Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ГЛАВА XXV ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Главу о флегмонах живота начнем с разбора случая пупочного свища.

Если бы врачи уделяли гнойным свищам больше внимания, то Мария Ч. была бы оперирована не через 6 лет после начала болезни, а гораздо раньше. Это — молодая 26-летняя женщина, чувствует себя здоровой и обратилась к нам, как она говорит, не по поводу болезни, а из-за небольшой неприятности: уже целый год у нее понемногу выделяется гной из небольшой гранулемы в пупке; ни на что больше она не жалуется, и при исследовании все внутренние органы найдены в порядке. История ее заболевания такова. Шесть лет тому назад, в 1929 г., через 4 месяца после выхода замуж, она внезапно и очень тяжело заболела. Появилась сильная боль в нижней части живота, лихорадка до 40" и даже бред. Она пролежала 2 месяца в участковой больнице и была выписана с нормальной температурой и небольшими болями внизу живота. После этого почти 4 года чувствовала себя недурно, но нередко появлялись приступы болей «от простуды» и поднимания тяжестей. В ноябре 1933 г. опять высокая температура, бред и боли в животе. Семь месяцев пролежала в больнице; врачи находили опухоль над лобком и считали ее беременной маткой. Однако дело кончилось неожиданным сюрпризом: в мае 1934 г. прорвался гной через пупок и в то же время моча стала густой, как молоко. Лихорадка прекратилась, больная поправилась и была послана врачами в Серноводск для грязелечения; там она получила 13 грязевых ванн и уехала с пупочным свищом. Обращалась к профессору-гинекологу и опять была послана им в Серноводск с диагнозом параметрита. Верен ли этот диагноз?

Полагаю, что нет, ибо в анамнезе больной нельзя найти никакой причины для параметрита: она ни разу не была беременна и никаким гинекологическим манипуляциям не подвергалась; на гоноррею указаний нет, и вообще до начала настоящего заболевания Мария Ч. была вполне здорова. Больной было назначено грязелечение, так как всем врачам известно, что хронические воспаления всякого рода, даже со свищами, улучшаются от грязелечения и свищи нередко закрываются. Однако не всякие свищи так излечиваются, и пупочный гнойный свищ может быть излечен только оперативно.

Обратимся к объективному исследованию. По средней линии живота, на всем протяжении от пупка до лобка, прощупывается воспалительная опухоль продолговатой формы, шириной около 8 см; над лобком она расширяется и уходит за него, а вблизи пупка суживается и оканчивается на пупке небольшой гранулемой, из которой сочится гной. Через влагалище прощупываются твердые параметральные опухоли с обеих сторон матки выше нее, в которых исчезает тело матки. До стенок таза эти опухоли не доходят. При давлении пальцем на левую параметральную опухоль вытекает из пупка около чайной ложки густого гноя. Мочевого пузыря прощупать нельзя, он спрятан в толще воспалительного инфильтрата. Расстройств мочеиспускания нет, моча нормальна. В картине крови нет ничего типичного для гнойных воспалений.

Прежде чем обсуждать диагноз, опишем, что было найдено при операции 1/V 1935 г. В надежде, что удастся вскрыть гнойник в нижней части левого околоматочного инфильтрата, операция начата внебрюшинным разрезом через левый паховый канал. Пальцы легко проникли в клетчатку малого таза и отслоили кзади твердый воспалительный инфильтрат. Пробным проколом этого инфильтрата получено немного гноя; при попытке вскрыть здесь гнойник прорвана стенка мочевого пузыря, спаянная с инфильтратом, и это вынудило изменить план операции. Паховая рама выполнена йодоформной марлей, и брюшная стенка разрезана по желобоватому зонду, введенному в пупочный свищ. Точно по средней линии, позади апоневроза, между ним и брюшиной, помещался длинный свищевой ход толщиной с карандаш и позади симфиза расширялся в гнойную полость величиной почти с кулак, содержавшую много густого гноя. Нельзя было точно определить отношения этой полости к телу матки, но ясно было, что дно ее слева соответствует тому месту, где был сделан пробный прокол из пахового разреза. Толстые фиброзные стенки свища и гнойной полости, покрытые слоем грануляций, выскоблены острой ложкой, и брюшная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка.

Удивительно гладкое послеоперационное течение. Несмотря на ранение мочевого пузыря, не было никаких расстройств мочеиспускания, и моча оставалась нормальной; рана над пупартовой связкой быстро зажила без просачивания мочи. Рана на средней линии живота выполнилась пышными грануляциями и быстро зажила.

Как видите, пупочный свищ имел начало в малом тазу. Из дальнейших примеров вы убедитесь, что флегмона тазовой рыхлой клетчатки нередко дает начало флегмонам брюшной стенки, а в главах о флегмонах подвздошной ямы и флегмонах cavi ischiorectalis мы покажем, что и эти флегмоны могут быть лишь затеками из первичных гнойных очагов в органах малого таза, в окружающей их клетчатке и в пристенной тазовой клетчатке. Необходимо поэтому остановиться на анатомии клетчатки малого таза.

В патологии флегмон наибольший интерес представляет та часть полости малого таза, которую Люшка назвал cavum pelvis subperitoneale. Это пространство ограничено сверху брюшиной, снизу — мышечным //-

тазовым дном, т. е. m. levator ani и т. coccygeus с покрывающей их фасцией и мочеполовой преградой (diaphragma urogenitale), a с боков — костными стенками таза и лежащими на них мышцами (m. obturator internus и т. piriformis, fascia obturatoria). В этом пространстве расположены непокрытые брюшиной органы или части их — мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки, влагалище и матка, прямая кишка, мочеточники, а также кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы. Между этими органами и стенками таза расположена рыхлая клетчатка, которая называется пристенной. Все внутренние тазовые органы

имеют свои собственные фасциальные оболочки, более или менее ясно выраженные, и между этими внутренностными фасциями и органами, которым они принадлежат, остаются щелевидные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой. Эта внутренностная клетчатка местами сообщается с пристенной, и, как показывают эксперименты на трупах, окрашенная инъекционная масса, введенная в пристенную клетчатку, нередко проникает в фасциальные футляры органов и пропитывает их внутренностную клетчатку. Результатам этих экспериментов в очень большой степени соответствуют клинические наблюдения над флегмонозными процессами в малом тазу: гной, как и желатина, проникает нередко под собственные фасции органов, причем образуются внутренностные затеки. Эти затеки, как увидим дальше, играют очень важную роль в патологическом процессе и могут представлять большую опасность. Установлено также, что и для желатины, и для гноя

возможен и обратный путь — из фасциальных футляров органов в пристенную клетчатку таза; этим путем возникают флегмоны тазовой клетчатки при гнойных или язвенных процессах в органах малого таза. Относительно пристенной тазовой клетчатки запомним важный топографоанатомический факт: существует довольно прочная апоневротическая пластинка, разделяющая эту клетчатку на два отдела, — передний и задний. Эта пластинка называется lamina praevesicalis (предпузырная пластинка); она изображена на рис. 103, взятом из диссертации проф. А. Введенского. По форме lamina praevesicalis соответствует полуконусу, верхушка которого прикрепляется к нижнему краю пупка, а дугообразное основание — к фасции, покрывающей тазовое дно (m. levator ani и septum urogenitale). В нижней своей части эта фасциальная пластинка охватывает мочевой пузырь спереди и с боков настолько плотно, что многие анатомы считают ее сращенной с мочевым пузырем, но Старкову всегда удавалось очень осторожной препаровкой отделять ее от мочевого пузыря и находить узкую щель между ней и пузырем, заполненную жировой клетчаткой. При его опытах инъекций в пристенную клетчатку малого таза желатина проникала в эту щель тонким слоем. Только в нижней части мочевого пузыря этой щели не было, и предпузырная пластинка была сращена с пузырем. У верхушки мочевого пузыря lamina praevesicalis встречается с брюшиной, покидающей заднюю стенку мочевого пузыря, и соединяется с ней рыхлой клетчаткой до самого пупка. В слое этой клетчатки предпузырную пластинку всегда можно отпрепаровать от брюшины. Эту щель между брюшиной и lamina praevesicalis Введенский предложил называть spatium praeperitonaeale. Ее растягивает и в нее вдвигается мочевой пузырь, при максимальном его наполнении поднимающийся почти до пупка. От боковой стенки мочевого пузыря предпузырная пластинка загибается назад, направляется к стенке таза и прикрепляется у переднего края большого седалищного отверстия. Боковой край предпузырной пластинки прикрепляется к стенке малого таза и к передней брюшной стенке по линии, идущей от переднего края седалищного отверстия до фасциальной перегородки, которая отделяет бедренную вену от бедренного канала; отсюда линия прикрепления laminae praevesicalis идет по передней брюшной стенке и наискось к пупку, срастаясь с поперечной фасцией живота. В нижнезаднем отделе, где эта фасциальная пластинка направляется от мочевого пузыря к переднему краю седалищного отверстия, она очень тонка и сходит почти на нет, теряясь в рыхлой клетчатке, поэтому здесь она служит очень слабой преградой, отделяющей передний отдел пристенной клетчатки таза от заднего.

Предпузырная пластинка не только отделяет переднюю часть пристенной клетчатки от задней, но и ограничивает сзади так называемое предпузырное пространство, cavum praevesicale, имеющее такую же треугольную форму, как и пластинка. Передняя стенка этого пространства образована задней поверхностью прямых мышц живота, покрытых в нижней их части только поперечной фасцией живота, а выше linea semicircularis Douglasi — задней стенкой их апоневротического влагалища. Ниже, в области таза, переднюю стенку предпузырного пространства составляют лобковые кости и лобковое сочленение. Как выше было указано, клетчатка бедренного канала связана с клетчаткой предпузырного пространства, так как боковой край laminae praevesicalis прикрепляется к фасциальной пластинке, отделяющей

бедренный канал от бедренной вены. Canalis obturatorius также начинается в предпузырной полости, так как боковой край laminae praevesicalis проходит по наружному его краю. Предпузырная полость содержит рыхлую жировую клетчатку.

Итак, позади прямых мышц живота существуют два пространства или полости, заполненные рыхлой клетчаткой, предпузырное и предбрюшинное, знание которых необходимо для понимания патогенеза флегмоны брюшной стенки. Но и в самой области прямых мышц, вернее, в их апоневротическом влагалище, имеются щелевидные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой; одно из них — впереди мышц, а другое — позади; из них последнее, spatium retromusculare, имеет особенно большое значение в патологии флегмон. Это пространство ниже полукружных линий Дугласа отделяется от предпузырного пространства только тонким листком fasciae transversae abdominis. Как показали опыты Старкова и других авторов, желатина, впрыснутая в spatium retromusculare, легко прорывает этот листок и попадает в предпузырное пространство.

Уже из описаний старых авторов давно известна яркая клиническая картина флегмоны предпузырного пространства. Она начинается внезапно и очень тяжелыми симптомами: высокая лихорадка, часто с ознобом, и бред. С самого начала — разлитая боль в животе, позже локализующаяся в надлобковой области и сопровождающаяся симптомами раздражения брюшины — тошнотой, рвотой, даже явлениями кишечной непроходимости. Часто имеются и симптомы раздражения мочевого пузыря. Боль в животе настолько сильна, что больные избегают всякого движения и лежат на боку с притянутыми к животу ногами, не переносят даже грелки. В этом начальном периоде болезни диагноз едва ли возможен, но через 2—10 дней из-за лобкового сочленения показывается опухоль, постепенно поднимается к пупку и становится очень похожей на сильно переполненный мочевой пузырь, за который ее часто и принимают; однако введение катетера легко устраняет эту ошибку. Через прямую кишку или влагалище прощупывается нижняя часть опухоли между мочевым пузырем и лобком. По своей форме опухоль соответствует анатомическим границам предпузырного пространства, но верхняя граница ее закруглена и до пупка не доходит.

При правильном диагнозе весьма не трудно быстро ликвидировать тяжелую болезнь разрезом брюшной стенки по средней линии или, как советует Рейн, через одну из прямых мышц. Этот разрез дает более прочный рубец, а после разреза по белой линии возможна послеоперационная грыжа. Если разрез своевременно не сделан, то гной может выйти из пределов предпузырного пространства по разным направлениям. По статистике Кристоля (Cristol), из 56 флегмон предпузырного пространства 20 были «вскрыты хирургом, 10 прорвались в брюшную полость и 10 через переднюю брюшную стенку, из них 7 через пупок. Грубер (Gruber) описал редкий случай, в котором флегмона началась в cavum ischiorectale; из него гной проник через фасциально-мышечное дно в предпузырную полость и отсюда образовал два затека: на правой стороне он вышел на бедро через бедренный канал, на левой проник в пристенную клетчатку малого таза и вышел через большое седалищное отверстие в глубину ягодичной области. Выше мы уже указали, что lamina praevesicalis в нижней боковой своей части, там, где она покидает боковой край мочевого пузыря и, загибаясь назад, направляется к

переднему краю седалищного отверстия, очень тонка и даже теряется в рыхлой клетчатке. Очевидно, в этом месте и проник гной из предпузырного пространства в пристенную клетчатку в случае Грубера. В дальнейших наших примерах флегмон мы увидим такое же распространение гноя. Это противоречит экспериментальным данным Старкова и Введенского, которые очень редко наблюдали на трупах переход желатины из предпузырного пространства в пристенную клетчатку таза и обратно. Однако, разумеется, клинические факты убедительнее экспериментальных. Кроме того, противоречивы и самые результаты экспериментов Старкова и Введенского, ибо они много раз наблюдали, что желатина выходит из предпузырной полости по линии бокового прикрепления laminae praevesicalis, в том остром углу, который образует здесь эта пластинка с брюшной стенкой. П. Дельбе приводит клинические наблюдения распространения гноя этим же путем, только в обратном направлении: из параметрия гной поднялся в подвздошную яму и из нее проник в предпузырную полость через боковой край laminae praevesicalis. Параметрит, таким образом, осложнился флегмоной предпузырного пространства, которая вскрылась через пупок. Далее Старков указывает, что из переднего внутренностного пространства мочевого пузыря, т. е. из щели между ним и предпузырной пластинкой, гной может проникнуть в предпузырное пространство, а здесь и по своему боковому краю lamina praevesicalis крепче, чем у нижнелатерального края и в средней своей части. Последняя и была разрушена гноем в тех 10 случаях вскрытия предпузырной флегмоны в брюшную полость, которые приводит Кристоль в своей статистике.

Итак, гной из предпузырного пространства может проникнуть в брюшную полость, в пристенную клетчатку таза, в подвздошную яму (по линии бокового края предпузырной клетчатки). Он может также пойти на бедро по запирательному каналу, который также начинается в предпузырной полости. В одном из опытов Старкова желатина пошла в canalis obturatorius. Однако клинические наблюдения показывают, что весьма часто гной находит выход через пупок или через брюшную стенку ниже пупка, нередко над лобком. Это значит, что гной расплавил тонкую поперечную фасцию, отграничивающую сзади spatium retromusculare и прошел под кожу между медиальными краями прямых и пирамидальных мышц. Возможно также вскрытие предпузырной флегмоны в какой-либо из полых органов малого таза или брюшной полости. После этих теоретических разъяснений, я думаю, уже стало ясно, что пупочный свищ у Марии Ч. образовался вследствие вскрытия через пупок флегмоны предпузырного пространства. Имеются, однако, детали в ее истории болезни, заслуживающие большого внимания.

Мы считали неправильным диагноз параметрита, а в истории болезни сами же отметили, что у больной прощупывались параметральные припухлости с обеих сторон матки и выше нее. Нет ли в этом противоречия? Называя припухлости параметральными, мы имели в виду только их локализацию в параметриях, а не происхождение от первичной инфекции из genitalia. Это — не параметриты, а затеки гноя в пристенную клетчатку малого таза, часть которой составляет параметральная клетчатка: они образовались из первичной превезикальной флегмоны через самое слабое место предпузырной пластинки, ее нижнебоковую часть. Почему же нельзя считать, что

распространение гноя шло обратным путем из первичного параметрического абсцесса в предпузырное пространство. Потому что гной параметральной флегмоны имеет другие, гораздо более удобные пути выхода и прежде всего и легче всего направляется в сторону, в подвздошную ямку, с клетчаткой которой широко сообщается пристенная клетчатка малого таза и широких связок матки. Снегирев и Губарев на Международном съезде в Брюсселе впервые ясно отметили тот факт, что передний отдел пристенной клетчатки, т. е. клетчатка, расположенная впереди предпузырной пластинки, не участвует в параметральных нагноениях. Так называемый передний параметрит локализуется не в предпузырном пространстве, а в клетчатке, расположенной между шейкой матки и мочевым пузырем.

В истории болезни Марии Ч. мы отметили, что при исследовании через влагалище мочевой пузырь представлялся замурованным в твердом воспалительном инфильтрате, который при операции оказался не инфильтратом, а хроническим абсцессом в толстой фиброзной капсуле. Пузырь был надорван при попытке вскрыть этот абсцесс из пахового разреза. Кроме того, одновременно с прорывом гноя через пупок у больной моча внезапно стала густой, похожей на молоко; очевидно, вскрытие флегмоны произошло также и в мочевой пузырь. Все эти факты, как нам кажется, надо объяснить тем, что из гнойных затеков в пристенную клетчатку справа и слева от матки образовался вторичный затек в фасциальном промежутке между шейкой матки и мочевым пузырем и впоследствии вскрылся в мочевой пузырь.

Я не отметил в истории болезни еще одного интересного факта: менструальная кровь у Марии Ч. выделялась через пупочный свищ, а после операции стала сочиться через рану в левом паху. Объясняется это, всего вероятнее, тем, что околоматочный гнойник вскрылся в полость матки или в канал шейки, и на месте этого прорыва остался свищевой ход, через который и выделялась кровь.

Слышали ли вы когда-нибудь, что флегмона может существовать 6 лет? А в истории болезни Марии Ч. это несомненный факт. Из литературы известно, что именно превезикальная флегмона может отличаться большой долговечностью, но Мария Ч., несомненно, побила рекорд в этом отношении. Болезнь началась остро и тяжело, и больная пролежала 2 месяца в больнице, но потом 4 года чувствовала себя относительно здоровой, и большое скопление гноя в малом тазу и в предпузырном пространстве только по временам давало о себе знать приступами болей. Мы не знаем, имелась ли тогда у больной опухоль над лобком, но в 1934 г. внезапно наступило очень тяжелое обострение болезни, и врачи находили над лобком опухоль, которую приняли за беременную матку. Это обострение окончилось прорывом гноя через пупок, в мочевой пузырь и матку. При операции мы нашли, что свищ брюшной стенки и околоматочные гнойники были окружены толстым слоем фиброзной ткани, имевшей, конечно, очень давнее происхождение, а в гное оказался гемолитический стрептококк. Несмотря на большую опасность, какую представлял этот стрептококк для организма больной, произошло обезвреживание его на долгие годы путем образования мощной соединительнотканной преграды, через которую токсины не всасывались. Четыре года дремала инфекция в животе больной, но на пятый год по неизвестным причинам внезапно проснулась, и только теперь гной стал искать выход на-

398 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ружу. Несмотря на прорыв гноя в трех местах, операция, сделанная нами, была, конечно, совершенно необходима.

Повреждение мочевого пузыря при операции у Марии Ч. прошло совершенно безнаказанно, но у другой нашей больной такое же повреждение при операции параметрита осложнилось восходящим пиелонефритом, от которого больная погибла через 1ЛА месяцев.

Разберем еще одно наблюдение, во многих отношениях похожее на первое.

Аниса С, 20 лет, поступила в гинекологическое отделение Ташкентского института неотложной помощи 25/XI 1936 г. 20 дней назад у нее внезапно начались боли в нижнем отделе живота, рвота и сильный жар. Гинеколог нашел у нее эластическую опухоль в правой подвздошной области и правосторонний параметрит, начинающийся от угла матки, спаянный со стенкой таза и распространяющийся в подвздошную яму почти до передней верхней ости. Больная постоянно жаловалась на резь при мочеиспускании и болезненность при дефекации. У нее была лихорадка неправильно ремиттирующего типа с вечерними подъемами до 39— 39,6°. В крови л. 11300, п. 1%. с. 80,5%, мон. 0%, э. 0%. РОЭ 38 мм. При нашем исследовании 4/1 1937 г. нельзя было согласиться с диагнозом гинеколога: матка отлично контурируется, подвижна; воспалительный инфильтрат в правом параметрии определяется только у стенки малого таза и не доходит до матки приблизительно на палец. Снаружи прощупывается довольно большая эластическая опухоль в правой подвздошной яме, поднимающаяся несколько по направлению к слепой кишке. Сгибательной контрактуры бедра нет. Больная хорошо ходит, и ее трудно удержать в постели.

Напрашивался диагноз забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, но совершенно непонятным казалось отсутствие постоянного и очень важного признака этой флегмоны — сгибания бедра.

Объяснение этого загадочного факта мы получили только при повторных операциях и в тяжелом последующем течении болезни. Подвздошные забрюшинные флегмоны чаще всего бывают аденофлегмонами и возникают вследствие гнойной инфекции подвздошных лимфатических желез, мы занялись поэтому поисками первичного очага инфекции и нашли его на тыле правой стопы в виде свежего рубца, явно вызванного каким-то гнойным процессом.

На операцию больная не сразу согласилась, и она была сделана только 8/1, через 2 месяца после начала болезни. Исследование под наркозом дало не те результаты, что до операции: воспалительная опухоль оказалась расположенной над медиальными двумя третями пупартовой связки и распространялась на переднюю брюшную стенку, где исчезала без определенных границ. Сделан разрез на палец выше пупартовой связки, и, как только были пройдены косые мышцы, хлынул беловатый гной средней густоты; его было 300-400 мл и помещался он в забрюшинной клетчатке подвздошной ямки, на дне которой ясно ощущалась пульсация подвздошной артерии. Рука свободно обходила m. psoas major по его передней поверхности и спускалась неглубоко в малый таз. Флегмона распространялась также в толщу передней брюшной стенки, позади прямых мышц, по-видимому, между ними и поперечной фасцией живота; она почти доходила до наружного края левой прямой мышцы, а вверху оканчивалась на половине расстояния между пупком и лобком. Предпузырное пространство также было наполнено гноем до самого дна, поэтому был сделан второй разрез по белой линии над лобком, и через оба разреза были введены дренажные трубки и марлевые выпускники. Посевы гноя в аэробных и анаэробных условиях никакого роста не дали.

Казалось бы, после такой операции можно было ожидать довольно быстрого падения температуры и выздоровления больной недели в три. Однако вышло иначе. Больная пролежала у нас после операции семь месяцев. Затих ее жизнерадостный смех, исчезло веселье, нередко она вдруг отворачивала голову, и слезы брызгали у нее из глаз. Лихорадка продолжалась и при перевязках; раны, хотя и покрытые пышными грануляциями, были всегда наполнены жидким гноем. Мы все, я и мои сотрудники — врачи, ломали голову, ища объяснения такой беды. Три раза (6/Н, 17/Ш и 22/IV) предпринимали мы операции под наркозом, чтобы найти затеки гноя, мешающие выздоровлению.

В первый раз мы обнаружили, что гнойная полость образовала новый ход в брюшной стенке по направлению к правому подреберью.

Во второй раз имела место более важная находка; рука проникла глубоко в пристенную клетчатку малого таза с правой стороны. Гнойная полость отделялась от влагалища только

слизистой оболочкой последнего; она была разрезана над введенным во влагалище корнцангом

иво влагалище введена дренажная трубка.

Иэта операция не помогла. Через 3 недели после нее начались частые позывы на мочеиспускание и рези при нем. Мочи было мало, но при повторных исследованиях ее в осадке находили лишь 2-8 лейкоцитов в поле зрения. Через 10 дней цистоскопия: емкость пузыря

уменьшена, слизистая нормальна и только в области дна имеется буллезный отек. В промежутке между двумя последними операциями больная перенесла пневмонию.

При третьем обследовании было найдено, что спереди, т. е. в брюшной стенке, палеи проникал глубже, чем прежде, и попадал, по-видимому, в предбрюшинную клетчатку. Мочевой пузырь был окружен гноем, и его легко можно было подтянуть пальцем кверху.

При спринцевании влагалища вода вытекала через боковой разрез (первый разрез) брюшной стенки. Исследованием через влагалище ничего существенного в матке и параметриях не найдено: матка подвижна, в параметриях инфильтратов нет.

Только после этой последней операции температура начала постепенно снижаться, выделение гноя все уменьшалось. В конце июня больная, наконец, выздоровела.

Попробуем разобраться в трудных вопросах, поставленных нам болезнью Анисы С.

В ее анамнезе, как у Марии Ч., нельзя найти поводов к возникновению параметрита, и при исследовании до операции мы не нашли связанной с маткой воспалительной опухоли, мы нашли только инфильтрат у стенки малого таза, который можно было истолковать как затек из флегмоны подвздошной ямы, которая у Анисы С, несомненно, была. Был найден и первичный очаг на стопе как повод для этой флегмоны.

Итак, не параметрит, а флегмона подвздошной ямки. Эта болезнь обычная, но необычны особенности ее, которые мы нашли у Анисы С. Их три: отсутствие сгибательной контрактуры бедра, локализация воспалительной опухоли в медиальной части подвздошной ямки и в брюшной стенке и ранние симптомы раздражения мочевого пузыря. Обсудим их поочередно.

Флегмоны предбрюшинной клетчатки подвздошной ямки не всегда отличают от псоита и обычно думают, что сгибание бедра, всегда наблюдающееся при этих заболеваниях, зависит от воспалительной контрактуры подвздошно-поясничной мышцы. Это верно относительно псоита, но сгибанию бедра при флегмоне подвздошной клетчатки можно дать другое объяснение.

При сгибании бедра расслабляются брюшные мышцы и уменьшается давление их на расположенный под ними гнойник, а следовательно, и боли. Это бывает тогда, когда гнойник замкнут и еще ограничен пределами подвздошной ямы. У нашей же больной он не был ни замкнут, ни ограничен, а далеко распространялся в толщу брюшной стенки и в малый таз. При разгибании бедра, когда повышалось давление в подвздошной ямке, гной мог переливаться в другие части обширной полости, и потому даже ходьба не вызывала боли.

Теперь о необычной локализации флегмоны. Как правило, флегмона подвздошной клетчатки первично развивается в латеральной половине fossae iliacae и лишь позже распространяется в медиальную ее половину, а иногда последняя и вовсе остается незатронутой. У Анисы С, наоборот, первичная локализация флегмоны была в медиальной части ямки, а латеральная осталась незатронутой. В толщу брюшной стенки гной может проникнуть и из обыкновенной подвздошной флегмоны через паховый канал, который начинается в передней части подвздошной ямки, однако это бывает очень редко, и гнойный затек при этом распространяется кнаружи, между косыми и попе-

речными мышцами живота. А у Анисы С. флегмона брюшной стенки локализовалась главным образом в передней и нижней частях живота. Значит, мы должны найти другое объяснение этим брюшным затекам. Какое же?

При операции мы с несомненностью констатировали у Анисы С. флегмону предпузырного пространства, хотя и не такую типичную, как у Марии Ч. Вместе с тем мы считаем, что причиной ее болезни был перенос по лимфатическим сосудам инфекции из гнойного очага на тыле стопы в лимфатические железы корня нижней конечности. Как же это связать? Имеют ли эти железы прямое отношение к предпузырному пространству? Да, имеют, ибо мы уже знаем из разбора истории болезни Марии Ч., что клетчатка бедренного канала сообщается с клетчаткой предпузырного пространства, а во внутреннем отверстии этого канала расположена одна из глубоких паховых лимфатических желез — g\. lymphatica Rosenmulleri. У Анисы С. именно эта железа могла быть гнойно воспалена, а не поверхностная группа паховых лимфатических желез с дальнейшим переходом процесса на подвздошные, как это обычно бывает. От gl. Rosenmulleri и началась у нее первичная флегмона превезикального пространства, а локализации в медиальной части подвздошной ямки и в толще брюшной стенки были уже вторичными.

При разборе истории болезни Марии Ч. мы упоминали, что, по мнению Старкова и Введенского, вполне возможен переход гноя из предпузырного пространства в подвздошную ямку по линии бокового прикрепления laminae praevesicalis, ибо в их опытах на трупах желатина нередко шла этим путем. Так могло случиться у Анисы С, и тогда вполне понятна локализация гноя в медиальной части подвздошной ямки. Возможен, однако, и другой путь. При всех операциях мы находили гной в клетчатке малого таза, и очень ранние симптомы раздражения мочевого пузыря дают основание думать, что эта клетчатка уже вскоре после начала болезни была инфицирована из предпузырного пространства через слабую нижнебоковую часть laminae praevesicalis. А из пристенной клетчатки малого таза гной легко переходит через linea terminalis в клетчатку подвздошной ямки, образуя боковые затеки (по терминологии Старкова). С этими затеками нам еще не раз придется встречаться и потому сделаем небольшое отступление для описания их, а также и других возможных затеков из пристенного пространства таза.

Старков вводил окрашенную желатину через трепанационное отверстие в крестцовой кости. Она попадала прежде всего в ретроректальную клетчатку, отсюда направлялась вдоль передней поверхности крестца вверх и доходила до promontorium или до места деления аорты. Изредка она поднималась еще выше, до IV поясничного позвонка и до нижнего полюса почки. Если количество желатины не превышало 600 мл, то она выше не поднималась, а быстро разливалась вперед по пристенной клетчатке малого таза и останавливалась у преграды — задней поверхности предпузырной пластинки. В немногих случаях она прорывала эту фасцию и в небольшом количестве проникала в предпузырное пространство. Это Старков называет передним затеком. Обычно, однако, желатина переливалась в подвздошную ямку через пограничную линию таза, образуя боковой затек. Этот боковой затек наблюдали в трех формах: чаще всего желатина переливалась через переднюю часть пограничной линии и покрывала часть поясничной мышцы,