- •Нейроциркуляторная дистония (нцд)
- •Эмфизема легких
- •Гипоксия
- •Дыхательная недостаточность (дн)
- •Легочно-сердечная недостаточность («легочное сердце» (лс))
- •Плевриты
- •Ревматоидный артрит (ра)
- •Деформирующие остеоартрозы (доа)
- •Этиология: 1. Механические факторы: - повышенный вес
- •Идиопатические воспалительные миопатии
- •Лабораторные данные: - небольшой лейкоцитоз
- •Системная красная волчанка (скв)
- •Системная склеродермия (склероз) – ссд.
- •Подагра
- •Миокардиты
- •Кардиомиопатии
- •Симптоматические гипертензии
- •Аритмии
- •Острая почечная недостаточность (опн)
- •Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •Неспецифический язвенный колит (няк)
- •Болезнь Крона
- •Гастро-эзофагиальная рефлюксная болезнь (гэр)
- •Миеломная болезнь
- •Гемолитические анемии (га)
- •Лекарственная болезнь
- •Агранулоцитоз
- •Острые отравления
- •Геморрагические диатезы
- •Тромбоцитопении
Симптоматические гипертензии
- АД > 140/90 мм Hg
- вызваны поломкой органов и систем, участвующих в регуляции АД (+ есть и другие симптомы!!!)
Классификация (Рабидзе, 1982):
1. Почечные
а) паренхиматозные или интерстициальные заболевания почек:
- гломерулонефрит
- диабетический гломерулосклероз
- гидронефроз
- пострадиационный нефросклероз
- амилоидоз
- хронический пиелонефрит
б) реноваскулярные поражения:
- атеросклероз
- фиброзно-мышечная дисплазия
- аортоартериит
- аневризмы
и др.
в) врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей:
- поликистоз
- подковообразная почка
- дистония почек
- удвоение почек
- гипоплазия
г) вторичные поражения почек:
- туберкулез
- СКВ и др. коллагенозы
2. Эндокринные
- феохромоцитома
- синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм)
- идиопатическая гиперплазия коры надпочечников
- синдром Иценко-Кушинга
- климакс
и др.
3. Гемодинамические
- атеросклероз аорты
- стенозирование сонных и вертебробазилярных артерий
- коарктация аорты
- полная AV-блокада
- ишемическая (застойная) АГ
- аортальная недостаточность
- митральные пороки
- хронические обструктивные заболевания легких
- реологические - эритремия
4. Нейрогенные
- сосудистые заболевания или опухоли головного мозга
- энцефалиты, менингиты, полиомиелит
- травмы мозга
5 Особые формы
а) солевая (пищевая) - употребление поваренной соли или тирамида (сыр, вино)
б) медикаментозная - ГКС, МКС
- контрацептивы
- НПВС (особенно индометацин)
Эпидемиология - частота 15-35% - по данным специализиованных клиник
- ренальная – 12-15%
- реноваскулярная – 2-5%
- синдром Кона – 0,5-1% - синдром Кушинга – 0,5% - нейрогенные – 0,6% - контрацептивы – 2-4% - гемодинамические – 2% - остальное – 1%
Алгоритм выявления:
I.
симптоматическая гипертензия |
ГБ |
1. молодой или старше 60 лет возраст появления первого АД 2. случайное выявление АД 3. высокая, стойкая, чаще диастолическая гипертензия 4. гипертонические кризы редкие 5. малая клиническая симптоматика |
1. постепенное повышение АД (вначале только систолического) 2. жалобы есть (чаще церебрального характера) 3. часты кризы 4. хороший эффект от лечения 5. отягощенная наследственность |
II. (Комаров, 1997)
1. убедиться в стабильности АД
2. анамнез: - заболевания почек
- дизурии
- травмы живота
- наследственность
- данные прошлых обследований
- жалобы: - полиурия
- никтурия
- изменения цвета мочи
- боли в пояснице
- употребление лекарств: - анальгетики
- ГКС
- симпатомиметики
- контрацептивы
- связь АД с беременнстью, климаксом
- наличие у родственников сахарного диабета, туберкулеза
3. физикальное обследование
- непропорциональное развитие верхней и нижней части туловища
- ненормальный цвет кожных покровов:
- гиперемия (эритремия)
- фиолетовая окраска (Иценко-Кушинга)
- ожирение
- экзофтальм
- щитовидной железы
- деформация суставов
- пульс на обеих руках и ногах
- АД на обеих руках и ногах
- аускультация сердца и сосудов:
- внимание на аортальный клапан!!!
- пальпация почек
- частый или редкий (AV-блокада) пульс
4. дополнительное обследование:
всем: - ОАК (Hb, Er, Ley, СОЭ)
- ОАМ (белок, эритроциты, лейкоциты, сахар)
- калий в сыворотке крови
- креатинин
- ЭКГ
по показаниям: - микроскопия мочевого осадка в суточной моче
- сахар, холестерин и триглицериды крови
- кальций, фосфор
- мочевая кислота
- рентгенография грудной клетки
- УЗИ сердца
- УЗИ почек
специальные исследования:
для исключения почечной патологии:
- в/в пиелография
- ангиография
- биопсия почек
альдостерома:
- калия, натрий в плазме
- альдостерон в плазме
- ренин
- рентгенография надпочечников
- УЗИ надпочечников
- ЯМР надпочечников
феохромоцитома:
- моча на адреналин, норадреналин, дофамин
- кровь на адреналин, норадреналин, дофамин
Иценко-Кушинга:
- 17-кортикостероиды мочи
- 17-оксикортикостероиды крови
- рентгенография турецкого седла
- ночной дексаметазоновый тест
- АКТГ крови
Клиника:
1. почечные
а) хронический пиелонефрит (у 50% АД)
- анамнез
- иногда АД – единственное проявление
- дизурии, полиурия
- боли, зябкость в пояснице
- субфебрилитет
- пиурия
- протеинурия
- гипостенурия
- бактериурия (диагностический титр 105 колоний на 1 мл)
- клетки Штернгеймера-Мальбена (активные лейкоциты как правило в моче с низкой плотностью)
- УЗИ – ассиметрия размеров и функционального состояния почек
- изотопная ренография – уплощение и симметричность кривых
- экскреторная урография: - чашечек и лоханок
- компьютерная томография
- биопсия почек
- ангиография почек («обгорелое дерево»)
- АД: - как правило, диастолического
- низкое пульсовое давление
- редко гипертонические кризы
- коронарные и церебральные осложнения не характерны
- относительно молодой возраст
б) хронический гломерулонефрит – 20% - злокачественная гипертензия
- молодой и средний возраст
- связь с мочевым синдромом!!! (обычно АД позже)
- в анамнезе - нефрит, нефропатия
- диастолического давления
- низкое пульсовое давление
- гипоизостенурия
- протеинурия
- гематурия
- цилиндрурия
- частое осложнение – ХПН
- гипертрофия ЛЖ меньше, чем при ГБ
- ретинопатия позже, кровоизлияния редко
- анемия!!! (нет при ГБ)
- нефротический синдром
- УЗИ
- динамическая сцинтиграфия
- компьютерная томография
- биопсия почек
в) поликистоз почек (часто + вторичный пиелонефрит) + кисты сдавливают сосуды
- длительно бессимптомно до 30-40 лет
- семейный анамнез (передача по женской линии)
- возможны + кисты печени, поджелудочной железы, яичников
- двухсторонний процесс
- тупые боли в пояснице
- приходящая протеинурия
- бывает гематурия
- пальпация - почек
- УЗИ
- экскреторная урография
г) вазоренальные
- стеноз почечных артерий
- АД устойчиво, сильно, не зависит от внешних факторов
- преимущественное диастолического давления
- часто злокачественное течение
- 50% - систоло-диастолический шум в околопупочной области, лучше на выдохе (иногда со стороны поясницы) - аортоартериит
- атеросклероз (у пожилых)
- асимметрия давления на руках (более 20 мм Hg)
- на глазном дне: - резкий распространенный артериолоспазм (нейроретинопатия)
- экскреторная урография – при одностороннем поражении
- !!! ренин плазмы (его активность , но у 60%) – лучше после:
- 3-х дневная бессолевая диета
- фуросемид 40 мг
- пребывание 4 ч в вертикальном положении
- фармакологическая блокада ангиотензина (каптоприл 25-50 мг)
+ суточные ритмы активности ренина (600, 1000, 2200)
- при вазоренальной гипертензии – 2 пика в 1000 и 2200
- при ГБ – 1 пик в 1000
- УЗИ аорты и почечных артерий
- ангиография почек (через бедренную артерию)
2. гемодинамические
а) коарктация аорты (врожденная)
- сужение перешейка аорты
- верхняя часть туловища развита лучше нижней
- головокружения, боли в голове, может быть пульсация, шум в ушах
- носовые кровотечения
- диффузные боли в грудной клетке (давление сосудистых коллатералей на ребра)
- слабость, боли, судороги в ногах
- бывает видна пульсация коллатералей (межреберных артерий) – сидя, наклон вперед, руки вперед
- резкое АД на ногах
- грубый систолический шум, максимально – II-III межреберье слева у грудины, проводится в межлопаточную область
- рентген: - выраженная пульсация слегка расширенной аорты
- постстенотическая дилятация аорты
- узурация нижних краев IV – VIII ребер
- аортография
б) атеросклероз - эластичности аорты и ее крупных ветвей
- систолического давления при нормальном диастолическом, пульсового давления (80-100 мм Hg)
- постуральные циркуляторные реакции (обмороки при вставании и др.)
- пульс скорый, высокий
- может быть неодинаковый пульс на сонных артериях
- граница сосудистого пучка смещена влево
- акцент II тона на аорте
- симптом Сиротинина-Куковеркого - систолического шума при поднятии рук вверх
Лечение:
- ОПСС, почечного кровотока, пост и преднагрузки, обратное развитие гипертрофии ЛЖ, улучшение липидного спектра
а) - ингибиторы АПФ
- каптоприл – т 12,5; 25; 50 мг, суточная доза – 50-150 мг в 3-4 приема
- эналаприл – т 2,5; 5; 10 мг, суточная доза – 5-20 мг в 1-2 приема
- ранитрил – т 1,25; 2,5; 10 мг 1 раз
- престариум (периндоприд) – т 0,004 1 раз
б) - антагонисты кальция
- верапамил – т 0,08, 2-3 таб. в день, особенно при + ИБС и суправентрикулярной аритмии
- дилтиазем – т 0,06-0,09, разовая доза – 30-150 мг, сут. – 90-360 мг
- нифедепин – редко
II поколение:
- изоптин SR (ретард) – т 0,24, по ½-1 таб. 1-2 раза
- фелодипин (прендил) – т 0,01 1 раз
- аллодипин – т 0,01 1 раз
- адолак SL – 5 мг нифедепина + 15 мг нифедепина-ретарда, действует 12 ч
в) - блокаторы рецепторов к ангиотензину-II
- лозартан – т 50, 100 мг, капсулы 100 мг 1 раз
- антагонист АТ-II
- АД мягко
- ОПСС
- давление в ЛА
- гипертрофию ЛЖ
- небольшой диуретик
- концентрации мочевой кислоты, креатинина
- протеинурии
побочное действие: - головная боль
- кашель
- астения
- преходящие АлАТ