Острые отравления

 90% отравлений – непреднамеренные

из них: 78% - прием веществ внутрь

12% - ингаляционный путь

5% - парентерально

7% - комбинация путей

- при отравлении необходимо в первую очередь проверить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы

+ узнать: - динамика состояния

- сопутствующие ЧМТ

необходимо: - дать кислород

- для предупреждения аспирации  эндотрахеальная интубация (или ларингеальная маска)

- желудочный зонд (лучше назо-гастральный)

- ИВЛ при - тяжелый ацидоз

- нарушение дыхательной функции

- войти в вену!!!

- аритмии – при приеме - амфетамины

- трициклические антидепрессанты

- -блокаторы

- сердечные гликозиды

- коррекция необходима только при угрожающих жизни аритмиях

- при  АД  вначале коррекция в/в жидкостью

- катетеризация мочевого пузыря

- гипотермия (при кокаине, трициклических антидепрессантах, амфетаминах, холинолитиках)

- рабдомиолиз (при приеме амфетаминов и др.)  миоглобин в кровь  забивает почки  для предупреждения кристаллизации необходимо поддерживать рН мочи >6,5

- судороги - действие препарата

- гипоксия мозга

- метаболические нарушения

 диазепам (Т_1/2 = 1 сут), лучше медазолам (Т_1/2 = 1-2 ч)

Рекомендуемые исследования:

Исследования	Показания
- газы артериальной крови и оксиметрия	- нарушение КЩР, нарушение дыхания
- электролиты, КЩР артериальной и венозной крови и мочи	- необходимость исследования влияния веществ на почечную элиминацию
- содержание парацетамола и салицилатов в крови
- тест на барбитураты
- тест на алкоголь
- тест на фенотиазины
- содержание лекарственного вещества в средах организма, включая желудочный сок	- отравление антидепрессантами, барбитуратами, железом
- свертываемость крови	- отравление варфарином (яд для травки крыс), парацетамолом (может вызвать острую печеночную недостаточность  кровотечения)
- сахар крови	- нарушение сознания
- тесты на функцию печени	- парацетамол, антидепрессанты, фенотиазины
- КТ, рентген ОГК	- аспирация, отек легких
- осмолярность плазмы и мочи	- спирты, этиленгликоль

Критерии помещения в реанимацию:

1. необходимость защиты дыхательных путей от аспирации (вставная челюсть и др.)

2. судороги

3. гипотензия (систолическое АД менее 80 мм Hg)

4. гиповентиляция (при  Рсо₂ > 60 мм Hg или ЧДД > 36 или < 12 или Ро₂ < 60 мм Hg)

5. QRS > 0,12 с в стандартных отведениях (трициклические антидепрессанты, симпатомиметики)

6. аритмии (в т.ч. синусовая тахикардия > 120 с^-1)

Подходы к ведению:

1.  всасывание: а) промывание желудка теплой водой до 300 мл за 1 раз (иначе продвижение в двенадцатиперстную кишку) в течение 4 часов и в течение 12 часов при отравлении веществами, задерживающими опорожнение желудка (антихолинергические, салицилаты)

б) вызывание рвоты (апоморфин, ипопекуана) – если в сознании. Противопоказания: -  АД

- отравление едкими веществами

в) активированный уголь – не позже 1 часа после отравления – соотношение к яду 10 : 1 (начальная доза 1 г/кг, затем 50 г каждые 4 ч до появления в кале)

Побочное действие: - кишечная непроходимость (лучше + слабительные)

2.  выведения: а) форсированный диурез - при отравлении водорастворимыми в-вами

- не эффективен при: - связь вещества с белками

- большой объем распределения (литий)

б)  рН мочи (ощелачивание):

- при веществах, вызывающих рабдомиолиз и гемолиз

до рН мочи – 7,55

в) подкисление мочи - при щелочных веществах (производные фенциклидина (ациклидин), амфетамины («экстази»))

- хлористый аммоний

- или глюкоза

г) гемодиализ (при низкой молекулярной массе, при низкой связи с белками, при низкой жирорастворимости – спирты, салицилаты)

или гемофильтрация (жирорастворимые вещества, не связанный с белками)

д) гемосорбция – при связи с белками (дифенин, теофиллин, карбамазепин, метотрексат)

е) заменное переливание крови – в основном у детей

Эффективность адсорбции углем:

хорошая - антидепрессанты - антигистаминные - бензодиазепины - карбамазепин - дигоксин - фенобарбитал - теофиллин

умеренная - салицилаты - парацетамол - фосфороорганические соединения

плохая - кислоты - щелочи - алкоголь - карбаматы - цианиды - углеводороды - железо - литий

Парацетамол: per os > 150 мг/кг ( 20 таб.)  не хватает печеночного глутатиона (у детей возможно развитие и с 4 таб.)

- тошнота, рвота

- печеночная недостаточность  только через несколько дней

помощь:

- промыть желудок (помогает только в первые 6 ч.)

- активированный уголь

- I раз содержание парацетамола исследуют ч/з 4 часа

- в первые 15 часов– N-ацетилцитеин – в/в (в 15% может развиться анафилактоидная реакция  антигистаминные, ГКС); при хроническом алкоголизме не помогает (т. к. мало глутатиона)

можно вводить и - до 24 ч (при дозе парацетамола > 150 мг/кг)

- ч/з 24 часа при: - сохранение симптоматики

- высокий уровень парацетамола в крови

- можно метионин

- консультация гастроэнтеролога и гепатолога

* критерии пересадки печени или искусственной печени:

- рН < 7,3

- ПТИ < 80%

- креатинин > 300 мкмоль/л

- III-IV степень печеночной энцефалопатии (кома)

Салицилаты:

- стимулируют дыхательный центр

- стимулируют метаболизм в мышцах

- тошнота, рвота

- шум в ушах (раньше это был критерий насыщения)

- тахипное

- лихорадка,  температуры

- тяжелый метаболический ацидоз (но вначале скрыт за счет респираторного алкалоза)

- при хрон. отравлении -  ПТИ

- в плазме 500-750 мг/л – умеренное отравление

 750 – тяжелое отравление

- если кишечно-растворимые таблетки, то уровень в плазме не отражает тяжесть

- тесты необходимо проводить каждые 2 часа

- пик концентрации при кишечно-растворимых таблетках может быть и ч/з 60 ч.

помощь:

- промыть желудок + уголь (особенно при кишечно-растворимых таблетках)

- инфузионная терапия (с глюкозой , т.к. гипогликемия)

- витамин К

- при > 300 мг/л – ощелачивание

- коррекция гипокалиемии при необходимости (20 ммоль KCl в первый час, затем по 5 ммоль/ч)

- при ИВЛ нельзя  частоту дыхания (т.к. «победит» ацидоз)

- если нет эффекта  гемодиализ (также при ОПН, отеке легких, концентрации в плазме > 1000 мг/л)

Трициклические антидепрессанты: - клиника в первые 6 часов

- спутанное сознание

- возбуждение

- аритмии (желудочковые  самая частая причина смерти)

- судороги

- нарушения дыхания

- если концентрация в плазме > 1 мг/л или QRS > 0,10 с  в реанимацию

- при QRS > 0,16 с  в 50% - тяжелые желудочковые аритмии

- если рН повысить > 7,65   интоксикации (т.к. она обусловлена блокадой Na-каналов)

- дифенин

- противопоказаны антиаритмики Iа и Iс и кордарон

Блокаторы обратного серотонинового захвата - длительный латентный период

- клиника как при трициклических антидепрессантах + гримасничанье

- серотониновый синдром - спутанное сознание -  температуры (злокачест.)

- миоклонус - диарея

при злокачественной гипертермии: - дантролен 1 мг/кг

- антагонисты серотонина

Амфетамины: - «экстази» (диоксиметамфетамин)

- реакция не всегда зависит от дозы

- психозы

- судороги

- тахикардия

- может быть ОПН

- субарахноидальные кровоизлияния

- внезапная остановка сердца

- может быть рабдомиолиз

- злокачественная гипертермия  - дантролен 1 мг/кг

- можно антидеполяризующие миорелаксанты

- антагонисты серотонина

- антагонисты дофамина – галоперидол

Оксид углерода (II) - СО: - нет цвета, вкуса и запаха

- в 200 раз сильнее кислорода связывается с гемоглобином, сдвигает кривую диссоциации влево

- при карбоксигемоглобине < 10% - нет симптоматики

10-20% - нестабильная стенокардия

20-30% - головокружения

50% - рвота, нарушение сознания

- клиника похожа на - стенокардию

- эпилепсию

- часто осложнения: - отек легких

- отек мозга (необходим дексаметазон до 1 мг/кг)

- неприменима оксиметрия (мониторинг) – неправильные показания

- необходима ГБО или 100% кислород

показания к ГБО: - нарушение сознания

- нестабильность гемодинамики

- карбоксигемоглобин > 25%

проводят сеансы по 2 ч через 8 ч.

* при декомпрессии может быть баротравма

- перед ГБО – очистить кожу от жира и масла

условия для ГБО:

- не должно быть кремов, масляных повязок (сгорит заживо)

- должно быть свободное носовое дыхание

- должны быть проходимы евстахиевы трубы (баротравма)

- если больной на ИВЛ  ГБО в аппаратах со специальными дыхательными приставками

- если СО + плеврит  должны быть надежные дренажи

Чем тяжелее больной  тем меньше давление в барокамере

ГБО  могут быть судороги

- могут быть отсроченные эпизоды демиелинизации с развитием энцефалопатии (может быть даже вне стационара после выписки)

Суррогаты алкоголя: - метанол

- этиленгликоль

- отравления при использовании внутрь, а метанолом + ч/з кожу, при вдыхании паров

- метанол без запаха

- латентный период 10-30 часов после приема(этиленгликоль – 4-12 ч)

- расщепляются алкогольдегидрогеназой до муравьиновой (метанол) и гликолевой кислоты (этиленгликоль), промежуточный продукт – формальдегид

- рН_арт < 7,0 (метаболический ацидоз)

- нарушение осмолярности, электролитного баланса

- при отравлении метанолом – нарушение зрения (вплоть до полной потери)

- этиленгликоль  тетанические судороги ( Са²⁺)

- в обоих случаях – угнетение дыхания, кома

- остаточные явления – неврологический дефицит

- при этиленгликоле – почечная недостаточность (отложение оксалатов кальция  некроз канальцев  ПН)

лечение:

- электролитные растворы

- поддержание диуреза

- в/в сода (до 1000 ммоль в течение первых нескольких часов) – коррекция с учетом КЩР. Сода усиливает гипоСа²⁺емию, но препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция) применяют только при развитии судорог

- этиловый спирт – до 1000 мг/л (в крови), т.е должна создаться концентрация 1 г/л. Начальная доза – 0,5 г/кг в/в 10% раствор, если через желудочный зонд – 20% (всасывается быстрее, чем 40%); затем 50-150 мг/кг чистого спирта. Если проводился гемодиализ  повторные болюсные дозы спирта

- при отравлении метанолом – можно использовать фолиевую кислоту (в/в 50 мг каждые 4 ч – как минимум в течение суток) – она помогает метаболизировать метанол до СО₂ и Н₂О

- при тяжелом нарушении зрения, выраженном ацидозе  гемодиализ (особенно при дефиците оснований более 20 ммоль/л или содержании метанола > 20 ммоль/л)

* смертельная доза метанола – 50 мл

Отравления ФОС, перитроидами («Децис»), Vi-газами (БОВ):

действие: - малообратимая блокада холинэстеразы (неконкурентная)  холинергические симптомы (Н и М)

- отравлении - при приеме внутрь, вдыхании, попадании на кожу

М-холинергические симптомы: - брадикардия

- бронхоконстрикция

-  секреции всех желез

- миоз

-  кишечной перистальтики

- спазмы гладкой мускулатуры

- самопроизвольное мочеиспускание и дефекация

Н-холинергические симптомы: - паралич скелетной мускулатуры

- судороги

- центральное угнетение дыхания

помощь: 1. снять одежду

2. смыть яд с кожи

3. промыть желудок (до 10 л)

4. атропин от 1-2 до 20 мг. Если симптомы не выражены – 0,5 мг/час, дозу контролировать по ЧСС, ширине зрачка, выраженности саливации и бронхореи (должен быть горячий, красный, сухой). Доза может колебаться

5. если проводить гемосорбцию (необходимо 2-3 ОЦК - 10-15 л)– то нужно в первые часы отравления и повторно ч/з 3 суток (происходит повторный выход ФОС из жировых депо).

6. реактиваторы холинестеразы: - дипироксим

- диэтиксим

- аллоксим

- пролибоксим

доза  1г – начальная, затем 0,5 г в час и реже. Применяют только в первые сутки

- диагностический тест – исследование активности холинестеразы в плазме

- переливание эритромассы (на эритроцитах – псевдохолинестераза), лучше – свежую кровь

- если + нарушение дыхания  ИВЛ

- туалет дыхательных путей при бронхорее!

* часто умирают от пневмонии

-блокаторы  брадикардия, аритмии, обмороки, кома, судороги

помощь: - атропин 3 мг

- глюкагон 5-10 мг

- -агонисты (изадрин)

- эуфиллин

Бензодиазепины: - эйфория. неадекватное поведение  оглушение  сопор  кома, нарушение дыхания, гипотония, тяжелая брадикардия

помощь: - флумазенил 200 мкг в течение 15 с, затем 100 мкг с 60-секундным интервалом; затем – инфузия 100-400 мкг/час (контроль уровня сознания, дыхания, ЭЭГ, ВЧД). Может вызвать судороги

Цианиды: - тканевая гипоксия за счет блокады цитохромоксидазы

- антидот – натрия-тиосульфат 10%-10,0. Начальная доза – 150 мг/кг сухого вещества, затем в/в 30-60 мг/кг/час

- амилнитрит

- нитрит натрия 300 мг в течение 30 минут или другой метгемоглобин-образователь

- ЭДТА 600 мг в/в, затем 300 мг

- гидроксикобаламин 100 мкг/кг в/в (в ампуле – 500-200-1000 мкг)

Метгемоглобинобразователи: - нитриты

- шоколадный цвет крови, кожи и слизистых (синюшно-коричневый цвет)

- антидот – метиленовая синь (восстанавливает Fe³⁺ в метгемоглобине в Fe²⁺ в нормальном гемоглобине). 1-2 мг/кг, повторно ч/з 1 час

- гемосорбция

- обменно-замещ. переливание крови

Тяжелые металлы и их соединения:

клиника ОПН

мышьяк  повреждение ЖКТ

антидот – унитиол 4 мг/кг в/м или в/в в течение 2 сут каждые 4 ч. Затем те же дозы в сутки 1 раз в течение 1 нед.

свинец  применяют ЭДТА-Na соль

железо - тотальный некроз слизистой тонкого кишечника

клиника: - желудочные боли, тошнота, рвота

- ЖКТ-кровотечения

тяжелое состояние при концентрации > 90 мкмоль/л у детей

> 145 мкмоль/л у взрослых

антидот – десферал (деферроксамин) – сначала 5 г внутрь (после промывания желудка) + 2 г в/м; в/в 15 мг/кг/час. Максимальная доза – 80 мг/кг/сут

Литий - у пациентов с МДП

-  нервно-мышечной возбудимости

- нефрогенный несахарный диабет

- судороги

помощь: - необходимо поддерживать нормальный диурез

- при судорогах, нарушении сознания  гемодиализ или гемофильтрация

Теофиллин - в лучшем случае – головная боль

- в худшем - желудочковые аритмии (тяжелые, рефрактерные к терапии), тревожное возбуждение, судороги (резистентные к терапии)

- бывает у больных с приступом БА, астматическим статусом

- тяжелая стойкая головная боль  тошнота, рвота  тревожное возбуждение  аритмии

> 40 мг/л в крови  судороги

 концентрации теофиллина в плазме при использовании:

- симпатомиметики - сердечные гликозиды - антибиотики (макролиды) - ксантины (кофеин) - при недостаточности кровообращения

- легочное сердце - гипоксия

лечение: - активированный уголь

- гемосорбция

- противорвотные (ондансетрон)

- бензодиазепины, барбитураты (при судорогах)

- ИВЛ

- антиаритмики (кордарон, MgSO₄)