Гипоксия



возбуждение ДЦ



 ЧДД (но эффекта нет, т.к. еще больше возрастает внутригрудное давление)



+ возбуждение сосудо-двигательного центра (СДЦ)   ЧСС

+  ренина в почках  ангиотензин   альдостерона +  давления в легочной артерии

+  выработки эритропоэтин в почках   эритроцитов   вязкости крови  ухудшение легочного кровотока

-  давления в ЛА  рефлекс Эйлера  сброс крови без капилляров  гиперкапния  ацидоз   гипоксии   кетонов и др.

-  альдостерона  задержка Na и воды   АД + Na-отек интимы сосудов   АД и  давления в ЛА  хроническая СН

Лечение: 1. прежде всего снять отек терминальных бронхиол:

- лечение основного заболевания (а/б, муколитики, отхаркивающие и др.)

- противовоспалительная терапия - ГКС – 0,3 мг/кг – до клинического улучшения + 1 неделю, затем  по ½ таб. в неделю до 5-10 мг  перевод на альтернирующий прием (1-й день – 2 дозы, 2-й день – не давать)

+ стимуляция надпочечников:

- этамизол

- глицеран

- индуктотермия на надпочечники

- высокие дозы витамина С

2.  гипоксии +  давления в легочной артерии

- оксигенотерапия (ДОГ – длительная оксигенотерапия 60% кислород 5-6 л/мин)

- дыхательная гимнастика (выдыхать через трубочку 6-8 мм в диаметре  расправление бронхиол)

- вазодилятаторы - антагонисты Са²⁺ - лучше с внутренней симпатомиметической активностью длительного действия: - нифедепин-ретард (не > 30 мг/сут)

- эуфиллин (венозный дилятатор, но злокачественный коронаролитик +  количество эктопических очагов в сердце)

- ингибиторы АПФ: - энам 10 мг/сут

- капотен 40 мг/сут

- нитраты (венозные дилятаторы + легочные артеролы) – пролонгированные в сочетании с диуретиками (лучше К-сберег.), обязателен ночной перерыв, иначе  толерантность

- сустак 5,6 мг/сут

- эринит

+ др. патогенетическая терапия: - сердечные гликозиды ( сократимость сердца, не повышая потребности в кислороде + прямое действие на легочные артериолы +  диуреза   ОЦК) - (на 3 месяца  перерыв, иначе «выскальзывание»)

- диуретики

- антиагрганты

- ноотропы

и др.

Дыхательная недостаточность (дн)

- состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм потребным количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислого газа.

Внешнее дыхание: - легкие

- малый круг кровообращения (МКК)

- грудная клетка с мышечным аппаратом

- дыхательный центр

Критерии ДН: - одышка

- газовый состав артериальной крови (в норме: - кислород – 80-90 мм Hg

- углекислый газ – 35-45 мм Hg)

Этиология: - причины: - легочные

- внелегочные

Классификация: 1. а) острая ДН: - астматический статус

- легочное кровотечение

- отек легких

- тотальная пневмония

- тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

б) хроническая ДН: - хронический обструктивный бронхит (ХОБ)

- бронхиальная астма (БА)

- эмфизема легких

- туберкулез

- поликистоз

- гипо- и аплазия легкого

- пневмокониозы

- пульмонэктомия

внелегочные причины: - кифосколиозы

- ожирение

- генерализованные васкулиты

- повторные ТЭЛА

- контрактура диафрагмы

- переломы ребер

- парез кишечника

2) патогенетические варианты: а) бронхолегочный

б) васкулярный

в) торако-диафрагмальный

3) а) декомпенсация

б) компенсация (артериальная кровь в норме за счет перенапряжения компенсаторных механизмов)

в) скрытая (без нагрузки – норма, при нагрузке  нарушения)

4) а) гипоксическая ( кислорода, СО₂ в норме) – чаще из-за легочных причин

б) гиперкапническая (кислород в норме, СО₂ повышен - преимущественно внелегочные механизмы ( ДЦ,  работы межреберных мышц и др.)

в) смешанная ( кислорода и СО₂) (например, III стадия астматического статуса)

5) а) обструктивный тип нарушений вентиляции

б) рестриктивный тип

в) смешанный

Патогенез: - нарушение: а) - вентиляции

б) - перфузии

в) - альвеолярно-капиллярной диффузии

а) нарушение вентиляции: - нарушение проходимости бронхов (обструкция)

- патология растяжимости альвеолярной ткани 

рестрикция – «нет вдоха» (альвеолиты, пневмофиброз и др.)

обструкция: - органическая

- функциональная (бронхоспазм и др.)

рестрикция: - потеря эластических свойств

- недостаток сурфактанта

- различные диссеминации (туберкулез, альвеолиты и др.)

б) расстройства перфузии – зависит от ОЦК, нарушение: - шок

- ТЭЛА

в) расстройство диффузии – зависит от - разницы парциальных давлений

- площади диффузионной поверхности:

- удаление доли

- ателектаз

- скорости диффузии:

- утолщение альвеолярно-капиллярных мембран (синдром Хамана-Рича – идиопатический склерозирующий альвеолит)

Клиника: 1. одышка (I, II, III степени)

2. цианоз

3. тахикардия (иногда брадикардия – очень плохо!!!) («асфиксия» с греч. – без пульса)

4.  диуреза

5. иногда парез кишечника  порочный круг – могут возникнуть гипоксические язвы ЖКТ

6. может быть гипоксическая энцефалопатия

Диагностика: - клиника основного заболевания

- кислород, СО₂ в крови

- определение перфузии и диффузионной способности (ангиопульмонография и др.)

- пневмотахиметрия, графия

- спирография

- пикфлоуриметрия

- фармакологические пробы на обструкцию – с бронходилятаторами и констрикторами для изучения реактивности бронхов -  - блокаторы

- гистамин

- серотонин

- ацетилхолин

- проба с физической нагрузкой и вдыхание холодного воздуха

- при обструкции: -  скоростных показателей!!! (ОФВ₁, МВЛ, ннд. Тиффно, показ. скорости движения воздуха)

- при рестрикции: -  ЖЕЛ!!!

Острая дыхательная недостаточность: по газовому составу крови:

- вентиляционная (гипоксия)

- паренхиматозная (гиперкапния)

- смешанная

лечение: - оксигенотерапия (60-80% кислород, длительно; лучше всего гелиевую смесь – гель «проводник» кислорода)

- ГКС в/в 120 мг (до 1 г/сут)

-  давления в легочной артерии - нитроглицерин

- ГБО

- стимуляция сердца - дофамин 5-15 мкг/кг/мин

- добутамин 2-8 мкг/кг/мин

- коррекция КЩР - сода 4%-200 мл и более под контролем pH