммоль/л/ч)
5. цитология		- чаще серозный: вначале нейтрофилы ч/з 10-14 дней – лимфоциты туберкулез – 57,3% опухоли – 27% пневмонии – 16% сердечная патология – 5% - геморрагический опухоли травмы туберкулез -  нейтрофилов и появление разрушенных нейтрофилов  начинается эмпиема - эозинофильный – аллергическая природа (+ должны быть изменения и в крови) диффузные заболевания соединительной ткани глистные инвазии опухоли - микобактерии туберкулеза (МБТ) - атипические клетки  опухоль
6. бактериология
7. торакоскопия
8. биопсия плевры

«три кита»

1. – туберкулез

2. – ревматизм

3. – патогенная кокковая флора

- в настоящее время – много вирусных плевритов!!!