Гемолитические анемии (га)

- гибель эритроцитов под влиянием: - физико-химические свойства плазмы

- механические факторы

- старение - в норме средняя длительность жизни эритроцита – 100-120 дней  если меньше  гемолитическая анемия

ГА: 1. - наследственные

- приобретенные

2. - внутрисосудистые

- внутриклеточные (внутриорганные – селезенка)

изолированно – редко – обычно смешанные, с преобладанием того или иного вида гемолиза

Общие признаки гемолиза: 1.  Hb  клиника анемического синдрома



-  эритропоэза в ККМ  ретикулоцитоз, иногда нормобластоз

2.  несвязанного билирубина  желтуха

3.  сывороточного железа

4. уробилинурия

5. при внутрисосудистом  - гемоглобинурия (или гемосидеринурия) – темная моча

6. гепатоспленомегалия - не всегда

- преимущественно при внутриклеточном гемолизе

В ККМ: -  эритропоэза - ретикулоцитоз (в норме до 1-2%)

- соотношение лейко / эритроидный ряд – 1 : 1 (1 : 2) – (в норме – 4 : 1 (3 : 1))

Классификация: I. врожденные

по локализации наследственного дефекта эритроцитов:

1. дефект мембран эритроцитов

- микросфероцитарная ГА

- эритроцитоз

- стоматоцитоз

2. дефект ферментов эритроцитов

- дефицит активности глюкоза-6-фосфат-дегидрогиназы (Гл-6-Ф-ДГ)

- дефицит пируваткиназы

3. нарушение структуры Hb

- талассемия (нарушение синтеза одной из цепей белковой части)

- Hb-патии (замена 1 или нескольких аминокислот в цепи Hb)

II. Приобретенные

1. иммунные

а) изоиммунные

б) трансиммунные

в) гетероиммунные

г) аутоиммунные - идиопатические

- симптоматические

2. неиммунные - В₁₂-дефицитная анемия (большие эритроциты)

- болезнь Маркиафавы-Микели - пароксизмальная ночная гемоглобинурия – появление нового клона эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, которые лизируются нормальным комплементом – причина – соматомутация клетки-предшественника гемопоэза

- ночью   кислотность   активность комплимента

- в последующем + тромбоцитопения, нейтропения

- для определения  чув-ти к комплементу: - тест Хема (кислотная проба)

- тест Хартмана (сахарозный)

(основаны на принципе: создается кислая среда и добавляется плазма  гемолиз)

лечение – сложное: - главное предотвратить  комплемента (лихорадки, инф. заболевнаия)

- нельзя ГКС

- нельзя переливать плазму, кровь

- при резком  эритроцитов – можно отмытые 5-7-кратно эритроциты донора

- гемолиз при спленомегалии (механический генез) – например, остеофиброз  первичный фиброз селезенки

- искусственные клапаны сердца, сосуды (механический генез)

- ДВС – синдром

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шофара)

- аутосомно-доминантное наследуемое заболевание

в основе гемолиза – дефект белков мембраны эритроцита (наиболее часто дефект белка спектрина)



 проницаемости мембран эритроцитов



пассивное проникновение внутрь Na



+ вода



шарообразные эритроциты (сфероциты)



 деформабильность, особенно при переходе из межсинусовых пространств в синусы селезенки



постепенно теряется часть мембран



гемолиз (преимущественно внутриклеточный)

клиника: 1. желтуха

2. анемия, но гемоглобин может  незначительно из-за компенсаторных возможностей ККМ

3. нарушения скелета: - башенный череп

- готическое (высокое) небо

и др.

4. боли в правом подреберье (камни в желчном пузыре)

лабораторные признаки: 1. - различной выраженности анемия

- могут быть гемолитические кризы

2. !!! – обнаружение микросфероцитов

-  диаметр

- нет центрального просветления

- кривая Прайс-Джонса

- смещена влево + пологость

иногда 2 пика – 1 – миикроциты, 2 – нормоциты)

3. цветной показатель – норма (1,0)

4.  ретикулоцитов

5. единичные эритрокариоциты (нормобласты)

6. лейкоциты, тромбоциты – в норме

при кризах -  (выброс из ККМ)

7. спонтанный лизис эритроцитов при 2-х суточной инкубации – купируется при добавлении глюкозы

8. б/х: -  билирубина (50-75 ммкмоль/л и более), преимущественно за счет непрямого

9. проба Кумбса – отрицательная

дифф. диагноз: а) - инфекционные гепатиты

- цирроз печени

- ретикулоциты

- фракции билирубина

б) – дефект Гл-6-Ф-ДГ (наследование с Х-хромосомой  болеют в основном мужчины)

- чаще кризовое течение при приеме лекарств (ч/з 2-3 сут.):

- СА

- противомалярийные

- противотуберкулезные

- на I месте – признаки внутрисосудистого гемолиза:

- потемнение мочи

-  температуры тела

- рвота

- боли в конечностях (блок микроциркуляции обломками)

- !!! появление внутри эритроцитов включений – телец Гейнца-Эрлиха – выпадение в осадок цепей глобина

- определение уровня Гл-6-Ф-ДГ

в) талассемия – наследственное заболевание

-  селезенки и др. признаки как при микросфероцитарной ГА

- !!! но цветной показатель резко  - гипохромная анемия

лечение: 1. спленэктомия!!!

2. удаление желчного пузыря

Иммунные гемолитические анемии:

а) изоиммунные (несовместимость по АВ0-системе)

б) аутоиммунные (а/т против неизмененных эритроцитов)

в) трансиммунные (а/т от матери к эритроцитам плода)

г) гетероиммунные (эритроциты под влиянием гаптенов (лекарства, вирусы) изменяются  на них а/т)

Аутоиммунные ГА: - нарушение иммунологической толерантности

а/т бывают к - эритроцитам

- к клеткам эритроидного ростка ККМ ( парциальная красноклеточная аплазия)

выделяют: 1. аутоиммунные ГА с неполными тепловыми агглютининами – наиболее часто

- а/т (Ig G) фиксируются на эритроцитах  нарушение обменных процессов  лизис эритроцитов при прохождении ч/з селезенку и макрофаги (внутриклеточный)

клиника: - гемолиз острый на фоне нормы

-  гемоглобина

- желтуха

-  селезенки

-  температуры тела

- артралгии

-  билирубина

и др.

диагностический критерий: - положительная прямая проба Кумбса

эритроциты с Ig G (уже есть в крови) + а/т к Ig G  агглютинация

(при непрямой реакции Кумбса – вначале фиксируют на эритроцитах а/т)

- при всех формах - проба Кумбса может быть отрицательной!!! – например, при кризах, т.к. все эритроциты лизировались) + для «+» результата должно быть не менее 500 а/т

2. аутоиммунные ГА с тепловыми гемолизинами

- внутрисосудистый гемолиз 

- темная моча (гемоглобин-, гемосидеринурия)

- тромбозы часто, ДВС-синдром

+ все признаки гемолиза

- селезенка обычно не увеличена

- «+» прямая проба Кумбса

- «+» проба Хема и сахарозная

- + эффект от пробной терапии (для отличия от пароксизмальной ночной гемоглобинурии) – ГКС  улучшение состояния (а при пароксизмальной ночной гемоглобинурии -  гемолиза)

3. аутоиммунные ГА с полными холодовыми агглютининами

- плохо переносят холод

- не бывает острого гемолиза

- гемолиз внутрисосудистый

- нарушения микроциркуляции - боли в пальцах, побледнение (по типу синдрома Рейно)

- Ig M

4. аутоиммунные ГА с двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия)

- внутрисосудистый гемолиз

I фаза – фиксация на холоде

II фаза – в тепле – лизирование

клиника – как 3., но кризовое течение

- Ig G

- при всех формах – эритроциты нормальных размеров

лечение: форму чаще ставят по клинике, т.к а/т определить трудно

1 тип: - ГКС – 1 мг/кг  наблюдают 2 нед  если нет эффекта  1,5-2 мг/кг  если нет эффекта 2 нед.  спленэктомия

+ цитостатики - циклофосфан 200-400 мг/сут, курсовая доза – 8-10 г

2 тип - ГКС

- !!! но очень хороший эффект от спленэктомии

3 тип - ГКС – помогают слабо

- спленэктомия неэффективна

- !!! плазмаферез

+ хлорбутин

4 тип - хлорбутин

+ плазмаферез

+ ГКС (не очень эффективны)