Системная склеродермия (склероз) – ссд.

- системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно и др. (типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенобразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов).

I. поражение преимущественно кожи

II + быстрое поражение внутренних органов

III только поражение внутренних органов без кожи

- непрерывное прогрессирование

- для прогноза - поражение почек

- в Азии (индусы, китайцы) – очень редко

- максимум – 30-40 лет, женщины в 4 раза мужчин

Этиология: - неизвестна

- роль наследственности не выяснена

провоцируют: - вибрация

- длительное переохлаждение

- контакт с химическими веществами

- стресс

Патогенез: - развитие фиброзирующего процесса

 активности фибробластов + изменение функционирования (дефект мембранных рецепторов  ненормальные реакции на КА, эстрадиол и др.)



 коллагена I и III типов,  фиброкинетина,  протеогликанов и гликопротеинов



 растворимый коллаген



а/т (но значительно позже)

+ нарушения микроциркуляции:

повышенная активность миофибробластов сосудистой стенки



повреждение эндотелия (в основном на уровне артериол и прекапилляров)



замещение эндотелиальных клеток гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками



 спазма сосудов + гиперплазия внутренней оболочки сосудов



 адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов



 тромбообразования



стаз, тромбозы

Классификация (Гусева): 1. течение (не по скорости прогрессирования, а по степени выраженности)

а) острое - тяжелые периферические и висцеральные поражения уже в первый год болезни

- нередко – истинная склеродермическая почка

б) подострое - плотный кожный отек  индурация

- рецидивирующий полиартрит (по типу РА – но нет выраженного эрозивного поражения)

- мигрирующие миозиты

- миастенический синдром

- полисерозиты

- интерстициальный пневмонит и пневмосклероз

- кардиосклероз

- склеродермический эзофагит, дуоденит

- трофические расстройства – незначительны

- поражение почек по типу хронического гломерулонефрита

в) хроническое - синдром Рейно + трофические нарушения

- затем уплотнение кожи, периартикулярных тканей

- + тендовагиниты с контрактурой суставов

- склеротические изменения внутренних органов не превалирует над поражением сосудов и кожи

2 I стадия – начальных проявлений (преимущественно суставных при подостром течение и трофических при хроническом) – лечение наиболее эффективно

II стадия - генерализация процесса (полисиндромность и полисистемность)

III стадия – терминальная (тяжелые склеротические, дистрофические и сосудисто-некротические процессы)

3. активность: I – минимальная (в основном при хроническом и подостром течении в случае достижения эффекта от лечения)

II – умеренная (подострое и обострение хронического течения)

III – высокая (острое и подострое течение)

Клиника: 1. - начало обычно с синдрома Рейно (руки, ноги, лицо) – трехфазная спастическая реакция на переохлаждение, волнение, переутомление:

бледность + онемение, похолодание  цианоз + онемение, похолодание 

 покраснение + покалывающая боль

+ вазоспастические нарушения во внутренних органах

2. поражение кожи: - плотный отек  индурация  атрофия

- припухлость  отвердение, несмещаемость (начинается на конечностях, лице)

- никогда не бывает на голенях и бедрах

- трофические нарушения (изъязвления, гнойники, выпадение волос)

-  движений пальцев  контрактуры (из-за натянутости кожи)

- не может широко раскрыть рот и др.

- над суставами – трещины, язвы

- гиперпигментация с участками депигментации

- телеангиоэктазии

- может быть поражение слизистых оболочек (хрон. конъюнктивит, атрофический или субатрофический ринит, стоматит, фарингит)

- возможен + синдром Шегрена

выделяют формы: а) лимитированная (поражение кистей и лица)

б) диффузная (+ распространение на туловище – часто острое течение)

м/с: - дезорганизация капилляров

- расширение оставшихся капилляров

3. суставной синдром - один из первых признаков (после синдрома Рейно)

- полиартралгии

- склеродермический полиартрит с - эксудативно-пролиферативными (как РА – но деструкция слабо выражена)

- фиброзно-индуративными изменениями + периартрит  - развитие контрактур

- возможен перекрестный синдром ССД-РА

4. поражение скелетных мышц: а) фиброзный интерстициальный миозит  атрофия

б) полимиозит  дегенеративно-некротические изменения  склероз

- клиника б) – как дрматомиозмит и может рассматриваться как оверлап-синдром (ССД-ПМ-ДМ)

5. поражение костей - остеолиз (только при ССД!!!), чаще ногтевых фаланг (сосудисто-трофические нарушения)

- укорочение и деформация пальцев рук иног

6. кальциноз мягких тканей - по данным рентгенографии – кальциноз преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно

- является частью CREST-феномена: - кальциноз кожи

- синдром Рейно

- эзофагит

- склеродактилия (скрюченность + остеолиз)

- телеангиоэктазии

7. поражение ЖКТ: - эзофагит!!! - дисфагия

- диффузное расширение пищевода

- сужение в нижней трети

- ослабление перистальтики и ригидность стенок

- явления рефлюкс-эзофагита

- возможно развитие пептических язв, стриктур, грыж пищеводного отверстия

- склеродермический дуоденит + синдром нарушения всасывания (поражение тонкой кишки)

- упорные запоры с явлениями кишечной непроходимости (при поражении толстой кишки)

8. поражение органов дыхания - 70%

- фиброзирующий альвеолит

- диффузный пневмофиброз

- преимущественно в базальных отделах

клиника: - легкая одышка

- покашливание

- легочная гипертензия

- вторичные пневмонии

рентген (изменениия рано) - линейные дисковидные ателектазы, особенно в нижних отделах («сотовое» легкое»)

9. поражение сердца - основная причина внезапной смертности при ССД

- в основе – процессы фиброзирования + поражение мелких сосудов  нарушения микроциркуляции (хотя коронарные артерии интактны)  зоны ишемии и кардиосклероза

проявления: - нарушения AV-проводимости

- аритмии

- кардиомиопатия (как рестриктивная кардиомиопатия  недостаточность по ЛЖ-типу)

- перикардит, тампонада (15% смертей от ССД)

- фибропластический эндокардит с поражением клапанов (чаще митральная недостаточность)

10. поражение почек - острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) - бурное развитие почечной недостаточности вследствие генерализованного поражения артериол  кортикальные некрозы: - нарастающая протеинурия

- изменения осадка мочи

- олигурия

- злокачественная гипертензия

- ретино- и энцефалопатия

- хроническая нефропатия - протекает латентно

- признаки хронического гломерулонефрита

- инфаркт почки

- 15-летняя выживаемость больных ССД без поражения почек – 73%, с поражением почек – 13%

Лабораторная диагностика:

-  СОЭ

-  -глобулинов

- гиперпротеинемия (более 85 г/л)

-  ₂-глобулинов

- «+» СРБ

-  серомукоида

- антинуклеарные а/т – 90%

- ревматоидный фактор – 25%

- специфические а/т: - а/т, реагируующие с центромерной областью метафазной хромосомы (особенно при CREST- феномене – 90%)

- а/т, реагирующие с ядерными а/г

- гемолитическая анемия

-  IgG

Дифф. диагностика: - склеродерма Бушке (нет синдрома Рейно, нет поражения внутренних органов и кистей)

- болезнь Рейно

- вибрационная болезнь

- наследственные заболевания

- иммунологические заболевания (реакции отторжения и др.)

- эозинофильный фасциит (всегда  эозинофилов, нет синдрома Рейно)

- феномен Стейнброкера (поражение только 1 руки)

Критерии диагноза:

Основные: - склеродермическое поражение кожи (плотный отек  индурация  атрофия)

- синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики

- суставно-мышечный синдром (с контрактурой)

- остеолиз

- кальциноз

- базальный пневмофиброз

- крупноочаговый кардиосклероз

- склеродермическое поражение ЖКТ

- острая склеродермическая нефропатия

- наличие специфических антинуклеарных антител

- капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии)

Дополнительные: - гиперпигментация кожи

- телеангиоэктазии

- трофические нарушения

- полиартралгии

- полимиалгии, полимиозит

- полисерозит (чаще адгезивный)

- хроническая нефропатия

- полиневрит, тригеминит

- потеря массы тела (более 10 кг)

-  СОЭ (более 20 мм/ч)

- гиперпротеинемия (более 85 г/л)

- гипер--глобулинемия (более 23%)

- наличие а/т к ДНК

- наличие ревматоидного фактора

Лечение: 1.сосудистые препараты

2. антифиброзные препараты ( активности фибробластов + изменение структуры коллагена)

3. противовоспалительные

1. а) вазодилятаторы

- блокаторы Са²⁺ - нифедепин (коринфар)

б) дезагреганты

в) антикоагулянты

г) антигипертензивные средства - ингибиторы АПФ

2. - купренил (D-пеницилламин) -  синтез коллагена

-  количество неполноценных фибробластов

- иммунодепрессия

- противовоспалительное действие

-150-300 мг/сут 2 нед  каждые 3 нед  дозу на 300 мг до 1800 мг/сут  2 мес  аналогично  до поддерживающе дозы – 300-600 мг/сут – годами

осложнения: - аллергия (нужны ГКС – 10-15 мг/сут)

- поражение почек (если уже есть – нельзя назначать)  белок в моче  дозу нужно  вплоть до отмены

- колхицин -  эластичность кожи,  подвижность суставов

- нормализует акт глотания

-  проявления синдрома Рейно

побочное действие - диспепсии

- 0,5 мг/сут   до улучшения подвижности суставов и отсутствия диспепсий  месяцами

- ДМСО (димексид) -  активность фибробластов

- местные апликации 50% - 15-35 мин  до 60 раз

3. а) ГКС - выраженная скованность

- высокая активность

- наличие перекрестного синдрома с другими заболеваниями соединительной ткани

20-30 мг/сут   до эффекта  медленно  до 5-10 мг/сут

б) цитостатики - отсутствие эффекта от ГКС

- гломерулонефрит

- полимиозиты

- азатиоприн - 1-2 мг/кг (150-200 мг/сут), 3 мес + ГКС

в) аминохинолины - II ряд (особенно эффективны при суставном синдроме)

г) НПВС - редко (из-за выраженных нарушений ЖКТ)

- при болях, непереносимости ГКС

д) лидаза, гиалуронидаза - 64-128 ЕД п/к или электрофорез, курс 14 инъекций, интервалы м/у курсами – 2-3 мес.

4. коррекция ЖКТ-нарушений: - церукал

- антациды

- продолжительность жизни > чем при СКВ

- пожизненное диспансерное наблюдение