Острая почечная недостаточность (опн)

- острое выпадение почечной функции, проявляющееся нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями

ОПН: 1. преренальная (патология кровообращения)

-  сердечного выброса

- сосудистая недостаточность

- гиповолемия

- шок

- тромбоз

и др.

2. ренальная

- 75% - острый некроз канальцев (чаще ишемический)

среди лекарств: - I место – аминогликозиды

- соли тяжелых металлов

- органические растворители (этиленгликоль)

- миоглобинурийный нефроз: - crash-синдром

- отравление СО, Cu, Hg

- электротравмы

- миозит

- электролитные расстройства

- ГЛПС

3. постренальная (обструктивная)

- двухсторонняя обструкция

4. аренальная

отдельно – ОПН при полиорганной недостаточности (например, сепсис)

Патогенез: - основное – ишемия почек  повреждение эпителия канальцев (шунтирование крови ч/з ЮГА при  давления ниже 60 мм Hg)  отек интерстиции

- акушерская ОПН на фоне сепсиса – ДВС-синдром с корковым некрозом

- аналогично при анафилактическом шоке

- кристаллы СА, мочевой кислоты

- инфильтрация лимфоцитами (при лекарственной ОПН)

Стадии 1. стадия предвестников

2. олиго-, анурия (2-3 нед.)

3. полиурия - ранняя (1-2 нед)

- поздняя (несколько недель)

4. реконвалесценция

чаще после ОПН  ХПН

Клиника - олигурия - мочи менее 20 мл/ч (400 мл/сут)

!!! отличить от задержки (катетеризация)

- анурия - менее 50 мл/сут

- у 30% больных ОПН – эти признаки отсутствуют

- боль в пояснице

- изменения мочи

- азотемия!!! (~ тяжести) а) гиперкатаболическая форма ОПН:

-  мочевина 30-100 мг%/сут

-  креатинина 2-5 мг%/сут

б) негиперкатаболическая форма ОПН:

-  мочевины < 20 мг%/сут

-  креатинина < 1 мг%/сут

- гиперкалийемия!!! (более 5,5 ммоль/л) – опасно для жизни > 7 ммоль/л

- определяет показания к гемодиализу - граница – 6,5 ммоль/л

- калий может оцениваться по ЭКГ

- метаболический ацидоз

-  свободного бикарбоната менее 13 ммоль/л



- патологическое дыхание (Куссмауля), аритмии

- гиперфосфатемия

- гипокальцийемия – может развиться после коррекции ацидоза (но ацидоз  Са²⁺)

- тяжелое угнетение иммунной системы  инфекционные осложнения

необратимая анурия - > 4 недель

Диагностика: - катетеризация мочевого пузыря

- перкуссия мочевого пузыря

- УЗИ

обструктивная форма: - УЗИ

- радионуклеидное исследование

- КТ

- ЯМР

- ретроградные методики

- определение натрия и креатинина в моче и плазме

	преренальная ОПН	ренальная ОПН
натрий в моче	менее 20 ммоль/л	более 40 ммоль/л
креатинин мочи / креатинин плазмы	более 40	менее 20
осмолярность мочи	более 500 мосмоль/л	менее 350 мосмоль/л
ППН	менее 1	более 1

ППН (показатель почечной недостаточности) = Na в моче : креатинин в моче / креатинин в плазме

экскретируемая фракция Na = Na в моче / Na в плазме : креатинин в моче / креатинин в плазме

- форму ренальной ОПН – можно определить по мочевому осадку (но не всегда)

- эозинофилы – острый тубуло-интерстициальный нефрит

- патологические цилиндры (Hb, миоглобин), кристаллы уратов и др. – внутриканальцевая блокада

- часто попадают после использования диуретиков  показатели другие

- острая обструкция – изменения мочи как при преренальной ОПН

- хроническая обструкция – изменения мочи как при ренальной ОПН

- биопсия почки – при неясном диагнозе, затяжной анурии и т.д.

Лечение 1. преренальная ОПН

- устранить причину

- контроль ЦВД

- дофамин - 1-3 мкг/кг/мин

- фуросемид

3. постренальная ОПН

- устранить обструкцию!!!

- если не помогло  диализ

2. ренальная ОПН

- ощелачивающие в/в

- маннитол

- фуросемид

 поддерживать диурез 200-300 мл/ч и pH мочи более 6,5 (при Hb, миоглобинурии, миеломной болезни – чтобы не выпадали кристаллы)

при олигурии (при анурии нельзя!!!  отек легких):

- дофамин – 1-3 мкг/кг/мин

- маннитол – 1 г/кг в/в струйно (20%), 0,5 г/кг каждые 6 ч

- фуросемид – 150-200 мг, суточная доза – до 3 г

  диуреза +  массы тела на 0,5 кг/сут

базис: - ограничение белка менее 0,5 г/кг

- ограничение жидкости до 1200 мл/сут (500 мл + диурез)

- ограничение натрия и калия до 2 г/сут (при анурии)

при полиурии калий – 6-12 г/сут

- плазмаферез (crash-синдром)

- пиелонефрит – а/б (лучше, выводящиеся ч/з печень – лучше -лактамы)

- гемосорбция (при интоксикации)

если нет эффекта 2-3 суток  диализ

не ждать при: - гиперкатаболическая форма ОПН

- угроза отека легких или мозга

- полная анурия

- ОПН с потенциально необратимым течением

- негиперкатаболическая ОПН – острый гемодиализ

- негиперкатаболическая ОПН у детей, пожилых, лекарственная – острый перитонеальный диализ

- выраженные метаболичекие нарушения, полиорганная недостаточность, сепсис  гемофильтрация (кровь не контактирует с жидкостью, только удаляют фильтрат и замещают жидкостью (до 60 л) – специальные сверхчистые растворы) + белок 2-2,5 г/сут (т.к гиперкатаболизм)  увеличение азотемии скоррегировать диализом

- комбинация гемодиализа с гемофильтрацией (менее травматично, чем гемофильтрация)

Причины смерти: 1-е сутки - гипергидратация  отек легких, мозга

- гиперкалийемия  аритмии

- инфекционные осложнения

- кровотечения (тромбоцитопатия)

- гипокалийемия (при полиурии)  аритмии

Показания к гемодиализу: - !!! калий выше 6,5 ммоль/л

- креатинин – 400 мкмоль/л

- мочевина – 15-20 ммоль/л